Transtornos alimentares

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Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT / Sinop – Turma 3 
 
Psiquiatria 
Transtornos alimentares 
 
Existem 4 transtornos que são mutualmente excludentes, ou 
seja, se existir um não pode existir o outro. 
• Transtorno alimentar restritivo / evitativo 
• Anorexia nervosa 
• Bulimia nervosa 
• Transtorno de compulsão alimentar 
Obesidade ➔ não é um transtorno mental, mesmo podendo 
envolver um transtorno alimentar. 
 
Anorexia nervosa 
Transtorno alimentar que se caracteriza por peso corporal 
anormalmente baixo, intenso medo de engordar, distorção da 
percepção corporal acompanhada de alterações hormonais 
devido a desnutrição. Por isso costuma vir acompanhada de 
comportamentos que envolvem a restrição persistente da 
ingesta calórica e do ganho de peso. Seu curso é 
potencialmente crônico, possuindo graves manifestações 
clinicas e psíquicas. 
O índice de massa corporal é um parâmetro útil para 
determinar o peso corporal em relação à altura. Para adultos, 
um IMC de 18,5 tem sido empregado como limite inferior de 
peso corporal normal. Para ser considerado como portador 
de peso significativamente inferior ao da normalidade, a 
pessoa tem que ter IMC abaixo de 17kg/m² 
Inicia na adolescência ou na idade adulto jovem. Raramente se 
inicia antes da puberdade ou depois dos 40 anos. O início 
costuma estar associado a um evento de vida estressante. O 
transtorno é mais comum no sexo feminino entre 15 e 25 
anos. Possui a maior taxa de morbimortalidade entre os 
transtornos psiquiátricos. 
Algumas profissões apresentam maior chance para o 
desenvolvimento de AN, em especial aquelas ligadas à estética 
e ao corpo, como bailarinas, atletas, profissionais da moda, 
atrizes e atores, estudantes de nutrição, medicina e psicologia. 
Para os pacientes do sexo masculino, a prevalência mostra-se 
crescente, em especial entre homossexuais. 
Fisiopatologia 
Está relacionada a fatores psicológicos, biológicos e culturais. 
Normalmente esses pacientes apresentam distúrbios 
 
cognitivos (crenças disfuncionais), excessiva autocritica, 
perfeccionismo, ↓ autoestima e sensibilidade às criticas. 
Pode ter relação com a genética, sendo comum casos em 
individuos que tenham parentes de primeiro grau com o 
transtorno (hereditariedade + aprendizado comportamental). 
O ambiente cultural e a moda sao determinantes na 
patogenese da doença, devendo-nos atentar para profissoes 
de risco, como: bailarinas, atores, modelos, atletas, etc. 
Biologicamente ha mudanças na neurotransmissão, causando 
alterações na modulação da fome. Ha aumento nos niveis de 
cortisol serico, levando a diminuição do apetite, 
hipogonadismo hipotalamico e diminuição da libido. 
Ainda esta em estudo o papel dos neurotransmissores e 
mediadores (ex: grelina, leptina e peptideo Y) da fome na 
patogenese. 
Fatores predisponentes: sexo feminino, história familiar, baixa 
autoestima, perfeccionismo e dificuldade para expressar 
emoções. 
Aponta-se a rigidez familiar, relações parentais disfuncionais e 
a grande importância dada às aparências, tanto na questão 
física quanto no desempenho de diversos setores da vida, 
como possível fator que influencie o aparecimento da AN. 
Fatores precipitantes: dieta, separação e perda, alterações na 
dinâmica familiar, expectativas irreais na escola, no trabalho ou 
na vida pessoal, proximidade da menarca. 
Fatores mantenedores: alterações neuroendócrinas, distorção 
da imagem corporal, distorções cognitivas, praticas purgativas. 
Apresentação clinica 
O quadro inicia-se quase sempre após uma dieta, em razão 
da insatisfação com o peso ou a imagem corporal. Inicialmente 
são evitados alimentos ricos em carboidratos e engordativos. 
Com o agravamento da AN o paciente passa a restringir 
progressivamente sua alimentação, chegando a abolir grupos 
alimentares e minimizar o numero de refeições. 
Principais sintomas: 
Restrição de consumo energético. Medo de ganhar peso, ficar 
gordo ou comportamento que evite o peso. Percepção 
distorcida da imagem corporal 
Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT / Sinop – Turma 3 
 
