Psicose e antipsicóticos

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ESQUIZOFRENIA
- Principal causa de psicose crônica;
- Diagnóstico mais reconhecido no século XIX;
Segundo Kraeplin
- Kraeplin chamava de “demência precoce”, termo incorreto, entretanto, a psicose deteriora de forma marcante vários neurônios, comprometendo a capacidade cognitiva em um curso crônico;
- Começa na adolescência ou início da vida adulta, sendo muito difícil iniciar após os 30 anos;
- Doença degenerativa e adaptativa da cognição;
- Há uma diversidade de sinais e sintomas;
- Importância da volição e do afeto.
Segundo Bleuler
- Fragmentação da mente, dos pensamentos;
- Recuperação parcial possível;
- Sem restituição íntegra plena;
- “Grupo das esquizofrenias”;
- Sintomas fundamentais:
· Associações;
· Embotamento afetivo;
· Avolição – falta vontade de fazer coisa alguma;
· Autismo – volta-se para si mesmo;
· Ambivalência afetiva – as pessoas que ele mais ama são as que ele mais agride;
· Alucinações e Agressividade – não faz parte da classificação de Bleuler.
Schneider
- Sintomas de primeira classe:
· Vozes comentando, discutindo;
· Inserção de pensamentos.
- Envolve perda do senso de autonomia do self, pois o paciente sente-se exposto às pessoas ao seu redor.
Considerações epidemiológicas
- Persistência crônica;
- Insidência de 15/100.000;
- Taxa de suicídio de 5-10%;
- Muito comum – 0,5 a 10% da população;
- Mesma prevalência entre homens e mulheres;
· Homens – entre 10 e 25 anos;
· Mulheres – entre 23 e 35 anos.
- Mulheres iniciam mais tarde;
- Fator estrogênico que protege com sintomas mais amenos;
- Está entre as 10 doenças mais incapacitantes;
- Primeiro episódio- adolescência ou adultos jovens;
- Fator hereditário importante – prevalência de 10% entre irmãos de pais esquizofrênicos e 50% de concordância entre monozigóticos;
- Sintomas de domínios múltiplos: emoção, personalidade, cognição e atividade motora;
- Provavelmente um transtorno multissistêmico.
	Sintomas Positivos
	Sintomas negativos
	Delírios
	Isolamento social
	Alucinações
	Redução da produção e fluência do pensamento (alogia)
	Fala e comportamento desorganizados
	Redução da fala
	Afeto incongruente
	Anedonia
	
	Avolição
	
	Embotamento afetivo
 - Prejuízo na cognição.
Hipóteses etiológicas
- Hiperatividade Dopaminérgica:
· Ação antipsicótica dos neurolépticos;
· Neurolépticos aumentam o turn-over da dopamina;
· Alta concentração do receptor D2 em cérebros esquizofrênicos;
· Psicose é induzida por agentes pró-dopaminérgicos, ex: anfetamina, maconha, álcool e cocaina;
· Reserpina melhora a psicose;
· PET e SPECT mostraram afinidade dos antipsicóticos por D2.
- Feixes dopaminérgicos:
· Hiperfunção dopaminérgica na via mesolímbica – sintomas positivos;
· Hipofunção dopaminérgica na via mesocortical – sintomas negativos – o bloqueio na via também piora os sintomas negativos;
· Via nigroestriatal – causa efeitos extrapiramidais quando bloqueada;
· Tuberoinfundibular – prolactina – ao bloquear > 80%, causa hiperprolactinemia.
- Hipótese glutamatérgica
· Antagonistas dos receptores NMDA glutamatérgicos – fenciclidina e quetamina – produzem sintomas de esquizofrenia.
· Podem induzir formas positivas, negativas e cognitivas.
- Achados de neuroimagem
· Redução volumétrica;
· Alargamento de ventrículos laterais e 3º ventrículo;
· Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral frontal.
Fatores de risco
Psicose
- Estado no qual o indivíduo perde o contato com a realidade, podendo ter: alucinações, ilusões, delírios e transtornos do pensamento formal.
Ilusões
- Erro na percepção de estímulos sensoriais externos;
- Associada à delírios paranóides.
Pseudoalucinação
- Quando ao estar adormecendo ou acordando (fases de diminuição da consciência), percebe-se estímulos externos e se interpreta de maneira equivocava;
- Ex: “ouvi alguém me chamar”.
