Abuso de substâncias

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FUNDAMENTOS DE AVALIAÇÃO E TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA
O que é transtorno mental?
- É uma síndrome caracterizada por perturbação clinicamente significativa na cognição, regulação emocional ou comportamento que reflete uma disfunção dos processos psicológicos, biológicos ou desenvolvimentais subjacentes ao funcionamento mental;
Transtorno está abaixo de uma doença, é um tipo de síndrome, pode não ter uma fisiopatologia definida e com resposta terapêutica.
- Síndrome – conjunto de sinais e sintomas que não são específicos de uma doença só;
- Refletem um processo subjacente;
- Pode ter componente desenvolvimental e genético ao mesmo tempo – ex: esquizofrenia – erro na migração de neurônios;
- Geralmente estão associados a sofrimento ou incapacidades significativas;
- Resposta previsível ou culturalmente aprovável para um estressor – não é transtorno mental.
Fases da entrevista
- Fase inicial – embasada na queixa principal e na livre exposição de sentimentos sobre os eventos;
- Personalidade pré-mórbida – transtornos de humor costumam surgir em determinada idade e modificam a personalidade do indivíduo.
Ambiente de consulta 
- Organizado, limpo, móveis bem dispostos, que promova privacidade, não excede luminosidade, sem cores aberrantes;
- Distância do médico à porta menor ou igual a distância do paciente a porta – médico não precisa passar por ele, caso o paciente esteja em crise.
- Reflexões – espelho ou resumo do que o paciente falou.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA
- Antes era usado no contexto ritualístico, hoje o maior uso é no contexto hedônico; 
Três aspectos na dependência:
1- Compulsão por uso de substância;
2- Doença cerebral;
3- Transtorno médico crônico:
· Nova compreensão leva a posição não moralista e menos punitiva, mas com ênfase no tratamento;
· Complicações clínicas e sociais: problema de saúde pública e motivo de preocupação por diversos setores da sociedade.
Substâncias psicoativas
- Álcool: depressor do SNC, GABA, opioides pré-sinápticos;
- Tabaco (nicotina) – os receptores nicotínicos aumentam a liberação de aminas estimula o SNC;
- Cocaína: estimulante do SNC – inibe a recaptação de aminas; 
- Maconha: Perturbador do SNC – CB1, inibição da liberação de neurotransmissores por reduzir influxo de cálcio pré-sináptico.
Substâncias com potencial de abuso
- São aquelas que podem desencadear no indivíduo a auto-administração repetida, que geralmente resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo.
Padrões de consumo e risco relacionados:
- Mulheres e homens com limiares diferentes;
- Homens – 21 unidades de álcool/semana; 
- Mulheres – 14 unidades/semana Se consumir tudo de uma vez não é tolerável.
Grupo de substâncias com potencial de abuso
a) Produtos do tabaco – cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda;
b) Bebidas alcoólicas – cerveja, vinho, champagne, licor, pinga, uísque, vodca, vermutes, caninha, rum, tequila, gin;
c) Maconha – baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, bagulho, pango, manga-rosa, massa, haxixe, Skank, etc;
d) Cocaína, crack – coca, pó, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, brilho;
e) Estimulantes como anfetaminas – bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA;
f) Inalantes – solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tinner, clorofórmio, tolueno, gasolina, éter, lança perfume, cheirinho da loló;
g) Hipnóticos/sedativos – ansiolíticos, tranquilizantes, barbitúricos, fenobarbital, pentobarbital, benzidiazepínicos, Diazepam;
h) Alucinógenos – LSD, chá de lírio, ácido, passaporte, mescalina, peiote, cacto;
i) Opiáceos – morfina, codeína, ópio, heroína, elixir, metadona.
Etiologia
- Fatores ambientais/sociais:
· Apelo da mídia;
· Aspectos culturais;
· Disponibilidade da droga;
· Interações sociais;
· Desemprego;
· Escolaridade.
- Fatores biológicos
· Polimorfismo na álcool-desidrogenase em orientais – pela resposta rápida do organismo, as pessoas bebem menos;
· Genes relacionados à impulsividade;
· Genes que levam os indivíduos a terem menor atividade dos receptores dopaminérgicos – necessita de estímulos de maior potência para que a pessoa sinta prazer.
- Reforço positivo;
- Reforço negativo – peso na consciência por ter utilizado, de modo que a reintrodução da droga alivia o desconforto;
- Busca da SPA para evitar sintomas de abstinência.
