FIBROMIALGIA, DOR MIOFASCIAL E SÍNDROME DA DOR COMPLEXA REGIONAL

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Perguntas 
1) Fibromialgia  
Definição 
Síndrome dolorosa crônica.  
Síndrome de amplificação da dor acionada pelo sistema nervoso central. 
- Dor difusa  
- Fadiga  
- Sono não reparador 
- Transtorno de humor  
- Alodínia e hiperalgesia 
A fibromialgia é uma síndrome álgica musculoesquelética crônica, de 
duração superior a 3 meses, generalizada, na qual existe um distúrbio do 
processamento dos centros aferentes, causando dor. 
De natureza não autoimune e não inflamatória. 
 
A fibromialgia pode coexistir com outras doenças reumatológicas – artrite 
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, 
osteoartrite, etc que, portanto, não deve ser considerada como apenas um 
diagnóstico de exclusão. 
 
Epidemiologia 
Prevalência: 0,7% - 5% (muito prevalente)  
Relação (Mulher x Homem) = ​4M:1H 
Mulher de meia idade é o mais comum (por isso acredita que há alguma 
relação hormonal com a doença) 
Idade: 25 - 65 anos (pico aos 49 anos)  
Predileção por doentes crônicos 
Genética: familiares tem o risco aumentado em 8,5x  
Associada a doenças autoimunes 
Associada a alterações emocionais:  
- Depressão, ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno 
afetivo bipolar (são os principais gatilhos) 
Custo econômico: 9.500 dólares/paciente (EUA) 
 
Fisiopatologia 
● Não tem lesão em tecidos apesar da dor.  
Nenhum exame vai estar alterado. 
● Aumento da percepção dolorosa. 
Desregulação de neurotransmissores com aumento de substâncias 
dolorosas. 
Diminuindo o limiar da dor.  
- Há o aumento da liberação de substância P e glutamato  
- Há redução da liberação do GABA 
 
 
 
● Há uma inibição das vias descendentes inibitórias da dor. Essas vias 
modulam a resposta medular aos estímulos dolorosos e estão prejudicadas 
em portadores de fibromialgia, o que potencializa a sensibilização central. 
● Alterações genéticas 
● Fenômeno WIND UP (↑ aumento dos potenciais de ação do Corno Posterior 
da Medula Espinhal) 
● Hiperalgesia secundária 
● ↑ Aumento de substância P, NGF (fator de cresc.neuronal), glutamato 
● ↓ Diminuição da serotonina (5-HT) e noradrenalina  
● Modulação deficiente da dor 
● Alteração do sono (intrusões de onda alfa em ondas delta) 
 
Sintomas 
Manifestações clínicas 
Dor difusa, generalizada e crônica 
- Dor nos ‘ossos’ ‘carne’ 
- Sono não reparador (cansado já pela manhã) 
- Fadiga 
- Normalmente são sedentários 
- Parestesias 
- Edema de mãos 
● Tender points (pontos sensíveis) não costumam aparecer em homens (por 
isso foi tirado dos critérios de Fibromialgia). 
- Caráter variável (pontada, queimação, peso, etc)  
- Agravamento com frio, mudança climática, tensão emocional e esforço 
físico 
- Sensação subjetiva de edema e parestesias 
- Pontos dolorosos (4kg/cm2) 
 
 
 
 
Diagnóstico 
● Não é de exclusão!!!! 
 
Critérios de diagnóstico (ACR - 2010) - Tender points não são mais obrigatórios. 
 
● Pelo menos 3 meses de dor.  
 
● EGS >9 
 
Tratamento ​(É DEPENDENTE DA PARTE MEDICAMENTOSA + NÃO MEDICAMENTOSA) 
É necessário educar o paciente! 
Tratamento não medicamentoso 
- Educação do paciente (explicar que é um dor crônica generalizada, que 
piora com o estresse, comunicar a família do diagnóstico) 
- Atividade física (Aeróbico*> anaeróbico) por liberar mais 
neurotransmissores (serotonina e noradrenalina) - pelo menos 3x 
na semana 
- Terapias psicológicas (TCC -terapia cognitiva comportamental)  
- Acupuntura 
- Mindfulness 
- Pilates 
- Tai-Chi (artigo) 
 
Tratamento medicamentoso 
Começar sempre com dose baixa e ir aumentando. 
 