 
Sintomas associados 
Perseguição pela magreza. Preocupação obsessiva por comida. 
Medo de certos alimentos. Cardápio restrito. Rituais 
associados a alimentação. Medo de comer em público. 
Isolamento social. Alterações do sono, etc. 
Alterações dermatológicas 
Hipercarotenia, pele seca, unhas finas e quebradiças, Lanugo 
nos braços, pernas, face e tronco (pelos finos), Cabelos finos 
e quebradiços, Perda de cabelo 
Alterações no sistema digestivo 
Retardo no esvaziamento gástrico, Diminuição do 
peristaltismo intestinal, Pancreatite, Constipação intestinal, 
Alterações nas enzimas hepáticas, Lesões esofagianas por 
vômitos, Perdas dentarias, halitose, Hepatite secundária à 
desnutrição pode manifestar-se com elevação das 
transaminases e bilirrubina e redução das proteínas séricas. 
Esofagite de refluxo e sangramentos mucosos são alterações 
fágicas comuns. 
Sistema circulatório 
Bradicardia, Diminuição da pressão arterial, taquirritmias 
ventriculares, Insuficiência cardíaca, Parada cardíaca, 
Hipotensão postural 
Sistema excretor 
Edema, Calculo renal, Aumento dos níveis séricos de ureia, 
Poliúria e Desidratação. 
Sistema hematológico / imunológico 
Anemia, Leucopenia, Trombocitopenia. Ocorre ↓ global da 
imunidade, com efeitos variáveis no que tange a imunidade 
humoral e consequências deletérias na imunidade celular. 
Apesar desse defeito, não são frequentes infecções nos 
pacientes anoréxicos. 
Sistema reprodutivo 
Infertilidade, Baixo peso em RN, Parto prematuro, 
Complicações perinatais. Os ciclos menstruaus podem não 
ocorrer por aproximadamente 1 ano após a recuperação do 
peso normal, mesmo que algum nível de estrogênio seja 
detectado antes disso. 
Eletrólitos 
Hipocalcemia, hiponatremia, hipofosfatemia e 
hipomagnesemia. 
 
 
Sistema endócrino 
Amenorreia, Diminuição das gonadotrofinas, Hipotireoidismo, 
atrofia cerebral, Alterações neurocomportamentais. Ocorre 
deficiência no mecanismo de reabsorção da água corporal, o 
que causa diabetes insipidus. Ocorre intolerância ao frio, 
bradicardia, hipotensão, hipercarotenia, elevação nos níveis 
do GH e redução do IGF 
Sistema osteomuscular 
As complicações físicas mais persistentes são a osteopenia, 
osteoporose, perdas e erosões dentárias secundárias a 
vômitos e a desnutrição. 
Risco de suicídio: elevado. A avaliação de inidivudios com 
anorexia nervosa deve incluir a determinação de ideação 
suicida e comportamentos suicidas, bem como de outros 
fatores de risco para suicídio, incluindo história de tentativas. 
Abordagem diagnóstica 
História clínica e psiquiátrica + avaliação do IMC e conversa 
com familiares, amigos ou cuidadores. 
A obtenção do peso e estatura do paciente e a comparação 
com padrões de referencia para a normalidade para a idade e 
sexo são importantes para se verificar o estado nutricional e 
também para acompanhar a evolução do paciente ao longo 
do tempo. O indicador nutricional mais utilizado em 
adolescentes e adultos é o IMC. A gravidade do quadro de 
AN pode ser considerada moderada quando o IMC estiver 
próximo de 17,5 kg/m2, e grave quando o valor for inferior a 
15,0 kg/m². 
A verificação das pregas cutâneas é utilizada como medida de 
adiposidade e pode ajudar a determinar a composição 
corporal do ganho de peso e servir de ferramenta educacional 
para se explicar sobre a massa magra e a massa gorda. 
A análise de bioimpedância não é recomendada em pacientes 
com AN por conta das mudanças nos fluidos intra e 
extracelular e da desidratação crônica. 
Exames de rotina: 
❖ Hemograma completo 
❖ Bioquímica 
o Ureia 
o Colesterol 
o Enzimas hepáticas 
o Magnésio, zinco, fosfato e amilase 
o Bicarbonato, cloro, cálcio 
❖ Endocrinologia 
o Tireoide 
o Estrogênio e testosterona 
❖ Eletrocardiografia 
o Bradicinesia sinusalBruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT / Sinop – Turma 3 
 
