4 - Estadiamento do Câncer

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Maria Paula M Mattei | Tuts 4 UC 7 
Estadiamento do Câncer 
Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminação, o tipo de tumor e sua relação com o 
hospedeiro. 
A classificação das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variáveis: localização, tamanho ou volume do 
tumor, invasão direta e linfática, metástases à distância, diagnóstico histopatológico, produção de substâncias, 
manifestações sistêmicas, duração dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente, etc. 
- Estadiamento clínico: estabelecido a partir dos dados do exame físico e dos exames complementares pertinentes ao 
caso. 
- Estadiamento patológico: baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomopatológico da peça operatória. É 
estabelecido após tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão. Pode ou não coincidir 
com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores. 
O estadiamento implica que tumores com a mesma classificação histopatológica e extensão apresentam evolução 
clínica, resposta terapêutica e prognóstico semelhantes. 
 Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos 
Baseia-se na extensão anatômica da doença. Só para tumores sólidos. 
T – Extensão do tumor primário 
 TX: tumor primário não pode ser avaliado. 
 T0: não há evidência de tumor primário. 
 Tis: carcinoma in situ. 
 T1, 2, 3, 4,: tamanho ou extensão do tumor primário 
N – ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais 
 NX: os linfonodos regionais não podem ser avaliados 
 N0: Ausência de metástase em linfonodos regionais 
 N1, N2, N3: Comprometimento crescente dos linfonodos regionais 
M - ausência ou presença de metástase à distância 
 MX: A presença de metástase à distância não pode ser avaliada. 
 M0: Ausência de metástase à distância 
 M1: Metástase à distância 
Além das graduações numéricas, as categorias T e N podem ser subclassificadas em graduações alfabéticas (a, b, c). 
Tanto as graduações numéricas como as alfabéticas expressam o nível de evolução do tumor e dos linfonodos 
comprometidos – quando necessita de maior especificidade. 
Quando as categorias T, N e M são agrupadas, ficam distribuídas em estádios que variam de I a IV, os quais podem ser 
subclassificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença. 
Existem também sistemas de classificação que utilizam algarismos romanos sem que estes resultem da combinação de 
valores de T, N e M, como ocorre no estadiamento da doença de Hodgkin e dos linfomas malignos. Estes também são 
subclassificados em A e B, significando, respectivamente, ausência ou presença de manifestações sistêmicas. 
pTNM: classificação patológica. 
pT: tumor primário. 
 pTX O tumor primário não pode ser avaliado histologicamente 
 pT0 Não há evidência histológica de tumor primário 
 pTis Carcinoma in situ 
 pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do tamanho e/ou extensão local do tumor primário, comprovado 
histologicamente 
pN: Linfonodos Regionais 
 pNX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados histologicamente 
 pN0 Não há, histologicamente, metástase em linfonodos regionais 
 pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais, comprovado histologicamente 
pM: Metástase à Distância 
 pMX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada microscopicamente 
 pM0 Ausência de metástase à distância, microscopicamente 
 pM1 Metástase à distância, microscopicamente 
Independentemente do tipo de sistema utilizado, o tumor deve ser classificado quanto ao grau de diferenciação 
histológica (Gx a G4). Por vezes a própria denominação patológica do tumor inclui a sua diferenciação - é o caso do 
adenocarcinoma gástrico classificado como "difuso de Lauren" (maldiferenciado) ou do "tipo intestinal de Lauren" (bem 
diferenciado). 
- Graduação Histopatológica: Na maioria das localizações anatômicas, informações posteriores, relativas ao tumor 
primário podem ser registradas sob os seguintes títulos: 
 G - Graduação Histopatológica 
 GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado 
 G1 Bem diferenciado 
 G2 Moderadamente diferenciado 
 G3 Pouco diferenciado 
 G4 Indiferenciado 
Como um órgão pode apresentar vários tipos histológicos de tumor, os sistemas de estadiamento variam com a 
classificação histopatológica do mesmo. Por exemplo, os sistemas de estadiamento do câncer gástrico da UICC e da 
SJCG só são aplicáveis ao adenocarcinoma de estômago. 