Alucinações
- Percepção sensorial falsa na ausência de estímulo externo;
- Pode ser auditiva, visual, tátil, gustativa ou olfatória;
- Nos transtornos psicóticos “primários”, a auditiva é mais comum, seguida pela visual;
- Psicose induzida por drogas: visual e tátil.
Delírios
- Crenças falsas fixas que persistem apesar de evidências claras do contrário;
- Não é culturalmente aceito;
- Falta de insight;
- Bizarro ou não bizarro;
- Pode ser persecutório, megalomaníaco, religioso, de ciúme, somático, etc.
- Temas comuns de delírios
· Perseguição;
· Religião;
· Sexual;
· Erotomania;
· Controle do pensamento;
· Nilismo;
· Somatização;
· Grandiosidade;
· Ciúme;
· Ideia de referência.
Desorganização da fala e do pensamento
- Bloqueio do pensamento: fluxo é bloqueado, novos pensamentos não relacionados lhe surgem;
- Circunstancial: tangencial;
- Perda de associações: ideias oblíquas, quando grave leva a incoerência ou descarrilhamento;
- Pensamento idiossincrático: ilógico, irracional.
- Perseverações: repetição persistente de uma mesma resposta para um estímulo novo não relacionado;
- Reverberação: repetição persistente de palavras ou frases, independentemente de estímulo externo;
- Salada de palavras: ausência completa de ligação entre as palavras;
Comportamento Desorganizado
- Maneirismo;
- Estereotipias;
- Paracinesias;
- Agitação ou retardo psicomotor.
Comportamento Catatônico
- Esturpor catatônico: imobilidade motora, mutismo;
- Excitação catatônica: atividade motora excessiva e sem objetivo;
- Catalepsia (flexibilidade cérea): Assume e mantém posturas desconfortáveis posicionadas pelo examinador;
- Negativismo extremo: resistência a todas orientações;
- Rigidez catatônica: paciente assume postura fixa, resistindo a qualquer esforço para movimentar;
- Ecolalia: imitação da fala;
- Ecopraxia: imitação de movimentos;
- Postura catatônica: posturas voluntárias inapropriadas ou bizarras.
Critérios DSM-V 
- CID propõe 1 mês, mas o DSM-V propõe duração mínima de 6 meses;
- Disfunção social/ocupacional;
- Não atribuível a transtorno de humor, uso de substância ou doença clínica;
- Critérios A: Pelo menos dois dos seguintes: cada qual presente por um espaço significativo de tempo durante um período de um mês (ou menos, caso tratados com êxito):
· Delírios;
· Alucinações;
· Discurso desorganizado (ex: desagregação frequente ou incoerente);
· Comportamento altamente desorganizado ou catatônico;
· Sintomas negativos, ou seja, embotamento afetivo, alogia ou abulia.
OBS! Apenas um sintoma é necessário quando os delírios são bizarros ou as alucinações consistem em uma voz fazendo comentários sobre o comportamento ou pensamentos da pessoa ou duas ou mais vozes conversando entre si.
- Critério B: Alteração importante no desempenho, em termos de trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, encontrando-se sensivelmente abaixo do nível atingido antes do início dos sintomas.
- Se o início for na infância ou adolescência, falha ao atingir os níveis esperados de desempenho acadêmico ou ocupacional;
- Critério C: sinais contínuos por pelo menos 6 meses;
- Deve incluir pelo menos um dos sintomas do critério A, podendo incluir sintomas prodrômicos (quadros semelhantes ao TOC) ou residuais.
- Critério D: Exclusão de transtornos de humor esquizoafetivo;
- Não há episódio depressivo ou maníaco importante durante os sintomas em sua fase ativa.
- Critério E: Não é devido ao uso de substâncias ou doença clínica.
CID-11
- Sintomas característicos durante 1 mês;
- Prejuízo significativo no teste da realidade;
- Pelo menos 1 dos seguintes:
· Eco de pensamento, inserção, roubo ou irradiação do pensamento;
· Delírios de controle, influência de passividade, percepção delirante;
· Alucinações auditivas: vozes comentando ou discutindo, vozes vindo de alguma parte do corpo;
· Delírios persistentes que são culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade religiosa ou política, poderes sub-humanos.
- OU pelo menos dois dos seguintes:
· Alucinações persistentes em qualquer modalidade quando acompanhadas por delírios;
· Neologismos, quebras ou interpolações na sucessão do pensamento, resultando em incoerência ou fala irrelevante;
· Comportamento catatônico;
· Sintomas negativos como apatia marcante, falapobre e embotamento ou incongruência de respostas emocionais.