Fatores protetivos – 
· ambiente de cuidado e monitoramento adequado;
· Ambiente de regulação emocional;
· Ambientes socialmente seguros – vizinhança, escola que não tenham oferta de substâncias.
Fatores de risco
· Traumas e adversidades em crianças e adolescentes – abuso e negligência;
· Problemas de saúde mental;
· Pobreza;
· Disponibilidade de drogas;
· Pressão de pares;
· Clima escolar negativo, conflituoso;
· Busca e curiosidade de sensações maior sensation seeking.
Efeito telescópio
- Mulheres se expõe menos que os homens, mas tendem a evoluir a transtornos de dependência química mais fácil que os homens;
- Mulheres sofrem mais violência doméstica, sofrem mais por encarceiramento relacionado à drogas, sofrem mais violência e abuso na infância, sofrem mais abuso e discriminação, sentem mais as disfunções familiares, usam por influência dos parceiros.
Epidemiologia
- Uso em binge – usa em grande quantidade em uma só ocasião.
- A maconha é disparadamente a droga ilícita mais utilizada;
- Média de idade de consumo de alguma substância ilícita é 14 anos.
 - Uso de múltiplas substâncias (pelo menos 2)
· Álcool + tabaco: 11,7%;
· Álcool + pelo menos uma droga ilícita: 2,6%;
· Álcool + pelo menos um medicamento não prescrito: 1,5%.
Intoxicação (Embriaguez) – CID 10 
- Embriaguez é um conceito que se aplica ao álcool, mas não a todas as substâncias;
- O efeito da intoxicação passa, exceto quando há lesão relacionada ao clearence da substância no organismo;
- Definição: uso de substância que compreende perturbações da consciência, das faculdades cognitivas, de percepção, do afeto ou do comportamento e de outras funções ou respostas fisiológicas;
- CID 10 – Uso nocivo, critérios:
· Dano real causado à saúde física e mental do usuário;
· Padrões de uso criticados socialmente e com consequências de diversos tipos;
· Não deve ser diagnosticado se a síndrome de dependência, um transtorno psicótico ou outra forma específica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou álcool está presente.
- Uso recreativo Tolerância Uso nocivo (dano real na saúde do usuário).
Critérios para dependência – CID10
- Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito somente se três ou mais dos seguintes requisitos terem sido experimentados ou exibidos em algum momento do ano anterior:
· Um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
· Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término e níveis de consumo;
· Um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome da abstinência para o uso da substância ou uso da mesma substância (ou de substância intimamente relacionado) com a intensão de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;
· Evidência de tolerância – necessidade de quantidade crescente para obter efeitos que antes estariam presentes em menores doses/quantidades;
· Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso de substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para recuperar seus efeitos;
· Persistência no uso da substância, a despeito da evidência clara de consequências manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para determinar se o usuário estava realmente consciente da natureza e extensão do dano.
- Critérios cardinais para dependência de substâncias: Tolerância, compulsão, abstinência;
- Sequestro do sistema de recompensa – a droga tem uma potência dopaminérgica maior que os prazeres cotidianos.
Comorbidades psiquiátricas
- A principal comorbidade do uso de uma substância psicoativa é a dependência de outra substância;
- Principais comorbidades:
·28% transtorno de ansiedade;
· 26% transtorno de humor;
· 26% transtorno de personalidade antissocial;
· 7% esquizofrenia.
- Nicotina reduz o efeito dos antipsicóticos de 1° geração.
Complicações relacionados ao uso de substâncias
- Clínicas
· Proporcionam um critério objetivo da gravidade da dependência;
· Quando detectadas no início, são passíveis de tratamento e recuperação completa (esteatose hepática).
- Psiquiátricas
· Tendência maior à busca por tratamento médico.
- Suporte social
OBS! A presença de complicações pode motivar o paciente a buscar recuperar-se do vício.
Estágios de motivação para a mudança 
- Modelo transteórico de motivação;
- É comum para parar de fumar, dieta, atividade física, etc;
- Varia de:
· Negar um problema;
· Reconhecê-lo e não fazer nada;
· Desejar mudar, mas não tomar iniciativa;
· Começar a tentar mudar;
· Conseguir manter a mudança;
· Lapsos (uso ocasional que rompe a abstinência, mas não se mantém) e recaídas (regride).