● ANTIDEPRESSIVOS 
TRICÍCLICOS  
- Amitriptilina  
- Nortriptilina 
Melhoram sono, fadiga e dor 
Efeitos adversos: ganho de peso, sonolência, obstipação e perda da libido 
 
DUAIS  
- Duloxetina  
- Venlafaxina  
Melhora dor, sono e fadiga  
EA: sonolência, náuseas e vômitos  
 
IRS (inibidores de recaptação de serotonina) 
- Fluoxetina 
- Sertralina 
 
 
● Relaxante muscular 
- Ciclobenzaprina (melhora do sono) 
 
● GABAPENTINOIDES 
- Pregabalina  
- GABApentina 
Bloqueiam os ​canais de cálcio​ diminuindo a liberação de subst.P e glutamato  
EA: sonolência e tontura. 
 
Diferença entre pregabalina X gabapentina  
P​regabalina - inibidor ​Parcial dos canais de cálcio = menos efeito colateral 
G​abapentina - inibidor total dos canais de cálcio  
 
● Resgate (em caso de crise - vai ao PS) 
- Paracetamol 
- Tramadol 
Associar tramadol + paracetamol. 
Demais opióides: não mostraram benefícios (morfina não resolve) 
 
● Outros 
- Tramadol 
- Zolpidem  
- Clonazepam  
- Trazodona 
- Quetiapina (ajuda a dormir melhor)  
 
● Evitar!!! 
 
 
 
 
 
 
 
2) Síndrome da dor complexa regional 
a) Definição 
A nomenclatura “Síndrome Dolorosa Regional Complexa” (SDRC) é a mais 
atual e recomendada pela ​International Association for Study of Pain​ (IASP). 
Ao longo dos anos, foram dadas diversas denominações para a mesma 
afecção: causalgia, atrofia de Sudeck, algodistrofia, síndrome ombro-mão, 
dor simpaticamente mantida, distrofia simpática reflexa. 
Subtipos 
 
b) Epidemiologia 
A incidência varia entre 5,5 e 26,2 casos por 100.000 pessoas por ano. Até o 
presente momento, não existem dados brasileiros. 
 
Em crianças, os principais fatores desencadeantes são os traumas de 
estresse. É mais comum em meninas entre nove e 15 anos. Os membros 
inferiores são os mais afetados. 
 
c) Diagnóstico 
Critérios diagnósticos da IASP (critérios de Budapeste) 
O diagnóstico é clínico e deve seguir os critérios abaixo: 
SDRC I – ocorre sem danos nos nervos 
SDRC II – tem evidência eletrodiagnóstica ou definitiva de uma lesão 
nervosa 
SDRC NOS (“não especificado de outra forma”) – atende parcialmente 
aos critérios da CRPS; não é melhor explicado por qualquer outra 
condição. 
1.​ Dor contínua (ou hiperestesia, alodinia) desproporcional ao evento 
desencadeante. 
2.​ Devem ter pelo menos 1 sintoma em três dessas quatro seguintes 
categorias: 
● Sensitivos: hiperalgesia e alodinia; 
● Motores ou tróficos: diminuição da amplitude articular, inibição 
motora manifestada como falta de força, distonia ou tremor, ou 
alterações tróficas como perda de pêlos, alteração da cor da pele e 
das unhas; 
● Vasomotores: alteração da temperatura e cor da pele no 
segmento afetado; 
● Sudomotores: edema e sudorese aumentada na área afetada. 
3.​ Devem ter durante a evolução da doença pelo menos um sinal (no 
exame físico) das seguintes categorias: 
● Sensitivos: hiperalgesia e alodinia ao toque ou mobilização 
articular; 
● Motores ou tróficos: falta de força ou tremor ou distonia e/ou 
alteração da cor da pele e da presença de pelos; 
● Vasomotores: alterações da cor da pele e da temperatura da área 
inervada pelos segmentos afetados; 
● Sudomotoras: edema, alterações da sudorese, sudorese 
assimétrica. 
4.​ Ausência de outro diagnóstico ou patologia que possa explicar os sinais 
e sintomas. 
Os pacientes que sofrem da SDRC tem diminuição substancial na 
capacidade laboral, atividades básicas e instrumentais de vida diária e 
qualidade de vida. 
Exames subsidiários 
O diagnóstico é baseado nos critérios clínicos de Budapeste. Exames 
adicionais servem apenas para descartar outras condições e devem ser 
solicitados sob suspeita. Dentre eles, destacam-se: termografia, 
cintilografia óssea trifásica, bloqueio do gânglio simpático, 
eletroneuromiografia, ressonância nuclear magnética, ultrassom doppler 
vascular. 
d) Diagnóstico diferencial 
Devem ser excluídas as doenças reumáticas, artropatias infeciosas, 
celulites, lesões neurovasculares e síndromes compartimentais. 
 