Validade da classificação: 
C1: 
C2: radiografia 
C3: exploração cirúrgica 
C4: extensão cirúrgica 
C5: Necrópsia 
A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos envolvidos auxiliam nas etapas: 
 - obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor; 
- seleção da terapêutica; 
- previsão das complicações; 
- obtenção de informações sobre o prognóstico do caso; 
- avaliação dos resultados do tratamento; 
- investigação em oncologia: pesquisa clínica, publicação de resultados e troca de informações. 
O estadiamento deve incluir: 
 - órgão e tecido de origem do tumor; 
- classificação histopatológica do tumor; 
- extensão do tumor primário: tamanho ou volume; invasão de tecidos adjacentes; comprometimento de nervos, vasos 
ou sistema linfático; 
- locais das metástases detectadas; 
- dosagem de marcadores tumorais; 
- estado funcional do paciente. 
O conhecimento do diagnóstico histopatológico do tumor não é pré-requisito para seu estadiamento. Em consulta de 
primeira vez, suspeitado o diagnóstico de neoplasia maligna, o médico deve, a partir do conhecimento da história 
natural do tumor, identificar queixas e buscar sinais que se associam ao mesmo, procurando assim avaliar a extensão 
da doença. 
As evidências clínico-diagnósticas podem sugerir forte suspeita de neoplasia maligna, sendo a confirmação 
histopatológica obtida no decorrer da avaliação clínica, ou após a mesma. Às vezes, o estadiamento só pode ser 
estabelecido através de procedimentos cirúrgico-terapêuticos, como, por exemplo, nos casos de tumor de ovário, no 
qual é indicada cirurgia para ressecção do tumor e inventário da cavidade abdominal. 
A indicação terapêutica do câncer depende do estadiamento da doença. 
Marcadores Tumorais 
Marcadores tumorais são moléculas presentes no sangue, em tumores e em outros líquidos biológicos, cujo 
aparecimento e/ou alterações estão relacionados com a gênese e o crescimento de células neoplásicas. 
Macromoléculas presentes nos líquidos biológicos ou no tumor. São – hormônios, ácidos núcleicos, poliaminas, 
enzimas, proteínas... produzidos pelo tumor ou pelo corpo mesmo. 
Ensaios bioquímicos para enzimas associados a tumor, hormônios e outros marcadores tumorais no sangue não podem 
ser utilizados para o diagnóstico definitivo do câncer. Podem ser considerados testes de triagem úteis e, em alguns 
casos, ajudam na quantificação da resposta à terapia ou na detecção da recorrência da doença. -> MANEJAMENTO 
CLÍNICO 
O maior problema dos marcadores está relacionado à baixa sensibilidade e baixa especificidade, sendo eles presentes 
em condições não neoplásicas -> falsos + relacionadas à gravidez, tabagismo, doenças autoimunes. 
São úteis para identificar recorrência após excisão do câncer, pois com a ressecção bem-sucedida do tumor, esses 
marcadores desaparecem do soro. 
Métodos: PCR 
Protiômica: proteínas 
Metabolômica: G + P 
Marcador preditivo: diferencia os pacientes que estão respondendo – acompanha a resposta 
Marcador diagnóstico: ajudam em caso de suspeita de câncer 
Marcador prognósticos: recidiva e morte, extensão do tumor e capacidade do paciente aguentar o tratamento. 