- Pré-contemplação: estabelecer vínculos, ofertar ajuda, ofertar material educativo – redução de danos;
- Contemplação – redução de danos – ofertar visitas, avaliar melhor, verificar dissonância cognitiva (o que ele quer para o futuro e o que está vivendo agora);
- Determinação – Buscar remover barreiras e ofertar soluções – iniciar o tratamento ou encaminhar para tratar – visitas mais frequentes;
- Ação – prover suporte psicossocial, técnicas, estratégias para lidar com a fissura e o estresse – semanal, quinzenal ou meses – individualiza a frequência;
- Manutenção – prevenção de recaídas e enaltecer o que a pessoa já conquistou. Alguns serviços utilizam avaliação bioquímica;
- Recaída – Antecipar consulta e retornar para a fase anterior, não foca na culpa, pois pode ocorrer a tentativa de tornar a usar a droga para aliviar o sentimento negativo.
Avaliação inicial
- Objetivos da avaliação inicial
· Identificar e tratar emergências;
· Elaborar diagnóstico precoce;
· Investigar complicações clínicas, sociais ou psíquicas;
· Investigar comorbidades psiquiátricas;
· Motivação do indivíduo para a mudança;
· Estabelecer vínculo empático;
· Determinar em que nível de atenção o paciente se encaixará.
“Deve-se evitar confronto e só estimular mudanças compatíveis com o estado emocional do paciente, utilizando o bom senso.”
- Anamnese específica
· Último episódio de consumo (tempo de abstinência);
· A quantidade de substância consumida;
· A via de administração escolhida;
· O ambiente de consumo (festas, rua, trabalho, amigos, desconhecidos, sozinhos);
· A frequência do consumo.
- Investigação da presença de complicações do consumo
· Faltas frequentes no trabalho e escola;
· História de trauma e acidente frequente;
· Depressão;
· Ansiedade;
· HAS;
· Sintomas gastrointestinais;
· Disfunção sexual;
· Distúrbios do sono.
- Sinais físicos sugestivos do uso de álcool e drogas
· Tremor leve;
· Odor de álcool;
· Aumento do fígado;
· Irritação nasal (inalação de cocaína);
· Irritação das conjuntivas (maconha);
· Pressão arterial lábil (sugestivo de SAA);
· Taquicardia e/ou arritmia;
· Síndrome da higiene bucal – para mascarar odor de álcool;
· Odor de maconha nas roupas.
- Síntese diagnóstica
· Padrão de consumo e presença de critérios de dependência;
· Gravidade do padrão de consumo e como ele complica outras áreas da vida;
· Motivação para a mudança.
- Algoritmo da avaliação inicial
- Recomendações para o médico generalista
· Todo médico deve investigar o uso de álcool e drogas, especialmente nos adolescentes;
· Orientação sobre conceito de abuso, dependência, abstinência, fissura e tratamento;
· Intervenções comportamentais breves, como uso de técnicas motivacionais, podem ser eficazes. Técnicas de confronto devem ser evitadas;
· A combinação de psicoterapia e farmacoterapia é mais efetiva;
· A família do paciente deve ser orientada e participar do tratamento;
· Caso o generalista não se sinta incapaz de intervir ele deve motivar o paciente a procurar ajuda especializada.
Álcool
Síndrome da Abstinência Alcoólica
- Droga lícita mais utilizada na vida;
- Pode ser leve, moderada ou grave (com delirium tremens – estado confusional agudo);
- Delirium apresenta maior incidência em 72 horas pós-consumo, mas ocorre em até 9 dias;
- Álcool age no GABA (sistema depressor), que vive em equilíbrio com o sistema glutamatérgico. – O uso crônico do álcool desestabiliza o equilíbrio;
- Álcool age no sistema de dopamina, receptores de opioides;
- Glutamato age no controle das convulsões.
- Tratamento:
· Leve – ambulatorial – usar benzo de meia vida longa – Clordiazepóxido ou Diazepam;
· Esquema hospitalar 
- Identificar qual a dose de benzodiazepínico que inibe os sintomas de abstinência;
- Dose inicial de ataque com monitorização de SSVV- 2/2 horas 4/4 horas;
- Diminuir 25% ao dia por 3 dias e não continuar o benzo > 10 dias, pois não faz mais sentido para prevenção de delirium tremens;
- Usar tiamina e ácido fólico – apresentam deficiência de vitamina ou por baixa ingesta ou por atrofia da mucosa gástrica – deficiência de tiamina leva a lesões de pele;
· Tiamina – 300-400mg/dia dividido em 3-4 vezes/dia;
· Ácido fólico – 1-3 mg/dia.