o Arritmias 
❖ Massa óssea 
❖ Glicemia 
❖ Proteínas totais e frações 
❖ Fosfatase alcalina 
❖ Ureia e creatinina 
Gasto calórico em repouso 
Critérios diagnósticos DSM-V 
A. Restrição da ingesta calórica o que leva a um peso 
significativamente baixo (inferior ao mínimo normal) 
B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou 
comportamento persistente que interfere no ganho 
de peso, mesmo estando com peso 
significativamente baixo 
C. Perturbação no modo como o próprio peso ou a 
forma corporal são vivenciadas. 
Tipos 
Restritivo 
• 3 meses sem episódios purgativos ou de compulsão 
recorrentes 
• Dieta, jejum ou exercícios 
Compulsão alimentar purgativa 
• Vômitos autoinduzidos 
• Laxantes, diuréticos ou enemas 
• Mais abuso de substancias 
Diagnóstico diferencial 
• Transtorno alimentar restritivo / evitativo 
• Bulimia nervosa 
Comorbidades 
Transtornos de: humor, ansiedade, obsessivo compulsivo, 
estresse pós-traumático, disruptivo, uso de álcool e outras 
substancias, personalidade (borderline). A depressão é a 
comorbidade mais prevalente nas anerexicas. 
O subtipo purgativo da anorexia apresenta maior prevalência 
de comorbidades psiquiátricas do que o subtipo restritivo. 
Tratamento 
Tratamento multidisciplinar com nutricionista, psicólogo e 
medico psiquiatra. Tomar cuidado com as medicações porque 
normalmente os pacientes tendem a ser resistentes 
principalmente quando o efeito colateral é o ganho de peso. 
Além disso, ao fazer medicação, diminuir a dose, pois esses 
pacientes tem maiores riscos de efeitos colaterais, além de 
alterações farmacocinéticas. 
O tratamento da AN pura é a renutrição criteriosa, sendo 
usado medicamentos quando existem comorbidades 
associadas. 
As medicações mais indicadas são: 
• Fluoxetina → melhora o prognostico dos pacientes 
após terem atingido um peso ideal, evitando recaídas. 
• Olanzapina → diminui a ansiedade e melhora alguns 
aspectos psicológicos, além de contribuir para o 
ganho de peso. 
• Ciproeptatina → propriedades anti-histamínicas. 
Facilita o ganho de peso. 
Se formos usar antidepressivos devemos dar preferência para 
os ISRS em detrimento dos IMAO e tricíclicos. 
Benzodiazepínicos podem ser indicados por seus efeitos 
ansiolíticos. 
Bupropiona não deve ser indicada pois aumenta do risco de 
convulsões. 
Pacientes com o subtipo restritivo necessitam de uma maior 
ingestão calórica para a recuperação ponderai, quando 
comparados aos do subtipo purgativo, pois a taxa de 
metabolismo basal está alterada. 
O ritmo recomendado para ganho de peso em pacientes 
tratados ambulatorialmente é de: 0,5 a 1kg por semana e de 
1kg a 1,5 em pacientes hospitalizados. 
Indicação de internação: 
• Quando em muito baixo peso 
• Desnutrição grave 
• Desidratação 
• Distúrbios hidroeletrolíticos 
• Disritmia cardíaca 
• Instabilidade fisiológica 
• Hipotensão e hipotermia 
• Recusa alimentar, etc. 
Síndrome da realimentação ➔ hipofosfatemia, rápida 
hipocalemia e hipomagnesemia, intolerância a glicose, 
disfunção gastrointestinal e arritmias cardíacas. A retenção 
hídrica também pode causar edemas. Para evitar essa 
síndrome, no início do tratamento sevem ser solicitados os 
exames para corrigir as disfunções. 
São recomendadas aferições diárias de potássio, fosforo e 
magnésio nos primeiros 7 dias de tratamento. 
A dieta deve ter inicialmente baixa ingesta calórica, a qual deve 
ser aumentada gradativamente. São também fornecidos 
suplementos de cloreto de potássio, solução de fosfato de 
sódio, complexo multivitamínico, tiamina e gluconato de 
zinco. Se necessário realizar a correção parenteral de 
magnésio. 
Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT / Sinop – Turma 3 
 