APLICAÇÃO CLÍNICA: 
• Diagnóstico diferencial em pacientes sintomáticos 
• Estadiamento clínico de câncer 
• Estimativa do volume tumoral 
• Avaliação do sucesso terapêutico 
• Detecção de recidiva tumoral 
• Indicador prognóstico 
• Marcadores: 
 1. PSA: 
 - Empregado na triagem de adenocarcinoma de próstata 
 -Um dos marcadores tumorais usados com mais frequência e sucesso na prática clínica 
 - Pode-se suspeitar de um carcinoma prostático quando níveis elevados de PSA são encontrados no sangue 
 - Embora os níveis de PSA quase sempre estejam elevados no câncer, os níveis de PSA também podem estar 
 elevados na hiperplasia prostática benigna 
 - Não há nível de PSA que assegure que um paciente não tenha um câncer de próstata 
 - Extremamente valioso na detecção de doença residual ou recorrência após tratamento do câncer de próstata 
Existem outros mais específicos como GRF 
 2. CEA: 
 - Antígeno carcinoembrionário 
 - Elaborado pelos carcinomas de cólon, pâncreas, estômago e mama 
 - Indicado principalmente no acompanhamento pós-cirúrgico e na monitorização do câncer colorretal 
 avançado 
 - Não está indicado na triagem de doença neoplásica 
 - Pode fornecer auxílio diagnóstico em pacientes sintomáticos 
 3. ALFAFETOPROTEÍNA (AFP) 
 - Normalmente produzida durante a gestação. Declina ao nascer, por volta de 1 ano de idade 
 - Eleva-se nas doenças benignas hepáticas 
 - Utilizado nas infecções crônicas por HCV ou HBV, especialmente se houver cirrose, para triagem de 
 carcinoma hepatocelular 
 - Marcador sensível dos tumores embrionários, sendo mandatória em pacientes com massa testicular 
 4. CA 125 
 - Marcador mais utilizado no câncer ovariano epitelial (mas não exclusivo) 
 - No câncer de ovario, aplica-se ao monitoramento da resposta ao tratamento, diagnóstico diferencial de 
 massas pélvicas e triagem em pacientes com histórico familiar 
 - Elevações podem ocorrer em condições benignas (gravidez, endometriose, cistos ovarianos, cirrose) 
 - Variações ocorrem no cilco menstrual, com aumento durante a fase folicular 
 - Tende a declinar com a menopausa e o envelhecimento 
 5. CA 15-3 
 - Presente no epitélio glandular de vários órgãos 
 - No câncer de mama, expressa-se em excesso e é liberada na circulação 
 - Limitado como triagem 
 - Principal indicação é a dosagem seriada para o diagnóstico precoce de recorrência após retirada do tumor 
 6. CA 19-9 
 - Eleva-se em pacientes com neoplasias pancreática, hepatobiliar, gástrica, hepatocelular, colorretal e 
 mamária 
 - Eleva-se em várias afecções benignas pancreáticas, hepáticas e biliares 
 - Indicado como marcador de resposta ao tratamento 
KRAS, Βhcg (diagnóstico,prognóstico de CA de ovário) 
Recidiva do Câncer 
Chamada também de recorrência tumoral 
Retorno do mesmo câncer após uma cirurgia com intuito curativo, podendo ser local ou à distância 
Ocorre porque as células liberadas pelo antigo tumor se espalharam pelo corpo e permaneceram inativas por algum 
tempo, até que voltaram a crescer. 
Uma das chaves para entender a recorrência da recidiva são as células-tronco tumorais, capazes de resistir às drogas 
quimioterápicas que costumam ser as responsáveis pelo retorno da doença 
Voltam com a mesma intensidade do câncer anterior e geralmente resistente ao tratamento já feito. 
Pode ser: 
 1. Local: 
 - Volta ao mesmo local de origem do câncer primário 
 - Pode haver tratamento curativo 
 1. Locorregional: 
 - Volta do câncer nos linfonodos próximos ao tumor original 
 - Pode haver tratamento curativo 
 - Mais fácil a cura 
 2. Metastáticas: 
 - Chamada também de recidiva sistêmica 
 - Volta disseminado em órgãos ou tecidos distantes do tumor original, originando um tumor secundário 
 -Tratamento mais focado no paliativo 
 Consideram pacientes curados depois de 5 anos sem recidiva curados. 
Radioterapia 
 Características Físicas das Radiações 
Radiações Corpusculares: possuem massa (átomos). 
Radiações Eletromagnéticas: ondas com a velocidade da luz. 
Radiações Ionizantes: promovem ejeção de elétrons da órbita do átomo (ionização). 
Radiações não ionizantes: baixa energia 
Importante propriedade física desses agentes é a transferência linear de energia (LET), que é a taxa de energia liberada 
por unidade de trajeto percorrido pela radiação. 
Quanto maior a energia maior a capacidade de penetração no meio absorvedor. Outro aspecto físico das radiações é a 
taxa de dose, que é a quantidade de energia liberada num determinado tempo. Quanto maior a taxa de dose, maior a 
eficácia radiobiológica devido à inibição dos mecanismos de reparo das células. 
