Emergências psiquiátricas

Prévia do material em texto

EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
- Emergência: risco para o paciente e/ou para os outros necessitando de intervenção imediata e inadiável (minutos ou horas) envolve risco de morte ou social grave. Ex: violência, suiício, estupor depressivo;
- Urgência: intervenções em curto prazo (dias ou semanas) – riscos menores. Ex: comportamento bizarro, sintomas psicóticos, ansiedade aguda.
Epidemiologia
- EUA 5,4% dos atendimentos em emergências;
- Mais comuns: transtorno por uso de substâncias (27%), transtornos ansiosos (26%) e psicoses (21%);
- Cerca de 30% dos pacientes psiquiátricos retornam em 90 dias para a emergência por condições clínicas negligenciadas por não serem investigadas.
Objetivos do atendimento em emergência psiquiátrica
- Identificar sintomas-alvo: favorece a avaliação objetiva, assim como a abordagem e intervenção terapêutica mais efetivas;
- Formulação de uma hipótese diagnóstica, ainda que provisória;
- Realizar diagnóstico diferencial com causas orgânicas;
- Estabilizar o quadro;
- Dar o encaminhamento necessário para continuidade do tratamento da condição que levou à situação de emergência.
Perguntas importantes
- Qual a característica sindrômica do quadro clínico? Psicose, síndrome afetiva, síndrome ansiosa, outra síndrome?
- Oferece risco à própria integridade física e/ou terceiros?
- É seguro que o paciente permaneça onde está?
- O quadro psiquiátrico tem base orgânica, funcional ou de ambas?
- O paciente está intoxicado ou em síndrome de abstinência de alguma substância?
- Qual o comprometimento da capacidade de autocuidado?
- Qual o suporte psicossocial do indivíduo?
Indicações comuns de internação
- Risco de suicídio;
- Risco de auto/heteroagressão;
- Incapacidade de autocuidado;
- Transtorno de difícil controle ambulatorial;
- Necessidade de monitoramento da evolução com mudança no esquema terapêutico;
- Efeito adverso de medicação grave. Ex: clozapina e agranulocitose;
- Ausência de suporte psicossocial que favoreça à adesão terapêutica e estabilização do quadro no nível ambulatorial;
- Risco de exposição moral ou dano ao patrimônio iminente.
Agitação psicomotora e agressividade
- Estado de intensificação motora acompanhada de tensão psiquiátrica;
- Conjunto de comportamentos inespecíficos;
- Agitação: elevação da atividade motora e cognitiva. Pode cursar com agressividade: aumento da excitabilidade, inquietação, irritabilidade, atividade motora e verbal exagerada, inapropriada e repetitiva;
- Agressividade: ato intencional que causa dano físico ou mental a terceiro ou objeto. Correlato motor de afetos de raiva, ira ou hostilidade. Pode ser agressão verbal ou física.
- Fatores de risco
· Homens;
· Jovens;
· História de atos violentos prévios;
· Episódios psicóticos agudos;
· Abuso de substâncias;
· Certos transtornos de personalidade (borderline, antissocial).
- Condutas
· O local de atendimento
- Equipe treinada;
- Sala com poucos móveis, sem objetos soltos ou vidros;
- Cadeiras fixas ao chão;
- A porta permanece aberta e o entrevistador se senta mais próximo dela – a distância do entrevistador à porta deve ser menor do que a do paciente à porta.
· Postura do entrevistador
- Firme, porém, calma e acolhedora;
- Movimentos calmos, sem muitas perguntas ou confrontações;
- Considerar retirar brincos, correntes, óculos.
- Abordagem inicial
· Determinar etiologia – orgânica ou funcional;
· Investigar alergias, uso de substâncias ilícitas e medicamentos, doenças de base;
· Pistas que sugiram transtorno orgânico
- Início agudo;
- Flutuação de consciência;
- Desorientação alopsíquica;
- Presença de condições médicas;
- Ausência de história psiquiátrica prévia.
· Exame físico, neurológico e exame do estado mental;
· Testes laboratoriais S/N;
· Avaliar e tratar condições que exigem intervenções imediatas. 
· 1º Questão: Há delirium isolado ou superposto a um transtorno?
· 2º Questão: Um prejuízo cognitivo contribui para agitação?
· 3º Questão: Intoxicação ou abstinência de substâncias?
· 4º Questão: Uma psicose primária causa a agitação?
· 5º Questão: Outra causa psiquiátrica relacionada à agitação?
· 6º Questão: Qual o potencial de dano do paciente a si mesmo ou a terceiros?
- Tricíclico – efeito anti-colinérgico importante quando em altas doses.