Quando se trata do subtipo purgativo, a interrupções do uso 
de laxantes e diuréticos pode levar a retenção hídrica, o que 
pode permanecer por varias semanas. o uso crônico de 
laxantes pode levar a constipação intestinal e formação de 
fecalomas. 
Além disso a terapia cognitivo comportamental deve ser 
indicada por ajuda na correção das crenças errôneas e 
pensamentos distorcidos. 
 
Bulimia nervosa 
Caracterizada por 3 aspectos principais: episódios recorrentes 
de compulsão alimentar, comportamentos compensatórios 
inapropriados recorrentes para impedir o ganho de peso e 
autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo 
peso corporal. 
Para que os diagnósticos sejam estabelecidos, a compulsão 
alimentar e os comportamentos compensatórios 
inapropriados devem ocorrer no mínimo uma vez por 
semana por 3 meses. 
Compulsão alimentar ➔ ingestão, em um período de tempo 
determinado, de uma quantidade de alimento definitivamente 
maior do que a maioria dos indivíduos comeria em um 
mesmo período de tempo em circunstancias semelhantes. A 
ocorrência de consumo excessivo de alimento deve ser 
acompanhada por uma sensação de falta de controle para ser 
considerada um episódio de compulsão alimentar. 
Um indicador de perda de controle é a incapacidade de 
abster-se de comer ou de parar de comer depois de começar. 
O antecedente mais comum da compulsão alimentar é o afeto 
negativo, outros gatilhos incluem fatores de estresse 
interpessoais, restrições dietéticas, sentimentos negativos 
relacionados ao peso corporal, a forma do corpo e a 
alimentos, e tedio. 
Normalmente os indivíduos tem vergonha da sua condição e 
tentam esconder os sintomas. 
Comportamentos compensatórios ➔ comportamentos 
purgativos ou purgação, podem ser: vômitos, uso indevido de 
laxantes e diuréticos, enemas, hormônios tireoidianos, 
redução de dose de insulina (em pacientes com diabetes e 
bulimia nervosa), jejuns prolongados ou exercícios excessivos. 
Esses indivíduos normalmente estão dentro da faixa normal de 
peso ou com sobrepeso. É mais comum em mulheres e 
adultos jovens. Não é incomum que o transtorno comece 
após um período de dieta, sendo mais comum no final da 
adolescência ou inicio da idade adulta. 
Assim como na AN se apresenta mais em algumas profissões 
de risco, como modelos, profissionais da moda e atletas. 
Há dois tipos de transtorno: purgativo, no qual o paciente usa 
como métodos compensatórios os laxantes, enemas, 
diuréticos e vômitos autoinduzidos e o não purgativo 
(restritivo), no qual o paciente apresenta outros 
comportamentos compensatórios inadequados, como jejum 
ou excesso de exercícios. O purgativo apresenta maiores 
comorbidades clinicas e psiquiátricas. 
Fisiopatologia 
Vários fatores biológicos vêm sendo estudados, dentre eles: 
alterações na neurotransmissão de noradrenalina e 
serotonina. Além de peptídeos YY, leptina e colescistoquinina. 
Os fatores psicológicos também influenciam, sendo comum 
nesses pacientes pensamentos dicotômicos, perfeccionismo, 
labilidade emocional, autodestruição, aversão a conflitos e 