 Mecanismo de Ação 
As radiações ionizantes podem interagir diretamente com componentes celulares como DNA, proteínas e lipídeos. 
Após absorção de energia pelo meio biológico, elétrons são ejetados e estes provocam lesão nas células e tecidos - 
direto. 
As radiações podem também interagir com o meio em que os constituintes celulares e as próprias células estão 
suspensas, ou seja, a água, produzindo radicais livres. Nesse caso, tem-se o efeito indireto – o de maior ocorrência. O 
principal radical livre resultante da radiólise da água é a hidroxila (radical oxidante). A recombinação dos radicais livres 
leva à formação de outros componentes, como o peróxido de hidrogênio (H2O2). Quando os radicais hidroxila reagem 
com moléculas orgânicas, formam-se radicais orgânicos. 
O oxigênio, quando presente, combina-se com os radicais orgânicos e produz radicais peroxidantes. Estes não 
permitem a recombinação para a molécula original, levando à “fixação” da lesão. Por tais razões, o oxigênio é um 
importante radiossensibilizador. 
 Alvos Biológicos das Radiações 
As radiações podem provocar: quebras em DNA e cromossomos, peroxidação lipídica, indução de genes, transdução de 
sinais, alteração da progressão do ciclo celular, entre outros. 
O DNA é um dos alvos mais importantes para os efeitos citotóxicos da radiação. Entre as alterações radioinduzidas, as 
quebras duplas do DNA são as mais prejudiciais, podendo levar as células à morte. As células que têm uma capacidade 
de reparo maior devem ter fidelidade ao reparo. 
 Radiação e Ciclo Celular 
As células irradiadas retardam a progressão do ciclo celular e ativam genes de reparo. O desfecho depende da dose de 
radiação e do tipo de célula. 
As quebras duplas no DNA são detectadas pelo sistema “sensor”, no qual estão envolvidas as proteínas BRCA1/2 (do 
inglês breast cancer type ½) e NBS-1 (do inglês nijmegem breakage syndrome 1). 
Ocorre alteração da estrutura da cromatina devido à autofosforilação intramolecular e dissociação do dímero da 
quinase ATM (ataxia telangiectasia matated) que, por sua vez, fosforila a proteína p53. 
P53 ativa a proteína p21 e para a progressão do ciclo celular na fase de G1/S. A proteína mdm2 (murine doble minute 
2) é também fosforilada pela ATM e sua função de controlar a degradação da p53 fica bloqueada. Ainda, a ATM 
fosforila a quinase CHK2 (checkpoint homolog 2 – S.pombe), esta fosforila a fosfatase CDC25A que é degradada 
acarretando retardo do ciclo celular em G1/S. A quinase CHK2 também fosforila a fosfatase CDC25B levando à parada 
do ciclo em G2/M. 
As fases G2/M são extremamente sensíveis à radiação, devido à grande compactação do DNA. Isso aumenta a 
probabilidade de interação e indução de aberrações cromossômicas e morte celular, o que corresponde ao aumento da 
radiossensibilidade. A grande compactação da cromatina torna as lesões inacessíveis às enzimas reparadoras 
A fase de síntese (S) é a menos sensível à radiação, possivelmente devido à duplicidade do conteúdo informacional. Isso 
poderia tornar mais eficiente a atuação dos mecanismos de reparo. Além disso, na fase S ocorre “pico” da enzima DNA-
PK importante para o reparo das quebras duplas do DNA. 
 Formas de Radioterapia 
A radioterapia pode ser classificada em diferentes tipos, dependendo da posição da fonte de radiação em relação ao 
paciente. A forma a ser escolhida para um determinado tratamento depende de fatores como tipo de câncer, 
localização do tumor, estádio do tumor, além da saúde geral do paciente, entre outros. 
 → Radioterapia externa ou teleterapia: 
Refere-se ao posicionamento da fontede radiação longe do tumor, fora do corpo do paciente e, por isso, também é 
chamado radioterapia externa. 