e) Fisiopatologia (influência do sistema nervoso autônomo) 
É causada por um processo multifatorial que envolve mecanismos 
periféricos e centrais. Como numa balança, esses fatores contribuem de 
maneiras diferentes em cada paciente, gerando diversidade nas 
apresentações clínicas. 
● Fatores relacionados à lesão inicial:​ Aumento de citocinas 
inflamatórias, como interleucina 1β, substância P, osteoprotogerina, 
gerando alodínea,hiperalgesia, edema e alteração vasomotora. 
● Sensibilização nociceptiva central e periférica:​ No sistema nervoso 
central, há aumento da excitabilidade neuronal. No sistema nervoso 
periférico, ocorrem alterações nas fibras aferentes que aumentam o 
disparo nociceptivo para estímulos não dolorosos como mecânico e 
térmico. Isso explica dor espontânea, hiperalgesia e alodínea. 
● Função alterada do sistema nervoso simpático e acoplamento 
simpático-aferente​: Ocorre expressão de receptores de catecolaminas 
nas fibras nociceptivas, ou seja, as catecolaminas liberadas em 
resposta a dor ou estresse podem desencadear diretamente o disparo 
dos nociceptores, gerando dor (fenômeno chamado de acoplamento 
simpático-aferente). 
● Fatores inflamatórios e imunológicos:​ Estudos têm sido feitos na 
tentativa de associar citocinas inflamatórias, imunoglobulina G e 
autoanticorpos na gênese da patologia. A suposição é que a SDRC seja 
uma expressão da autoimunidade. 
● Alterações cerebrais:​ Os estudos de imagem cerebral sugerem 
alterações nas vias de dor e no sistema somatossensorial. 
● Fatores genéticos:​ Ainda são pouco conhecidos. Estão em pesquisa 
genes que codificam adrenoceptores e sistema HLA (antígenos 
leucocitários humanos). 
● Fatores psicológicos:​ Os fatores psicológicos isoladamente não geram 
SDRC, contudo, devido a dor e incapacidades gerados pela doença, 
cerca de 25-49% dos pacientes pode desenvolver algum transtorno do 
humor. 
 
f) Tratamento 
 
 
De acordo com a literatura, a taxa de resolução completa ou parcial chega a 
70%, ocorrendo de forma lenta e gradual ao longo dos meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) Dor miofascial - Síndrome dolorosa miofascial 
a) Definição 
Síndrome dolorosa REGIONAL associada a presença de pontos-gatilho 
(trigger point - ponto gatilho)  
A síndrome dolorosa miofascial é uma síndrome dolorosa regional 
associada à presença de trigger points (pontos gatilho), que são 
pontos hipersensíveis em uma banda muscular tensa palpável. 
Quando localizados e submetidos à pressão digital, estes pontos 
contraem-se e desencadeiam a dor (local ou irradiada). 
- Prejuízo na qualidade de vida  
- Gera incapacidade na população em idade produtiva. 
 
O ponto gatilho corresponde a um nódulo hipersensível, dentro de 
uma banda tensa, composto microscópicamente por nós de contração 
(figura 1). Este ponto pode ser classificado quanto a sua atividade, a 
sua localização e à presença de outros pontos. 
 
Quanto a sua atividade o ponto gatilho pode ser: 
• Ativo​ – ponto gatilho que desencadeia sintomas, como a 
manifestação de dor local, irradiada ou referida ou parestesia. 
• Latente​ – ponto gatilho de paciente assintomático, mas que gera dor 
ao ser pressionado. 
 
Quanto à localização: 
• Central ​– ponto gatilho que se encontra no meio da fibra muscular. 
• De inserção ​– ponto gatilho localizado na área de inserção tendínea. 
 
Quanto à presença de outros pontos gatilho: 
 
• Primário ​– ponto gatilho que isoladamente é o responsável por toda 
a dor regional do paciente. Geralmente, após o tratamento, os 
sintomas cessam. 
 