medo de abandono. Sentem-se inseguros com relação a sua 
identidade e da maneira que são avaliadas por outras pessoas. 
Experiencias traumáticas na infância, incluindo abuso sexual, 
estão associadas a comportamentos multiimpulsivos. 
Fatores socioculturais também influenciam, sendo importante 
destacar os padrões sociais e o papel da mídia na difusão de 
modelos de beleza. 
Problemas familiares, como alterações nas relações 
interpessoais e sistêmicas, dificuldade de comunicação com 
seus parentes e falta de coesão no núcleo familiar também 
contribuem para o transtorno. 
Além disso, há maior predisposição entre parentes de 
primeiro grau com o transtorno, revelando a importância de 
fatores genéticos envolvidos. 
Quadro clinico 
O paciente apresenta peso normal ou um pouco elevado, 
possuindo um grande medo de engordar sem, contudo, ter o 
desejo de emagrecer. Em um determinado momento sente 
grande necessidade de comer, apresentando descontrole e 
consumindo o alimento em quantidade maior do que onormal e num período curto de tempo. 
Sente-se culpado e lança mão de métodos purgativos, como 
vômitos, abuso de exercícios, uso de laxantes, inibidores do 
apetite, maconha, cocaína, hormônios, etc. 
Ocorre um ciclo vicioso em que primeiramente vem a dieta 
→ descontrole e evento bulimico → arrependimento → 
sensação de que está fazendo algo errado / culpa → dieta ... 
Pele e anexos: 
Calosidade no dorso da mão por escoriação dentaria (sinal de 
Russel), Retração gengival, Erosão do esmalte dentário, 
Peliose, Caries, Hipertrofia de glândulas parótidas em 
decorrência de vômitos, Aumento da amilase na saliva 
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Sistema gastrointestinal 
Dor abdominal, Dispepsia, Gastrite, Esofagite, Erosões 
gastresofágicas, Hérnia de hiato, Metaplasia de barret, 
Sangramento 
Sistema metabólico 
Desidratação e Alterações hidroeletrolíticas 
Sistema reprodutivo 
Irregularidade menstrual, Risco de aborto espontâneo, Parto 
cesáreo, Depressão pós-parto, Baixo peso em recém-nascido 
Sistema cardiovascular 
Arritmias cardíacas 
Risco de suicídio: alto 
Limitações funcionais: prejuízo no desempenho de papéis, 
sendo o domínio social da vida o mais prejudicado. 
Fatores de risco 
• Preocupações com o peso 
• Baixa autoestima 
• Sintomas depressivos 
• Transtorno de ansiedade social 
• Abuso sexual ou físico na infância 
• Genética 
• Obesidade infantil 
• Maturação puberal precoce 
• Transmissão familiar do transtorno 
Abordagem diagnóstica 
Exames de rotina 
❖ Eletrólitos 
❖ Metabolismo 
❖ Gastrointestinal 
❖ ECG 
❖ Glicemia em jejum 
❖ Hemograma completo 
❖ Avaliação hormonal 
Comorbidades 
Transtornos de humor, ansiedade, uso de substancias e de 
personalidade. A comorbidade mais comum é a depressão. 
Esses pacientes também costumam ingerir maiores 
quantidades de álcool e drogas, como cocaína. 
As complicações clínicas são mais frequentes em pacientes 
com bulimia nervosa que apresentam maior número de 
episódios compulsivos e práticas purgativas. 
 