É utilizado em tratamentos com finalidade curativa e paliativa. O feixe de radiação ionizante pode ser manipulado e 
focalizado à região de interesse de forma a tratar o tumor com altas doses e, ao mesmo tempo, proteger os tecidos 
normais adjacentes. 
→ Radiações eletromagnéticas: 
Raios-X e raios gama – ambos com propriedades físicas bastantes semelhantes (fótons [energia elétrica e magnética]). 
Os raios-X são produzidos pela colisão de elétrons acelerados em um tubo contra um alvo, e a energia cinética dos 
elétrons é transformada em calor e raios-X que, dependendo de sua energia, são utilizados para irradiação de tumores 
superficiais ou profundos. 
Os raios-X superficiais são produzidos por máquinas de ortovoltagem, com funcionamento semelhante aos sistemas de 
raios-X de diagnóstico, enquanto que os raios-X de megavoltagem são produzidos por aceleradores lineares. 
Os raios gama são produzidos por isótopos radioativos, isto é, materiais com excesso de energia (forma instável) que, 
na tentativa de alcançar sua forma estável, emitem energia na forma de radiações eletromagnéticas que podem 
provocar ionização do meio irradiado. 
 → Radiações particuladas: 
Diferente dos fótons, que são puramente ondas de energia eletromagnética, a radiação particulada consiste de 
partículas atômicas e subatômicas que carregam energia na forma de energia cinética ou massa em movimento. 
Os raios-X são formados pelo bombardeamento de um alvo com elétrons acelerados. Se esse alvo é retirado, os 
elétrons acelerados a altas energias podem formar um feixe que, devido às suas características físicas, quando 
direcionado ao paciente, é bastante útil no tratamento de lesões localizadas a menos de 5 cm da superfície cutânea. 
Os prótons são partículas carregadas positivamente com massa cerca de 2.000 vezes maior que os elétrons e que, 
consequentemente, requerem tecnologia mais complexa e mais cara para acelerá-los às energias úteis. 
As características físicas dos prótons (bragg peak) permitem que a deposição de energia ocorra de maneira a melhor 
proteger os tecidos normais adjacentes ao volume tumoral, fazendo da próton-terapia um tratamento promissor, 
principalmente de tumores em crianças e adultos jovens. 
 → Braquiterapia: 
Fonte de radiação (fótons [maior parte das vezes], nêutrons e partículas beta) colocada próximo ou dentro do tumor a 
ser tratado. 
Ocorre uma queda brusca da dose fora do volume alvo e, com isso, o volume da irradiação em doses mais elevadas se 
limita a uma pequena área, menor do que aquela irradiada pela fonte externa de radiação, ou teleterapia. 
Desvantagem: pode ser utilizada apenas em casos de tumores pequenos e bem localizados. Por esse motivo é utilizada 
como complementação de dose à radioterapia externa, aumentando a dose de irradiação em uma área específica e 
limitada. 
Colocação: O implante do material radioativo pode ser realizado por meio de cateteres plásticos, dentro dos quais o 
material radioativo é inserido, ou então pela inserção direta do material radioativo no paciente. 
Dependendo do local da inserção, os nomes do tratamento variam: 
- Braquiterapia intersticial: implante diretamente no tumor (CA de próstata). Podem ser temporários ou não. 
- Intraluminal: implante dentro de um aplicador, o qual está inserido dentro de uma passagem natural do corpo 
humano, como esôfago ou brônquios. 
- Intracavitária: implante colocado dentro de uma cavidade (vagina, por exemplo). 
- Superfície: implante na superfície do tumor como no melanoma ocular. 
* Todos os outros são temporários. 
 
 Efeitos da Radiação 
→ Interação da Radiação com a Matéria: 
Os efeitos biológicos da radioterapia ocorrem por meio da deposição de energia da radiação ionizante nos tecidos 
irradiados, com consequente quebra do DNA das células tumorais e também das células normais. 
