Transtornos dissociativos e somatoformes

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TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS E SOMATOFORMES
- Ambos são psíquicos e se manifestam no corpo;
Transtornos dissociativos ou conversivos 
- Conflitos e dor emocional se expressam pela dissociação entre consciência, percepção do ambiente, memória, identidade e controle dos movimentos corporais (conversão);
- Trauma que o paciente não sabe ultrapassar provoca “desligamento do cérebro”;
- Histeria
· Termo cunhado por Freud – refere-se à dissociação da consciência e à conversão no corpo;
· Caiu em desuso.
- Memória, percepções, consciência e identidade
· Automática, involuntária e espontânea fisiologicamente;
· No transtorno dissociativo essa conexão se rompe, se fragiliza;
· “Pessoas com transtornos dissociativos podem esquecer completamente uma série de comportamentos normais que duraram minutos, horas, dias ou semanas. Nos transtornos dissociativos, a interação normal da consciência, memória, percepções, identidade, emoção, representação corporal, controle motor e comportamento é rompida e a continuidade do self é perdida”.
- Sintomas: 
· Amnésia retrógrada.
Fuga dissociativa
- Consciência, orientação em relação à própria identidade;
- Não tem memória histórica que o reconecte ao presente;
- Viagem repentina para longe de casa com esquecimento do passado, confusão sobre a identidade. Frequentemente há apropriação de uma nova identidade;
- Rara 0,2%;
- Mais frequente durante guerras, desastres naturais, crises pessoais graves (conjugais, financeiras, profissionais);
- Predisponentes: transtornos de personalidade borderline, histriônico e esquizóide favorecem, abuso de álcool, transtornos de humor, epilepsia e trauma craniano especialmente os de lobo temporal;
- Ganho primário ou secundário;
- Curso breve, paciente pode voltar à sua identidade através de sessões de hipnose ou com rebaixamento da consciência com medicação (amobarbital sódico, benzo).
- Critérios diagnósticos para fuga dissociativa:
· Partida inesperada e súbita com deslocamento para nova localização;
· Situação desencadeante, temporalmente relacionada;
· Incapacidade de recordar o passado;
· Criação de uma nova identidade;
· Sofrimento, prejuízo social e ocupacional.
Amnésia Dissociativa
- Só tem a amnésia, não tem fuga e construção de outra identidade;
- É o mais frequente dos distúrbios dissociativos;
- Acomete mais mulheres jovens;
- Mais comum de ser encontrado nas emergências;
- Incapacidade de evocar informações pessoais importantes e de natureza traumática ou estressante;
- Início é repentino após um trauma;
- Predisponentes: depressão e ansiedade;
- Ganho primário ou secundário;
- Tratamento:
· Psicoterapia e hipnose: possibilitar a evocação e incorporação das memórias;
· Farmacoterapia: Amytal ou benzodiazepínicos EV + entrevista assistida.
Transtorno dissociativo de identidade
- Anteriormente chamado de t de personalidade múltipla;
- Reação a um evento traumático – abuso físico ou sexual na infância;
- Eclosão de 2 ou mais personalidades distintas e desconhecidas e excludentes entre si;
- Média de personalidades- 8 para homens e 15 para mulheres;
- Mais comum em mulheres;
- Mais comuns entre o fim da adolescência e o início da idade adulta;
- Ocorre em 5% dos pacientes psiquiátricos;
- Movimento de transição de personalidades é um mecanismo disfuncional de defesa do EGO – mecanismo de defesa contra os graves abusos psicológicos;
- Curso crônico e grave – até 1/3 comete suicídio;
- Resposta ao tratamento é imprevisível e pobre;
- Predisponentes: HF do distúrbio, história de abuso grave, falta de apoio emocional e epilepsia;
- Tratamento:
· Entrevista assistida com rebaixamento do nível de consciência – Benzo ou Amytal – para recuperação de memórias esquecidas;
· Hipnose e psicoterapia voltada ao insight para a reconciliação de afetos contrastantes numa personalidade plena que já não corre mais risco de aniquilação do passado.
- Tratamento é mais longo do que nos demais transtornos
Perda sensorial dissociativa
- Perda sensorial que não encontra substrato orgânico e que apresenta desintegração entre o sintoma e a realidade orgânica do paciente;
- Há dissociação do afeto;
- É a expressão do conflito inconsciente reprimido:
· Disfunção motora ou sensorial involuntária, que resulta do conflito emocional – Histeria segundo Freud;
- Incidência em 10% dos indivíduos hospitalizados e até 15% dos pacientes psiquiátricos;
- De início no começo da vida adulta, tendendo a persistir. 2:1 M:H;
- Há comorbidade entre distúrbio conversivo e epilepsia;
- Ocorre mais frequentemente em populações menos abastadas.
Transtornos Somatoformes
- Os conflitos e a dor emocional se expressam através do corpo
· Surgimento dos sintomas de uma patologia ou 
· Com a crença da existência de uma patologia.
- Não há dissociação!