Aumento de suspeição de quadro orgânico
- Quadro psiquiátrico atípico;
- Gravidade maior do que esperado para o transtorno;
- Início tardio ou abrupto do quadro;
- História pessoal ou familiar de transtorno psiquiátrico ausente – pacientes > 40 anos que nunca tiveram sintomas psiquiátricos;
- Disfunção autonômica sem morbidade prévia;
- Resistência ao tratamento – revisar condições endócrinas ou neoplásicas;
- Doença sistêmica evidente que pode descompensar e mimetizar quadro psiquiátrico;
- Evidência de aumento de PIC;
- Presença de alucinações visuais ou ilusões;
- Histórico de prescrição e uso de substância de ação central;
- Intoxicação com a retirada ou uso de droga;
- Nexo temporal com início, melhora ou agravamento da doença sistêmica – piora quando a doença piora.
- Diagnóstico diferencial
· Transtorno psiquiátrico primário
- Esquizofrenia;
- Mania;
- Abuso de substâncias;
- Transtorno de personalidade borderline;
- Transtorno de personalidade antisssocial;
- Retardo mental.
· Doenças neurológicas
-Parkinson;
- Huntington;
- Demências;
- AVC;
- Encefalopatia;
- Doença de Wilson;
- Infecções do SNC;
- Estados epiléticos;
- Neoplasia;
- Esclerose múltiplas;
- TCE.
· Doenças clínicas
- Doença metabólica;
- Intoxicações;
- Infecções;
- Deficiências vitamínicas;
- Distúrbios endócrinos;
- Porfiria;
- LES.
Desescalonamento verbal
- Manejo que favorece a relação médico-paciente – evita contenção mecânica, propicia colaboração terapêutica;
- Respeitar o espaço do paciente- manter 2m de distância;
- Ouvir com atenção ao que o paciente diz;
- Não ser provocativo ou ameaçador – no quadro delirante o indivíduo não abdica de sua crença e procura não abdicar. Não se deve reforçar ou contestar;
- Demonstrar empatia;
- Somente uma pessoa se apresenta e provê orientação/asseguramento;
- Por limites razoáveis e de modo respeitoso dentro do possível;
- Ser consciente no que diz – não iludir o paciente;
- Oferecer escolhas e esperanças realistas;
- Identificar desejos e sentimentos;
- Assim que possível, explicar intervenções aos pacientes e avaliar intervenções com a equipe – quanto menos orientado, mais curto o diálogo.
Abordagem psicofarmacológica
- Antipsicóticos e benzosiazepínicos;
- De acordo com as características do quadro e da medicação;
- Via oral ou IM
· Resultados tendem a ser os mesmos;
· Se o paciente colaborar, preferir VO.
OBS! Haldol IV – pode causar bloqueio de ramo.
- Objetivo – tranquilização rápida.
- Antipsicóticos típicos
· Primeira geração
- Haloperidol – 5mg, 1 ampola IM até 30/30 minutos enquanto os sintomas vão passando, num máximo de 40 mg. Raramente se ultrapassa 10-15 mg/dia;
- Clorpromazina – 50 mg 1 ampola IM a cada 30-60 min. Dose oral média vai de 200-600mg.
- Antipsicóticos atípicos
· Olanzapina – 10 mg IM – 1 ampola. Repetir após 2 horas S/N. Se idoso, usar dose menor;
· Ziprasidona – 20 mg / ampola. Fazer 10mg de 2/2 horas ou 20mg de 4/4 horas (máximo de 40 mg);
· Risperidona – mais presente em nosso meio – 2mg VO 2/2 horas até 6 mg/dia.
OBS! Loxapina – antipsicótico gasoso – só nos EUA.
- Benzodiazepínicos
· Diazepam – IM a absorção é errática – 5mg/mL (ampola 2 mL);
· Lorazepam- VO;
· Clonazepam – VO.
· Associação de antipsicótico de alta potência (Haloperidol) + Prometazina ou bzd – evita efeitos extrapiramidais.
- Contenção mecânica – ideal é que a equipe seja treinada para fazer contenção – existem materiais apropriados – 5 pessoas, uma em cada membro e uma na cabeça.
Delirium
- É uma síndrome em que há prejuízo da consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória, associado a outras alterações comportamentais;
- Flutuação da consciência;
- Tendência a ter início agudo e curso flutuante (piora ao entardecer e à noite);
- D. hipoativo: letargia, sonolência, desorientação;
- D. agitado: agressividade, psicose;- D. misto: exibe mais de uma característica ao longo do dia.
- É associado a uma condição física: distúrbio metabólico, infecções, intoxicações/abstinência de substâncias, TCE, neoplasias, PO, alteração de fluxo sanguíneo cerebral.
- Epidemiologia
· 10-30% dos pacientes hospitalizados;
· Mais comum em idosos: 40%;
· UTI cirúrgica ou cardíaca: até 30%;
· Doentes terminais: 80%;
· Pode evoluir para demência ou síndrome amnésica – pode evoluir com destruição de neurônios;
· Potencialmente fatal quando não se trata a doença de base.
- Fatores de risco:
· Idade >/=65 anos;
· Imobilidade ou restrição física;
· Isolamento social;
· Déficits sensoriais (visuais ou auditivos);
· Episódio prévio de delirium;
· Demência ou comprometimento cognitivo prévio;
· Doenças clínicas, principalmente cardiovasculares;
· Medicações anticolinérgicas, opiáceos e benzodiazepínicos;
· Polifarmácia.