 → Consequências Biológicas dos Efeitos Diretos ou Indiretos: 
Quebra da hélice de DNA: pode ser de uma única hélice ou de ambas as hélices de DNA. A de dupla hélice é 
diretamente proporcional à dose de radiação e é a responsável pela morte celular radioinduzida, apesar de nem todas 
as quebras da dupla hélice serem necessariamente letais; 
Modificações dos pares de bases: pode causar excisão, danificação ou destruição de bases do DNA, sendo as pirimidinas 
(T, C) mais sensíveis que as purinas. Têm significado biológico menos importante que o dano provocado na hélice de 
DNA. 
Nem todo dano ao DNA leva à morte celular, e o sucesso terapêutico (também chamado de “índice terapêutico”) é uma 
equação entre morte e sobrevivência de células tumorais versus células normais. 
As diferenças de respostas entre tumor e tecidos normais são consequências do tipo de dano ao DNA e capacidade de 
reparo dos danos, oxigenação tumoral, velocidade de crescimento tumoral e proporção de células clonogênicas, e 
radiossensibilidade inerente das células tumorais. 
 Fatores que Podem Alterar a Relação entre Morte e Sobrevivência de Células Tumorais x Células 
Normais (5 Rs) 
→ Reparo 
A combinação entre as diferentes aberrações de DNA leva aos danos celulares, que podem ser subdivididos em: 
- Letais: Irreversíveis e irreparáveis, levando à morte celular. 
- Subletais: Tipo de dano que, sob circunstâncias normais, será reparado. Entretanto, mudanças no meio como, por 
exemplo, uma nova dose de radiação, ou quimioterapia, podem induzir danos subletais adicionais, levando a danos 
letais e morte celular; 
- Dano Potencialmente Letal: sob circunstâncias normais, levará à morte celular, mas que pode ser reparado por meio 
de mudanças no meio, de forma a evitar que as células se dividam por 6 horas ou mais após a irradiação. 
A frequência de aberrações cromossômicas letais ocorre é uma função linear quadrática da dose de radiação, ou seja, 
diretamente proporcional ao aumento da dose utilizada no tratamento. 
Células irradiadas possuem habilidade de reparar danos, então nem todos os efeitos da radiação são irreversíveis e, em 
alguns casos, as células conseguem reparar todo e qualquer tipo de dano e continuar a funcionar normalmente. Isso 
dependerá do tipo de dano causado à estrutura das células. Em alguns casos, a célula morre imediatamente. Em outros, 
a célula danificada sobrevive e é capaz de reproduzir – entretanto, as células-filhas podem ter um dano a algum 
componente vital à sua sobrevivência e morrerem. 
As células podem ter um erro nos genes de reparo. 
 → Reoxigenação 
É o fenômeno por meio do qual as células tumorais hipóxicas têm sua oxigenação melhorada depois que uma ou mais 
frações de irradiação provocam a morte de células com oxigenação normal, geralmente mais periféricas ou próximas de 
capilares sanguíneos. 
Com o crescimento da massa tumoral, o aporte sanguíneo é reduzido e algumas regiões do tumor tornam-se hipóxicas 
e, até mesmo, necróticas devido à ausência de oxigenação apropriada. 
Células tumorais hipóxicas são, em geral, mais resistentes à radioterapia. 
O oxigênio aumenta a efetividade de uma dose de radiação. Ele fixa o dano promovido pelos radicais livres, impedindo 
seu reparo imediato, ocasionando com isto um aumento da mortalidade celular. 
 → Repopulação 
É o aumento no número total de células baseado na multiplicação celular de células tronco (stem cells) ou 
clonogênicas, compensando a morte celular radioinduzida durante o tratamento fracionado. 
O início da repopulação e a velocidade com que esta ocorre dependem do tipo de tecido irradiado. Em tecidos de 
resposta precoce, como mucosas e pele, o início da repopulação é rápido, podendo levar de horas a dias após a 
irradiação, dependendo do tempo necessário para diferenciação celular. 
As células iniciam a repopulação como resposta à irradiação. Essa repopulação tumoral é chamada acelerada quando o 
índice de proliferação durante o tratamento é maior do que aquele apresentado antes do tratamento. Nessescasos, 
mesmo que o tumor apresente uma regressão inicial adequada durante a irradiação, uma repopulação tumoral rápida 
estimulada pelo próprio tratamento pode reduzir suas chances de cura completa, dependendo do tempo total de 
tratamento. O melhor exemplo para essa situação são os tumores de cabeça e pescoço, cuja repopulação clonogênca 
pode se tornar acelerada aproximadamente após 28 dias do início do tratamento, devendo ser levada em consideração 
durante o planejamento do tempo total de tratamento e na reavaliação de pacientes que porventura necessitaram 
interromper o tratamento antes do previsto. 