- Tipos clínicos:
· Paranoide
· Herbefrênica
· Catatônica
· Indiferenciada
Estágios
- Fase prodrômica: início insidioso ao longo de meses ou anos, com alterações sutis do comportamento, como retraimento social, comprometimento profissional, afeto inapropriado, abulia e ideação estranha – de difícil identificação;
- Fase ativa: sintomas psicóticos, incluindo alucinações, delírios, discurso e comportamento desorganizado (sintomas positivos);
- Fase residual: após > 5 anos. Sintomas positivos ausentes ou não mais proeminentes. Comprometimento funcional, sintomas negativos ou positivos atenuados. Sintomas de fase aguda podem surgir como “exacerbação aguda” quando param o tratamento, mas pode ocorrer em pacientes medicados.
Síndrome Aguda
- Aparência e comportamento
· Preocupado, isolado, inativo, retraindo;
· Inquieto, barulhento, inconsistente.
- Humor
· Embotado;
· Incongruente;
· Inadequação afetiva.
- Pensamento 
· Vago;
· Alteração na forma e no curso.
- Alucinações
· Alucinações auditivas, principalmente;
· Visuais, táteis, olfativas, gustativas.
- Delírios
· Delírios persecutórios.
- Atenção
· Prejudicada.
- Memória e orientação
· Normais.
- Insight
· Prejudicado- ele não acha que esteja doente, convive como se isso fosse sua realidade.
Síndrome crônica
- Falta de energia e atividade;
- Isolamento social;
- Alterações do pensamento – semelhantes à sd. aguda, mas mais raras;
- Alterações do movimento
· Estupor e excitação;
· Movimentos anormais;
· Tônus anormal.
- Fala
· Diminuição da quantidade;
· Evidência de alteração do pensamento.
- Humor
· Embotado;
· Incongruente;
· Depressivo.
- Alucinações e delírios podem surgir, mas raros;
- Orientação
· Desorientação em relação à idade.
- Atenção e memória
· Normais
- Insight
· Variável.
Fatores de pior prognóstico
- Fatores demográficos
· Sexo masculino;
· Solteiro;
· Início precoce;
· HF de esquizofrenia;
· Abuso de substâncias – maconha. 
- Outros fatores
· Má adesão ao tratamento;
· Alto nível de emoções expressas na família– superproteção ou rejeição excessiva por parte dos familiares.
- Características clínicas
· Início insidioso – fase prodrômica curta;
· Pobre ajustamento pré-mórbido;
· Tipo hebefrênico (desorganizado);
· Sintomas negativos;
· Prejuízo cognitivo;
· Ausência de sintomas afetivos;
· Insight pobre;
· Longa duração dos sintomas psicóticos não tratados.
ANTIPSICÓTICOS
- Quanto mais cedo tratar, melhor prognóstico;
- Esquizofrenia como um quebra-cabeças com sintomas positivos, negativos, cognitivos, agressivos, ansiosos/depressivos;
- Pessoas com esquizofrenia apresentam 4-5 x maiores chances de morte;
- Tais pacientes fumam muito, são obesos, apresentam mais ISTs, DM, uso abusivo de substâncias;
- Causas de morte natural: infecções, cardiovasculares, CA;
Antipsicóticos típicos
- Antagonistas D2 – melhora do quadro psicótico;
- Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina, Pimozida, Sulpirida;
- Anti-histaminérgico (H1) – tontura e aumento de peso;
- Alfa-adrenérgico – tontura e hipotensão;
- Muscarínicos (M1) – anti-colinérgico – boca seca, tontura, constipação, etc.
- Vantagens:
· Pouca interação- Haldol não interage praticamente com nada;
· Segurança;
· Ganho de peso moderado;
· Baixo custo.
- Desvantagens:
· Sintomas extrapiramidais (Parkisonismo, distonia e acatisia);
· Discinesia tardia;
· Aumento da prolactina.
Haldol
- Sintomas extrapiramidais e discinesia tardia em 20-50% dos pacientes;
- Pouco sedativo;
- Excelente para sintomas positivos, com melhora mínima nos sintomas negativos, sem influência do ponto de vista cognitivo, melhora mínima na depressão e efeito limitado na prevenção do suicídio;
- Grande possibilidade de recaídas.