- Intervenções:
· Identificar e tratar a causa de base;
· Controle de SSVV, SBV;
· Janelas gradeadas, perto da enfermagem, remoção de objetos perigosos, luminosidade adequada, pouco barulho;
· Preferência por antipsicóticos de alta potência, devido menor potencial de efeitos anti-colinérgicos:
- Haloperidol 1-2mg de 2/4 horas;
- Evitar sedação para investigar rebaixamento de consciência.
· Benzodiazepínicos: usados na abstinência de álcool ou por bzd – 5-10 mg/hora.
· Contensão mecânica S/N. 
- Manejo não farmacológico
· Ambiente calmo e silencioso (sem estímulos excessivos);
· Manter boa ventilação e iluminação;
· Disponibilizar janelas ou iluminação que oscile ao longo do dia;
· Permitir uso de lentes corretivas e aparelhos auditivos;
· Estimular a orientação (calendário, relógio) e a memória (fotos);
· Otimizar ciclo sono-vigília;
· Evitar imobilização;
· Evitar mudanças de leitos, do ambiente e da equipe assistência;
· Incentivar a presença de um acompanhante familiar.
Tentativas de suicídio
- Multifatorial;
- Pressupõe uma intencionalidade de morte, ainda que haja o desejo de alívio de um sofrimento psíquico;
- Na avaliação, tentar estabelecer em que ponto o paciente está no espectro:
· Pensamentos vagos de morte;
· Ideação – se está pensando como fazer;
· Ato suicida – já tentou ou chegou as vias de fato.
- Epidemiologia
· Está entre as 10 principais causas de morte;
· Está entre as 3 principais entre 15-34 anos;
· Há um pico na terceira idade, especialmente em países sem suporte econômico e psicossocial;
· Brasil considerado país de prevalência média de suicídio – presume-se que haja uma subnotificação – 4,05 mortes por 100.000 habitantes;
· No RS 3x > média nacional (Subnotificação?);
· Para cada suicídio há 10-20 tentativas;
· Diferença de gênero: 
- Suicídio 4H:1M;
- Tentativa de suicídio 1H:4M.
· Enforcamento é o método mais comum que causa morte;
· Envenenamento é a forma de tentativa mais comum
- Fatores de risco
· Homens para morte, mulher para tentativa;
· Adultos jovens e idosos;
· Divorciados > solteiros > viúvos > casados quanto mais solitário, mais arriscado;
· Desemprego;
· Profissionais da área da saúde (facilidade de acesso aos meios);
· Medicina – psiquiatras e anestesistas;
· Estrutura familiar caótica;
· Doença física incapacitante;
· Doenças psiquiátricas
- Transtornos afetivos: depressão, estado misto, ciclagem rápida;
- Abuso ou dependência de substâncias;
- Esquizofrenia;
- Transtornos de personalidade (borderline, histriônica, antissocial).
· Acesso fácil aos meios – ex: policiais;
· Terremotos e catástrofes naturais;
· Dor crônica;
· Morte de famosos: imprensa deve tratar com discrição para não incentivar;
· Tentativa prévia de suicídio;
· Luto de alguém que faleceu por suicídio.
- Fatores protetivos
· Relações pessoais boas: vínculos familiares fortes, suporte social (plano de saúde, reserva financeira);
· Coping religioso espiritual: capacidade de pessoas com vivência espiritualista de lidar com estressores (ressignificação) – facilita e/ou atenua o impacto dos estressores – otimismo, autoestima, senso de autoeficácia, habilidade de resolução de problemas positivas.
· Estilo de vida: dieta e alimentação saudável, atividade física, sono reparador, manejo efetivo do estresse. 
- 40% dos pacientes que tentam suicídio tem uma consulta médica nas semanas que antecedem o evento.
- Avaliação
· Primeiro passo: garantir a vida;
· Avaliar motivações – eventos de vida, desesperança, solução ou obtenção de atenção de alguém;
· Risco de recidivas – tentativa prévia sem arrependimento, baixa ambivalência quanto ao risco de morrer;
· Gravidade do risco – plano factível, método, acessibilidade ao método;
· Diagnóstico psiquiátrico;
· Indicação de internação
OBS! Não há questionário preditivo, a avaliação ainda é muito subjetiva utilizando avaliação global e julgamento clínico.
- Critérios para indicar internação
· Alto risco de suicídio:
- Tentativa violenta;
- Ideação persistente;
- Providenciou meio de dificultar o resgate.
· Suporte familiar inadequado;
· Tentativas progressivamente mais graves – asfixia grave, arma de fogo;
· Recusa em fazer tratamento ambulatorial;
· Sintomas psicóticos associados – risco para si e terceiros.
- Critério para receber alta da emergência
· Evolução clínica;
· Evento foi reativo – desemprego, luto, separação;
· Plano/método e intensão de baixa letalidade;
· Suporte familiar adequado;
· Capacidade de seguir as orientações do acompanhamento ambulatorial, mantendo contato com o seu médico.