Critérios diagnósticos 
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar, 
sendo caracterizado pelos seguintes sintomas: 
a. Ingestão por um período de tempo 
determinado de uma quantidade de 
alimento muito maior do que a maioria 
dos indivíduos no mesmo período 
b. Sensação de falta de controle sobre a 
ingestão durante o episódio 
B. Comportamentos compensatórios inapropriados 
recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, 
com vômitos auto induzidos, ou uso indevido de 
laxantes, diuréticos ou outros medicamentos, 
jejum ou exercícios em excesso. 
C. A compulsão alimentar e os comportamentos 
compensatórios inapropriados ocorrem, em 
média, no mínimo uma vez por semana durante 
3 meses 
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela 
forma e pelo peso corporal 
E. A perturbação não ocorre exclusivamente 
durante episódios de anorexia nervosa 
Características 
• Paciente com anorexia não tem bulimia 
• Paciente com bulimia não tem anorexia 
• Diagnósticos podem se alternar 
• Normalmente o bulemico encontra-se dentro da 
faixa de peso 
• Episódios de compulsão alimentar 
• Sexo feminino – jovens 
• Achados laboratoriais 
o Alcalose metabólica 
o Hipocalemia 
o Hipocloremia 
• Achados físicos 
o Perda do esmalte dentário 
Tratamento 
Equipe multiprofissional com atendimento psiquiátrico, 
psicológico e nutricional. A terapia cognitivo-comportamental 
é indicada para o transtorno. A orientação nutricional deve 
mostrar a importância de ingerir diversos grupos de alimentos, 
em porções adequadas e discutir crenças errôneas sobre a 
alimentação, além de poder estabelecer um diário alimentar. 
O tratamento médico deve incluir informações sobre as 
consequências para a saúde de um comportamento bulimico, 
orientando quanto a complicações detarias, sangramentos, 
arritmias, além do uso inadequado de laxantes ou outras 
medicações. 
Bruna Oliveira de Paula – Medicina UFMT / Sinop – Turma 3 
 
Farmacoterapia: os mais indicados são os ISRS, tricíclicos, e os 
ISRSN. O uso do topiamato tem se mostrado eficaz e 
antagonistas dos narcóticos também. 
 
Transtorno de compulsão 
alimentar 
Critérios diagnósticos 
Conhecido como comer compulsivo, esse transtorno é 
caracterizado por episódios recorrentes de impulsividade 
alimentar, conhecidos como compulsão alimentar, na 
ausência de comportamentos para promover a perda ou 
evitar o ganho de peso comuns na AN e BN. 
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar, 
sendo esse caracterizado por: 
a. Ingestão de uma quantidade muito grande 
do alimento, maior do que a maioria das 
pessoas consumiria 
b. Sensação de falta de controle sobre a 
ingestão durante o episódio 
B. Os episódios de compulsão alimentar estão 
associados a três (ou mais) dos seguintes aspectos: 
a. Comer mais rapidamente que o normal 
b. Comer até se sentir desconfortavelmente 
cheio 
c. Comer grandes quantidades de alimento na 
ausência da sensação física de fome 
d. Comer sozinho por vergonha do quanto 
está comendo 
e. Sentir-se desgostoso de si mesmo, 
deprimido ou muito culpado em seguida 
C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão 
D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrer, em 
média, ao menos uma vez por semana durante 3 
meses. 
E. A compulsão alimentar não está associada ao uso 
recorrente de comportamento compensatório 
inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre 
exclusivamente durante o curso de bulimia nervosa 
ou anorexia nervosa 
O comportamento alimentar desses pacientes é de comer 
mais rápido do que o normal, comer ate se sentir fisicamente 
desconfortável, ingerir grandes quantidades de alimentos 
quando não se está fisicamente faminto e preferir comer 
sozinho por conta do constrangimento pela quantidade de 
alimentos que ingere. É comum sentimentos de tristeza, culpa, 
vergonha e angustia. 
 
 
Tratamento 
O tratamento é individualizado conforme as comorbidades do 
paciente. Em todos está indicada a psicoterapia (TCC). 
Quando indicado tratamento medicamentoso, preferem-se 
ISRS (fluoxetina). Se houver presença comórbida de 
obesidade preferir sibutramina (controle da saciedade), além 
disso o topiramato pode estar indicado, favorecendo não 
somente o controle do ECA, como também auxiliando a 
perda de peso.