Antipsicóticos Atípicos
- São basicamente antagonistas D2 e 5-HT2A (eficaz para depressão e sintoma negativo e cognitivo);
- Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Paliperidona, Ziprasidona, Aripiprazol, Lurasidona.
- Vantagens:
· Diminui taxa de suicídio – detaque para a clozapina;
· Sintomas extrapiramidais agudos;
· Discinesia tardia;
· < tempo de hospitalização;
· Menos medicamentos adicionais;
· Melhor adesão;
· Melhora da função cognitiva;
· Melhor inserção social;
· Aumenta a possibilidade de reabilitação;
· Mais toleráveis;
· Sugere que polpa neurônio;
· Mais eficaz na prevenção de recaídas.
- Desvantagens:
· Custo elevado;
· Cardiovasculares (taquicardia, hipotensão);
· Ganho de peso e alteração metabólica (dislipidemia, DM);
· Necessidade de monitorização.
OBS! Iniciar com 25 mg, vê leucograma, aumenta para 100, vê leucograma, e assim por diante para monitorar a agranulocitose por Clozapina.
- Exemplos:
· Clozapina;
· Risperidona;
· Olanzapina – melhora o humor;
· Quetiapina – melhora o humor, melhora a mania;
· Ziprazidona;
· Aripiprazol;
· Lurazidona.
- Observou-se que um bloqueio de 78% dos receptores de D2 já era eficaz na esquizofrenia e um bloqueio acima de 80% poderia cursar com sintomas adversos (discinesia)
- Núcleo da Fenotiazina – presente tanto nos antipsicóticos quanto nos antidepressivos;
- Quanto mais Cloro e Fluor no composto, melhor a ação dele;
- Balanço colinérgico
· Excesso de Ach – bradicinesia, rigidez, doença de Parkinson Antagonistas de Dopamina;
· Excesso de dopamina – coréia Agonistas dopaminérgicos.
- Efeito extrapiramidal
- Discinesia tardia: quanto maior o tempo de uso e maior a dose da droga, maior a probabilidade de desenvolver
Clozapina
- Melhor droga para tratar a psicose;
- Ocupa 30-40% dos receptores D2, entretanto, há um mecanismo de reentrada que preenche os receptores;
- Apresenta perfil anti-suicida;
- Aumenta peso;
- Eficaz em 30-50% dos pacientes que apresentam refratariedade. 
Aripiprazol	
- Apresenta um agonismo parcial com o receptor – quando tem pouca dopamina, ele atua enquanto dopamina e quando há muita dopamina, ele atua como Haloperidol;
- De escolha para pacientes que não querem engordar. 
Ziprasidona
- Pode prolongar QT e causar torsat.
Equivalência de doses
Tratamento do episódio agudo
- Não se deve iniciar o antipsicótico em dose alta;
- Se houver necessidade, usar outros medicamentos como adjuvantes;
- Se houver história de uso de medicações bem sucedido, deve-se preferir essa medicação;
- Aumento da dose progressivamente até que se chegue a uma resposta terapêutica adequada. Esperar por duas semanas. Se não houver resposta, considerar outra droga;
- Verificar se há boa adesão da droga, por isso é importante registrar a medicação, verificar resultados e discutir com pacientes e cuidadores;
- Considerar intervenções psicológicas.
Manutenção e prevenção da recaída
- Acompanhar resultados da medicação;
- Em geral, são medicações de uso contínuo, pois ao parar os pacientes recaem;
- Tratamento contínuo é mais efetivo que o intermitente;
- Se houver problemas de adesão, considerar medicação de depósito – Haldol.
Pacientes refratários à terapêutica usual
- Clozapina;
- Eletroconvulsoterapia.
Pacientes com sintomas afetivos proeminentes
- Antidepressivos;
- Lítio.
Transtorno Esquizoafetivo
- Transtorno episódico no qual os requisitos diagnósticos de esquizofrenia e de um episódio maníaco (euforia, grandiosidade, inquietação, diminuição da necessidade de sono), misto ou depressivo (culpa, vazio, lentificação motora, ideação de ruína) são atendidos no mesmo episódio da doença, simultaneamente ou com alguns dias de intervalo;
- Os sintomas:
· Devem ter persistido por pelo menos um mês;
· Não são uma manifestação de outra doença;
· Não são devidos ao uso de substâncias ou medicamento.