- 30 a 50% dos atendimentos em atenção primária;
- História de muitas queixas físicas com início no fim da adolescência e até os 30 anos que ocorreram durante um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou profissional ou em outras importantes de funcionamento;
- Subtipos:
· Transtorno de Somatização;
· Transtorno doloroso;
· Hipocondria – medo de ter a doença;
· Transtorno dismórfico corporal- uma região do corpo que é disfuncional.
Transtorno de Somatização
- Sensação ou relato de sintomas físicos sem substrato orgânico que justifique a extensão das queixas;
- Causa sofrimento acentuado ou comprometimento funcional, com busca de intervenção médica;
-Tendem à cronicidade – se complicam por iatrogenia;
- Mais comum em mulheres 5M:1H;
- Mais comuns em pessoas com menor nível de instrução;
- Início na adolescência ou início da vida adulta
- Aspectos psicológicos: repressão da raiva em relação a terceiros, com redirecionamento para si;
- Aspectos genéticos: presente em 10-20% das mães e irmãs, concordância de 29% em gêmeos monozigóticos e 10% de dizigóticos;
- Critérios diagnósticos:
· Longa história de muitas queixas físicas com início entre a adolescência e começo da vida adulta;
· Dois sintomas gastrointestinais (exceto dor);
· Um sintoma sexual (exceto dor) – ex: redução da libido, disfunção ejaculatória, disfunção menstrual, vômitos durante toda a gravidez;
· Um sintoma pseudoneurológico – sintomas conversivos com prejuízo no equilíbrio ou coordenação, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade de deglutição ou nó na garganta, visão dupla, afonia, cegueira, surdez, convulsões.
- Diagnóstico diferencial:
· Esclerose múltipla, síndrome da fadiga crônica, porfiria, esquizofrenia, ataques de pânico, transtorno conversivo, transtorno doloroso, transtorno factício.
- Tratamento:
· Evitar medicações desnecessárias, pois há predisposição para dependência;
· Se houver depressão secundária, antidepressivos;
· Psicoterapia de apoio ou voltada ao insight;
· Favorecer vínculo entre profissional e serviço.
- Aspectos psicodinâmicos
· Indiferença quanto à doença ou déficit evidente está presente em alguns pacientes;
· Ganho primário – redução da ansiedade por reprimir um impulso. Ex: paralisia de um braço impede de socar outra pessoa;
· Ganho secundário – benefícios da doença. Ex: esquiva do trabalho, ganho de benefício, etc.
- Diagnóstico diferencial
· Paralisia, ataxia, cegueira, surdez, histeria, esquizofrenia, transtorno de humor, simulação e transtorno fictício com sintomas físicos.
- Curso e prognóstico
· Tendência à recorrência.
- Tratamento
· Farmacológico
- Benzodiazepínicos para ansiedade;
- Antidepressivos serotoninérgicos para ruminação excessiva.
· Psicológico
- Terapia voltada ao insight – útil para a “educação” do paciente quanto aos seus sintomas;
- TCC para relaxamento;
- Hipnose e reeducação são úteis em situações não complicadas;
- Não acusar o paciente de obter atenção ou não melhorar;
- Narcoanálise às vezes melhora os sintomas.
Transtorno doloroso
- Preocupação com dor na ausência de doença física que justifique sua intensidade;
- A dor não segue uma distribuição neuroanatômica;
- Estresse e conflitos podem ter íntima relação com o início ou exacerbação da dor.Epidemiologia
- Ocorre especialmente entre os 30 e 40 anos;
- Mais comum em mulheres;
- Evidências de parentes biológicos de primeiro grau com incidência elevada de dor, depressão e alcoolismo.
Etiologia
- Psicodinâmico: expressão simbólica de conflito psíquico. A dor pode ser um método de castigo ou obtenção de amor. Mecanismos de defesa: deslocamento, substituição e repressão.
 Diagnóstico
- Dor em um ou mais locais como foco predominante;
- Dor causa sofrimento clínico significativo ou prejuízo funcional importante;
- Fator psicológico com papel no início, gravidade, exacerbação e manutenção da dor;
- Dor não explicada por outra doença. 
Diagnóstico diferencial
- Dor por condição clínica, hipocondria, transtorno conversivo.
Curso e prognóstico
- Curso variável, com tendência à cronicidade;
- Pacientes com depressão comórbida apresentam pior prognóstico, assim como indivíduos com ganho secundário.
Tratamento
- Farmacoterapia;
- Terapia psicodinâmica para pacientes motivados;
- Terapia cognitiva para atitudes negativas;
- Hipnose, acumputura, biofeedback e massoterapia.
Transtorno factício
-Relação intencional e representação enganosa de sintomas ou autoindução de sinais e sintomas, com o objetivo de assumir papel de enfermo;
Epidemiologia
- Desconhecida;
- Mais comum em homens;
- Início na idade adulta;
- Sobretudo, simula febre;
- Representa 5 a 10% de todas as admissões hospitalares.
Etiologia
- Pessoas que tiveram doença real no início da vida e sofreram rejeição ou abuso dos pais.
Curso e prognóstico
- Curso tende à cronicidade;
- Início na idade adulta, mas pode ser antes.
Tratamento
- Fármacos são úteis se depressão ou ansiedade comórbidos;
- Tratar abuso de substância se presente.