 → Redistribuição 
As células que morrem durante a radiação são aquelas que estão na fase mais radiossensíveis do ciclo celular (exemplo: 
final de G2 e M). 
Após a morte dessas células, as células sobreviventes começam cada vez 
mais a estar na mesma fase do ciclo. com doses diárias de radiação, um 
número crescente de células tumorais se sincroniza, de forma a alcançar as 
fases sensíveis durante a próxima fração, aumentando a morte celular. 
 → Radiossensibilidade 
Indica a chance da erradicação de todas as células tumorais que possam 
originar um novo tumor e está relacionada à radiossensibilidade celular ou 
intrínsica das células constituintes do tumor. 
Apesar de não ser universalmente aceita como um dos “R’s” da 
radiobiologia, a Radiossensibilidade deve ser considerada um fator a parte 
na avaliação dos fatores responsáveis pelo sucesso terapêutico. 
A resposta tumoral não é um bom marcador da radiossensibilidade das 
células cancerosas de um determinado tumor, uma vez que a regressão da 
massa tumoral depende de outros fatores além da morte celular, como a 
quantidade de matriz extracelular presente no tumor, a tendência de 
células tumorais morrerem rapidamente (carcinomas escamocelulares de 
cabeça e pescoço e carcinoma de pulmão de pequenas células) ou 
lentamente (adenocarcinoma de próstata e sarcomas), ou reabsorção do 
material morto/inativado pela radiação. 
Os tecidos tumorais, bem como os tecidos normais, apresentam uma curva 
de dose-resposta de formato sigmoide. 
Um tratamento favorável, ou o sucesso terapêutico, ocorre quando a 
resposta tumoral é maior do que a resposta dos tecidos normais à mesma dose – nesse caso, há um “índice 
terapêutico” alto. 
uma resposta desfavorável ocorre quando a resposta do tumor é semelhante ou inferior à resposta dos tecidos normais 
– baixo “índice terapêutico”. 
Importante lembrar: os tecidos normais também respondem de forma diferente aos efeitos da radiação, em 
comparação aos tecidos tumorais. 
Impacto Psicológico para o Médico 
 Protocolo SPIKES: 
Tem quatro objetivos principais: recolher informações dos pacientes, transmitir informações médicas, proporcionar 
suporte aos pacientes e induzir sua colaboração no desenvolvimento de uma estratégia terapêutica para o futuro, 
mesmo que paliativa. 
 Informações médicas não devem ser limitadas, mesmo que tenham provável efeito negativo sobre o paciente, a menos 
que isso seja um desejo dele. No entanto, revelar a verdade, sem o cuidado com a maneira como isso é feito ou o 
compromisso de dar suporte e assistência ao paciente, pode ter um impacto ainda pior do que a omissão dos fatos. 
 A relação médico-paciente é dinâmica e, por isso, a abordagem é flexível. O médico deve se guiar pela compreensão, 
pelas preferências e pelo comportamento dos seus pacientes. O protocolo SPIKES tem o objetivo de facilitar a 
abordagem de assuntos delicados diante de pacientes com câncer, como diagnóstico, recidiva da doença e início de 
tratamento paliativo, mas seus princípios podem ser expandidos para outros cenários na prática médica. 
 
 Impacto Psicológico Médico na Comunicação de Más Notícias 
Entre as dificuldades dos médicos em dar más notícias, encontramos o medo de ser considerado culpado, o medo da 
falha terapêutica ou da sensação de impotência e de fracasso. 
 O médico teme por estar realizando uma tarefa para o qual não foi treinado, teme dizer "eu não sei" e expressar suas 
emoções. Como uma dificuldade ainda maior, aparece o medo pessoal da doença e da morte. As ansiedades e os 
medos dos médicos tornam difícil iniciar a conversação, e levam o médico a sentir-se responsável pela doença.