- Sintomas proeminentes de esquizofrenia (delírios, alucinações, desorganização na forma do pensamento, experiência de influência, passividade e controle) 
+
- Episódio depressivo 
Ou
- Episódio maníaco
Ou 
- Episódio misto
- Podem estar presentes distúrbios psicomotores, incluindo catatonia.
Epidemiologia
- Prevalência de 0,5 a 0,8%;
- Idade de início – mais cedo do que a idade típica de surgimento dos transtornos depressivos ou bipolar (mais próximo à esquizofrenia);- Mais comum em mulheres.
Características
- Diferença entre o esquizoafetivo e a esquizofrenia
· Funcionamento pré-mórbido melhor;
· Maior tendência a apresentar eventos precipitantes.
- Curso clínico: periódico (mais parecido com o transtorno bipolar), com início rápido;
- Prognóstico
· Melhor que o da esquizofrenia e pior que o dos transtornos de humor;
· Sintomas depressivos tem maior risco de cronificar que os maníacos.
Tratamento
- Depende da sintomatologia;
- Antipsicóticos;
- Antidepressivos;
- Estabilizadores do humor.
Transtorno Esquizotípico
- Padrão duradouro de excentricidade no comportamento, dificuldade nos relacionamentos interpessoais, sem interesse em estabelecer relações de amizade, superticiosos, com crenças estranhas (acontecimento global relacionado a sua ação pessoal), pode se ligar à correntes de pensamentos, vestem-se de modo excêntrico. 
Epidemiologia
- 3% da população;
- DSM-V: mais comum no sexo masculino.
Tratamento
- Psicoterapia;
- Farmacoterapia para transtornos psicóticos
· Antipsicóticos;
· Antidepressivos.
Transtorno Psicótico agudo e transitório
- Início agudo de sintomas psicóticos (sem pródromo) e atingem gravidade máxima em 2 semanas:
· Delírios, alucinações, desorganização do pensamento,perplexidade, confusão, distúrbios do afeto/humor;
· Distúrbios motores – pode ocorrer catatonia.
- Sintomas tentem a variar rapidamente (ao longo do dia ou entre um dia e outro) – sintomas polimórficos de mudança rápida;
- Episódio dura até 3 meses, mas, em geral, se resolvem em menos de 1 mês.
- Muitas vezes aparece após um estressor agudo;
- Pode ocorrer um ou mais episódios.
Epidemiologia
- Incidência e prevalência não conhecidas;
- Considerado incomum;
- Mais frequente em mulheres;
- Mais prevalente em países em desenvolvimento;
- Associado a certos tipos de personalidade – paranóide, borderline, histriônico;
- Mais frequente em indivíduos jovens (2ª e 3ª década).
Tratamento
- Internação breve;
- Antipsicóticos, benzodiazepínicos por curto período;
- Antidepressivos e estabilizadores do humor podem ser úteis para evitar recaídas;
- Psicoterapia.
Transtorno delirante
- Só ocorre delírio – episódio ou conjunto de delírios – na ausência de espisódio de humor depressivo, maníaco ou misto;
- Pelo menos 3 meses;
- Sintomas como alucinações ou ilusões tematicamente relacionados ao delírio podem ocorrer;
- Afeto, fala e comportamento não são alterados.
- Conteúdos delirantes mais frequentes:
· Erotomaníacos – mais comuns em mulheres – crença delirante de que está sendo cortejada por uma pessoa muito importante;
· Persecutório – mais comum nos homens;
· Ciúmes – mais comum nos homens;
· Somático;
· Grandiosidade.
Epidemiologia
- Prevalência: 0,2 a 0,3%;
- Início tardio, 40 anos em média;
- Discreta predominância no sexo feminino.
- Após o tratamento
· 50% remissão total;
· 20% melhora parcial;
· 30% não exibem mudanças.
- Fatores de bom prognóstico
· Sexo feminino;
· Altos níveis de adaptação ocupacional, social e funcional;
· Início súbito e antes dos 30 anos (diferente da esquizofrenia);
· Duração curta da doença;
· Presença de precipitantes.
Catatonia
- Síndrome com sintomas psicomotores;
· Esturpor;
· Catalepsia;
· Flexibilidade cérea;
· Mutismo;
· Negativismo;
· Posturas;
· Maneirismo;
· Estereotipias;
· Agitação psicomotora;
· Caretas;
· Ecolalia;
· Ecopraxia.
- Pode ocorrer na esquizofrenia ou em outro transtorno psicótico primário.