- Hidratar + Tiamina antes de repor glicose – prevenção da síndrome de Wernick Korsacov.
- Alívio de sintomas autonômicos:
· Propanolol 10mg 6/6 horas conforme necessário;
· Clonidina 0,5 mg 2-3 vezes/dia. 
- Neurolépticos no delirium, alucinose ou alucinações.
· Haloperidol 0,5-2 mg IM 2/2 horas. Utilizar menores doses, pois da muito efeito extrapiramidal.
· Princípios do tratamento da dependência alcoólica:
- Diminuir a vontade de beber;
- Bloquear ou anular os efeitos reforçadores do álcool (euforia, desinibição, alívio de sensações desagradáveis, tais como ansiedade, tristeza, irritabilidade);
- Sem efeitos adversos físicos ou emocionais.
· 3 fármacos:
- Dissulfiram – bloquear a aldeidodesidrogenase – há acúmulo de aldeído quando o álcool é metabolizado, causando rubor facial, náusea, vômito, cefaleia, hipertensão e morte – causa sensibilidade até mesmo ao cheiro de álcool – efeito aversivo baseado em memória negativa – é barato – a prescrição requer termo de consentimento livre e esclarecido pois acarreta risco de vida – monitorar função hepática a cada 6 meses – bloqueia enzima que degrada a dopamina, então pacientes com história de psicose devem ser cautelosos;
- Naltrexone - antagonista do opioide (m1) – 50mg/dia 1 cp – é bem tolerado, mas pode causar náusea ou sonolência – requer acompanhamento de enzimas hepáticas, especialmente se o paciente é hepatopata- bloqueia o prazer que o álcool traz, diminui a fissura do álcool;
- Acamprosato – atua nos receptores gaba e modulação dos receptores glutamatérgicos – é usado várias vezes ao dia, pode causar sonolência e diarréia – pouco utilizado.
Dependência de nicotina
- Sintomas da síndrome da abstinência de nicotina
· Psicológicos
- Humor disfórico ou deprimido;
- Insônia e sonolência diurna;
- Irritabilidade, frustração ou raiva;
- Ansiedade;
- Dificuldade para concentrar-se e para manter a atenção;
- Inquietude;
- Fissura ou craving.
· Biológicos
- FC diminuída;
- PA diminuída;
- Aumento do apetite;
- Ganho de peso;
- Incoordenação motora;
- Tremores - raros.
· Sociais:
- Relacionamento social instável em consequência do estado ansioso.
Critérios para farmacoterapia
· Fumantes pesados, que fumem 20 ou mais cigarros por dia;
· Fumantes que usam o 1 cigarro até 30 min após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros/dia;
· Fumantes com escore no teste de Fagerston igual ou maior que 5 ou avaliação individual, a critério profissional;
· Fumantes que tentaram parar com TCC, mas não conseguiram por apresentarem sintomas de abstinência;
· Não haver contraindicações clínicas.
- Escolha da medicação
· Monoterapia em geral é suficiente;
· Insucesso TCC + monoterapia Goma de mascar + adesivo de nicotina + Buspirinona ou Goma de mascar + Buspirinona.
· Nortriptilina/Clonidina: 2ª escolha. Menos estudos. Usar se falha dos anteriores.
· Vareniclina – Não tem no consenso do MS, mas é 1ª linha. É um agonistaparcial dos receptores nicotínicos. Alto custo. 
CASOS CLÍNICOS – ÁLCOOL E DROGAS
Instrumento CAGE
C - Alguma vez o Sr.(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
A - As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
G - O Sr.(a) se sente culpado pela maneira com que costuma beber? 
E - O Sr.(a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Dose padrão – 14g de álcool puro calculado em cima do teor alcoólico de bebida;
Uso nocivo – prejuízo à saúde física ou mental do indivíduo por conta do uso;
DSM-V – dependência = abuso = transtorno por uso de substância – 2 sintomas em 12 meses.
A. Um padrão problemático de uso de álcool, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
1. Álcool é frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um período mais longo
do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o
uso de álcool.
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção de álcool, na utilização de
álcool ou na recuperação de seus efeitos.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar álcool.