• Secundário​ – ponto gatilho concomitante a outro ponto, localizado 
numa musculatura sinérgica ou antagonista àquela que tem o ponto 
primário. 
 
• Satélite​ – ponto gatilho em uma área de dor referida, mas que não é 
responsável pela dor daquela região. 
 
b) Epidemiologia 
80% dos pacientes apresentam dor crônica 
- Pode coexistir com fibromialgia 
93% da dor de origem musculoesquelética é uma SDM. 
 
c) Sintomas 
 
 
d) Diagnóstico 
História de dor referida com padrão miofascial  
Identificação de ponto gatilho e aplicação dos critérios diagnósticos 
Diagnóstico dos fatores perpetuantes e amplificadores 
 
 
 
● Critérios diagnósticos 
Maiores 
- Queixa de dor regional 
- Queixa dolorosa ou alteração sensorial na distribuição de dor 
referida esperada 
- Banda muscular tensa palpável 
- Ponto dolorido na banda tensa muscular 
- Restrição de alguns graus de amplitude do movimento 
 
Menores 
- Reprodução da queixa durante a pressão no ponto (PG ativo) 
- Contração durante inserção de agulha ou palpação transversal do 
ponto gatilho da banda tensa (twich response ou resposta 
contrátil local) 
- Alívio da dor após infiltração do PG
 
 
 
Exames complementares 
 
 
 
 
 
 
 
e) Diagnóstico diferencial 
Fibromialgia (dor difusa e não regional como o SDM) 
 
 
f) Fisiopatologia 
A síndrome dolorosa miofascial, geralmente, é precedida por algum 
evento desencadeador. Logo, um trauma, por exemplo, leva a banda 
muscular a ficar tensa e a desenvolver pontos gatilhos, que 
inicialmente são latentes. Estes podem se encaminhar para a 
recuperação espontânea, persistir sem progressão ou evoluir para 
pontos gatilho ativos, quando submetidos a algum tipo de estresse: 
fatores ergonômicos, posturais ou, até mesmo, estresse emocional. 
O ponto gatilho ativo, quando submetido a fatores perpetuadores, gera 
pontos gatilhos adicionais e a cronicidade, uma vez que se torna um 
ciclo vicioso. Entre os fatores perpetuadores, está inclusa a 
reexposição ao trauma ou ao estresse e diversos outros fatores 
 
 
 
 
g) Tratamento  
 
 
 
 
● Tratamento farmacológico  
Antidepressivos  
- Tricíclicos  
- Duais 
Relaxante muscular  
Opióide fraco 
Gabapentinoides 
AINE 
Analgésico simples 
Benzodiazepínicos ​(em pacientes que têm o estresse emocional como 
fator perpetuador) 
 
 
● Tratamento não farmacológico  
- Modificação postural mecânica e ergonômica 
- Atividade física (focada em alongamento e fortalecimento) 
 
- Cinesioterapia  
 
 
Emocional 
- Meditação 
- Terapia cognitivo comportamental 
 
 
Tratamentos invasivos  
- Acupuntura 
- Infiltração com anestésico local (lidocaína) (passa rápido) 
- Toxina botulínica 
- Agulhamento a seco***(consegue manter uma resposta 
prolongada) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4) Tratamentos gerais 
 
a) Acupuntura 
Poderiam ser inibidos a percepção de estímulos dolorosos através da 
chegada de um outro estímulo, mais rápido… 
Liberação de opióides e controle medular da dor. 
Ativação dos sistemas inibitórios de dor.   
Substância periaquedutal, medula rostroventral, portais da dor em 
medula. 
Liberação de outros neurotransmissores – noradrenalina e 
serotonina. 
 
b) Abordagem multidisciplinar da dor crônica 
Cuidar de pessoas que sofrem de dor crônica é um grande desafio. Isso 
decorre sobretudo do fato de que na maior parte dos cursos de 
formação na área da saúde, os indivíduos são treinados e capacitados 
para tratar e curar. Essa premissa nem sempre pode ser aplicada ao 
paciente com dor crônica. 
Felizmente, essa perspectiva vem mudando gradativamente no Brasil, 
e os profissionais estão passando a oferecer uma escuta mais atenta e 
compreensiva aos sofredores de dor crônica.  
 
