Antidepressivos e benzodiazepínicos

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ANTIDEPRESSIVOS
Indicações:
· Transtorno depressivo maior (unipolar);
· Transtorno de pânico;
· TAG;
· TOC;
· Fobia social;
· Bulimia;
· TEPT;
· Fibromialgia;
· Dor neuropática;
· Ejaculação precoce;
· Disfunções sexuais associadas a outros antidepressivos;
· Tratamento do tabagismo.
Classificação
- IMAO
· Não reversível – se acopla à molécula da enzima – Fenelzina e Tranilcipromina;
· Reversível – Moclobemida.
- ISRS
· Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Sertralina.
· Receptor 5-HT1A – inibe a recaptação de serotonina nos núcleos da rafe, efeito anti-depressivo;
· Age no receptor de Serotonina SHT1-A, 5-HT2 e 5-HT3 – ação da serotonina em outras vias;
· Ação nos receptores 5-HT2
· Em hipocampo e área límbica – ação imediata de aumento de ansiedade;
· Age também na base do cérebro, por interrupções rápidas nas ondas lentas nas regiões responsáveis pelo sono, causando despertares noturnos e sonolência diurna por sono não reparador durante a noite;
· Nos núcleos da base pode causar acatisia (agitação e alteração motora). Na medula pode causar disfunção sexual (retardo no orgasmo e na ejaculação).
· Ação nos receptores 5-HT3
· Agem entre a rafe e o hipotálamo ativando as vias do vômito;
· Pode causar também cólicas e diarreias por estímulos dos receptores 5-HT3 do intestino.
- ISRN
· Reboxetina – retirada do mercado brasileiro por não ser comprado.
- ISR de Dopamina e Noradrenalina
· Bupropriona
- Tricíclicos
· Amitriptilina e Imipramina;
· Inibe a recaptação de Serotonina;
· Inibe a recaptação de Noradrenalina;
· Antagonismo alfa-1: tontura, hipotensão e sonolência;
· Ações anti-histamínicas (anti-H1): ganho de peso e sonolência;
· Ações anti-colinérgicas muscarínicas (M1): constipação, visão turva, boca seca e sonolência.
- ISRSN
· Duloxetina, Venlafaxina e Desvenlanfaxina.
- ANASE 
· Antagonistas serotoninérgicos específicos;
· Principal é a Mitarzapina.
- Antagonistas de receptores de serotonina e melatoninérgicos
· Agomelatina.
- Antagonistas serotoninérgicos específicos
· Trazodona e Nefazodona.
OBS! A inibição de monoaminas é a principal ação dos antidepressivos.
OBS! Lítio aumenta a liberação de serotonina – suicidolítico.
- Hipótese da monoamina – depressão = deficiência de NA ou Serotonina;
- Adaptação neuronal
· Primeiro surgem os efeitos colaterais, que se manifestam de forma destacada nas primeiras duas semanas;
· Após o aumento da liberação há o down-regulation. O tempo para dessensibilização correlaciona-se com o início da tolerância aos efeitos colaterais.
Escolha do antidepressivo
- Eficácia e tolerabilidade prévia – história eficaz de uso aumenta as chances de bons resultados novamente. Poucas pessoas irão “perder” a eficácia;
- Correlacionar os efeitos colaterais do fármaco e o perfil do paciente;
- Considerar interações medicamentosas – Sertralina, Citalopram e Escitalopram apresentam pouca interação. Desvenlafaxina por ser metabólito ativo apresenta menos interação;
- Idade
· Não usar tricíclico em idosos – efeito sedativo e hipotensor cursando com vertigem e tontura. Efeito anti-colinérgico, especialmente se em altas doses ou na vigência de infecções (baixa reserva cerebral);
- Considerar comorbidades
· DM e obesidade – preferir medicações que causem menor ganho de peso (Evitar Mirtazapina e Fluoxetina).
- Acessibilidade e custo.
As fases do tratamento da depressão
- Resposta – pelo menos 50% de melhora dos sintomas;
- Remissão – 100% ou praticamente 100% de ausência de sintomas – 1 ano ou mais de remissão pensa-se em retirada da medicação;
- Recaída – durante o processo de melhora, dentro de um período de 9 ou 12 meses, o indivíduo tem um novo episódio;
- Recorrência – episódios após um ano ou mais do início dos sintomas.
- Cronicidade – cada novo episódio depressivo é um passo para a cronicidade, com aumento de chance exponencial a partir do segundo episódio. 
Erros comuns no tratamento
- Não investigar a presença de sintomas maníacos ou hipomaníacos ao longo da vida – 25% dos pacientes em atenção primária que tomam antidepressivos são bipolares;
- Não educar previamente o paciente de que o tratamento é longo – falar porque é importante a continuidade do tratamento;
- Usar o antidepressivo por tempo inadequado;
- Considerar depressão refratária (3 antidepressivos diferentes) após falta de resposta à uma sub-dose (ex:amitriptilina 50mg/dia);
OBS! 20 mg de Fluoxetina já é uma dose terapêutica. 
BENZODIAZEPÍNICOS
- Variedade de usos:
· Insônia;
· Mania aguda;
· Medicação pré-anestésica;
· Sd. de abstinência alcoólica;
· Delirium tremens.
- Metabolismo hepático;
· O Lorazepam vai conjugado, ele não passa pelo processo oxidativo nos citocromos – polpa o fígado.
- Ação no complexo GABA;
· As medicações só irão funcionar se tiver o GABA ligado ao canal iônico;
· Benzodiazepínico potencializa a abertura do canal, promovendo uma hiperpolarização do neurônio e uma inibição da excitação;
· Receptor gaba apresenta distribuição ampla no SNC – lentificação de raciocínio, dificuldade de memorização, alteração de reflexos e equilíbrio e sonolência.
- Potencial de dependência.
Categorias
- De acordo com a meia-vida
· Ação ultra-rápida
- Tiamilal (anestésico);
· Ação curta (< 6 horas)
- Midazolam, Triazolam;
- Usados para realização de endoscopia.
· Ação intermediária (6-24 horas)
- Estazolam;
- Temazepam.
· Longa ação (>24 horas)
- Diazepam, Clonazepam, Clordiazepóxido.
Problemas com o uso de BZD
- Efeitos adversos:
· Sonolência diurna;
· Prejuízo da coordenação motora;
· Prejuízo da atenção e memória anterógrada;
· Indiferença afetiva;
· Reação paradoxal – indivíduo fica agitado até violento.
- Tolerância/Dependência/Sd. de abstinência;
- Quedas – especialmente em idosos;
- Efeito cumulativo em idosos – cognitivo – pois se distribui no meio aquoso e penetra no tecido adiposo, com certa quantidade sendo reservada no tecido adiposo e se somando no futuro à biodisponibilidade da dose tomada em determinada ocasião, pois eles tem maior quantidade de gordura em relação à massa magra;
- Depressão respiratória.
Uso racional
- A síndrome é responsiva?
- Terapias não-farmacológicas quando indicadas;
- Medicações alternativas;
- Avaliar a duração do uso;
- Ponderar o risco e benefício;
- Ajustar a dose (efeitos terapêuticos e colaterais);
- Monitorar abuso;
- Fazer redução gradual (por semanas, por ex);
- Reconsiderar o diagnóstico e a escolha terapêutica se não obtiver sucesso com o uso (se usa há muito tempo, se a dose é muito alta).