5. Uso recorrente de álcool, resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no
trabalho, na escola ou em casa.
6. Uso continuado de álcool, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou
recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos.
7. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas
em virtude do uso de álcool.
8. Uso recorrente de álcool em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física.
9. O uso de álcool é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico
persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pelo álcool.
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de álcool para alcançar a intoxicação
ou o efeito desejado.
b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de álcool.
11. Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos:
a. Síndrome de abstinência característica de álcool (consultar os Critérios A e B do conjunto
de critérios para abstinência de álcool, p. 499-500).
b. Álcool (ou uma substância estreitamente relacionada, como benzodiazepínicos) é consumido
para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Clusters
Farmacológico 
· Tolerância;
· Síndrome de abstinência.
Baixo Controle
· Perda de controle;
· Insucesso em controlar consumo;
· Gasto de tempo consumindo ou se recuperando;
· Craving = fissura.
Uso arriscado
· Uso em situações de risco físico;
· Consumo persistente, apesar de problemas.
Deterioração social
· Falha no cumprimento de obrigações;
· Problemas sociais ou interpessoais;
· Desistir de atividades próprias do consumo.
Critérios de gravidade DSM 5 para adicções
- Leve: 2-3 critérios preenchidos;
- Moderada: 4-5 critérios preenchidos;
- Grave: >/= 6 critérios preenchidos.
Considerando o caso 1
- As informações disponíveis sinalizam:
· Consumo pesado altamente provável (>5 doses em uma única ocasião para homens e >4 doses para mulheres) e frequente (>3 vezes por semana);
· Comprometimento no cumprimento de deveres e prejuízo acadêmico;
· Problemas físicos citados tem o álcool como fator;
· Rastreio positivo (3 sim, precisava no mínimo de 2);
· Possível uso nocivo (CID10/11), abuso (DSM-V), transtorno por uso de substâncias DSM-V Investigar.
Teste de Dependência de Nicotina
- Destinado a mensurar grau de dependência;
- Importante porque o grau de dependência tem associação com tentativas e sucesso de abstinência;
- Auxilia na indicação de farmacoterapia 
· A grosso modo – 10 ou mais cigarros/dia;
· > 5 no teste.
Consideraçõs
- Dependência elevada no TDNF;
- Tabagismo “pesado” - > 20 cigarros/dia;
- Está entre os 30% que tentaram em 12 meses;
- Comprometimentos de saúde por conta do cigarro;
- Barreiras: receio dos sintomas de abstinência, atribuição de valor (cigarro companheiro);
- Ambivalência sobre deixar de fumar.
Questionário para triagem do uso de álcool, tabaco e outras substâncias 3.0 (ASSIST 3.0)
 
 
 
Pontuação para cada droga:
Considerações
- Dor abdominal e emagrecimento são inespecíficos. Merecem investigação, também pode ser reflexo do uso de drogas, tais como cocaína/crack (Sd. abstinência e da intensidade do uso);
- Respostas verdadeiras dependem do quanto o paciente confia e está à vontade;
- As faixas de intervenção consideram probabilidade de baixo risco, uso nocivo e dependência.
Motivação
 
- Estágio: pré-contemplação.
- Estágio: contemplação.
- Estágio: preparação.
Grupos de sintomas Síndrome da Abstinência Alcoólica
Grupo A – excitação SNC
· Ansiedade;
· Disforia;
· Reatividade sensorial;
· Insônia;
· Labilidade emocional;
· Hiperatividade motora ou inquietação.
Grupo B – Hiperatividade Adrenérgica
· Calafrios;
· Diaforese;
· Febre;
· Estado hipermetabólico;
· Hipertensão;
· Tremores musculares;
· Midríase;
· Náuseas/vômitos;
· Taquicardia;
· Piloereção.
Grupo C – dellirium por abstinência alcoólica
· Déficit na atenção;
· Desorientação;
· Hipervigilância;
· Prejuízo de memória;
· Agitação psicomotora;
· Alucinações visuais, auditivas e táteis – encaminham mais para causa orgânica.
Tratamento da SAA
- Benzodiazepínico de longa ação – Diazepam, lorazepam;
- Hidratação;
- Vitamina B1;
- Reposição eletrolítica/glicose S/N;
- Clonidina ou beta-bloq para sintomas adrenérgicos;
- Neurolépticos para agitação/psicose em baixas doses (haloperidol é o mais usado).