5) MINTI - Dor músculo esquelética 
Imagem em dor: Termografia 
A termografia médica infravermelha é um instrumento de análise 
não invasiva e não radioativa, capaz de analisar funções fisiológicas 
relacionadas com o controle da temperatura da pele. 
A termografia detecta a luz infravermelha emitida pelo corpo e 
visualiza mudanças de temperatura corporal relacionadas à alteração 
no fluxo sanguíneo. ​Não é um método que mostra anormalidades 
anatômicas, porém é capaz de mostrar mudanças fisiológicas.  
Existem várias aplicações da termografia no campo da medicina: 
desordens neurológicas, reumatológicas, musculares, doenças 
vasculares, patologias urológicas, ginecológicas, ortopédicas e na 
medicina esportiva.​ Para todas as áreas médicas, a termografia está 
estabelecida como uma medida que proporciona um mapeamento 
visual da distribuição da temperatura da pele. ​A termografia não deve 
ser usada como ferramenta diagnóstica única.​ Exames clínicos devem 
ser realizados para interpretação dos termogramas. Nas aplicações 
médicas, esta técnica proporciona, somente, uma imagem da 
distribuição da temperatura da pele; não é capaz de mostrar dados de 
uma superfície profunda do corpo,como é possível por outros exames 
de imagem. Entretanto, ​é um método não-invasivo e objetivo, além 
de seguro e inofensivo​. Na medicina do esporte, o uso da termografia 
pode proporcionar melhores resultados aos atletas por ser um 
instrumento na identificação de riscos e na prevenção de lesões, além 
de ser uma importante ferramenta no acompanhamento do 
treinamento esportivo, a partir da avaliação da quantificação da carga 
de trabalho. 
O ser humano é capaz de manter uma temperatura corporal 
constante, independente do meio ambiente em um limite estreito de 
33-42 graus celsius. Mudança dessa temperatura é considerada, 
claramente, um indicador de doença.​ ​E o controle da temperatura 
corporal se dá por um processo fisiológico chamado termorregulação. 
A regulação da temperatura da pele é um sistema complexo que 
depende da taxa de fluxo sanguíneo, das estruturas do tecido 
subcutâneo e da atividade do Sistema Nervoso Simpático (SNS). 
Entretanto, ​há evidências que o SNS é o regulador primário da 
circulação sanguínea na pele, sendo, portanto, o principal regulador 
da emissão térmica.​ Termorreceptores da pele, também conhecidos 
como ​Corpúsculos de Ruffini​, reconhecem a temperatura ambiental, 
de forma que um aumento da temperatura resulta em vasodilatação, 
levando ao aumento do fluxo sanguíneo, enquanto a vasoconstrição 
ocorre pela diminuição da temperatura e resulta na redução do fluxo 
sanguíneo da pele.  
As alterações funcionais, sobretudo as que ocorrem em disfunções 
miofasciais e neuropáticas, manifestam-se como alterações no 
sistema nervoso mais primitivo dos seres vivos, o sistema 
neurovegetativo simpático, aparelho que controla a termorregulação 
humana e o controle do fluxo sanguíneo da microcirculação cutânea. 
Desta forma, ​a dor de origem nociceptiva ou neuropática causa 
disfunção do sistema neurovegetativo, que é facilmente identificada 
pelos sensores ultrassensíveis da câmera de termografia 
infravermelha capazes de distinguir diferenças de até 0,03 oC​. Esses 
sensores funcionam a distância filmando a temperatura do corpo 
humano, sem contato. Portanto, a termografia é um exame 
totalmente inócuo, sem contraste, sem radiação ionizante e 
totalmente seguro para a avaliação do paciente com dor. 
A termografia vem completar uma lacuna importante na avaliação do 
paciente com dor crônica, em que os exames anatômicos não 
apontam para uma causa orgânica.​ Exame de fácil e de rápida 
realização, a filmagem de corpo inteiro identifica desde o processo 
inflamatório e alterações vasculares desde grandes vasos até a 
microcirculação de um determinado dermátomo acometido. Ele 
também mapeia a distribuição térmica por meio de isotermas 
coloridos que se correlacionam topograficamente com o local da dor e 
assume, assim, um padrão que permite um diagnóstico topográfico e 
dá boas indicações dos processos fisiopatológicos participantes do 
quadro doloroso. 
 
 
PACIENTE COM FIBROMIALGIA