Princípios gerais da função gastrointestinal (Resumo cap 62 - Guyton & Hall)

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Waleska Maria - Med IX 
Capítulo 62 
Princípios gerais da função 
gastrointestinal 
O trato alimentar abastece o corpo com suprimento contínuo de água, 
eletrólitos, vitaminas e nutrientes. Neste capítulo, discutimos os 
princípios básicos da função de todo o sistema alimentar: 
 
Princípios gerais da motilidade gastrointestinal 
Anatomia fisiológica da parede gastrointestinal 
Camadas, de fora para dentro: 
(1) a serosa 
(2) camada muscular lisa longitudinal 
(3) camada muscular lisa circular 
(4) a submucosa 
(5) a mucosa 
 
- Músculo Liso Gastrointestinal: Na camada longitudinal, os feixes se 
estendem longitudinalmente e na camada muscular circular, se 
dispõem em torno do intestino. 
No interior de cada feixe, as fibras musculares se conectam por meio 
das junções comunicantes. Assim, os sinais elétricos, que 
desencadeiam as contrações musculares, podem passar prontamente 
de uma fibra para a seguinte em cada feixe. 
Os feixes de fibras musculares lisas são separados por tecido 
conjuntivo frouxo, mas, em alguns pontos, esses feixes de fibras se 
fundem. Assim, as camadas musculares são formadas por uma rede 
de feixes. Quando um potencial de ação é disparado em qualquer 
ponto na massa muscular, ele, em geral se propaga em todas as 
direções no músculo. Por isso, a camada muscular funcional como um 
sincício. Outro aspecto importante, é que a excitação de uma camada 
(seja longitudinal ou circular) afeta a outra. 
 
Atividade elétrica do músculo liso gastrointestinal 
Consiste em dois tipos básicos de ondas elétricas: 
(1) ondas lentas: não são potencial de ação, mas sim variações lentas 
e ondulantes do potencial de repouso da membrana. Não se sabe ao 
certo qual sua causa, mas se estuda as interações entre células do 
músculo liso e as células intersticiais de Cajal. As ondas lentas 
geralmente não causam, por si sós, contração muscular, mas 
estimulam o disparo intermitente de potenciais em ponta, que 
provocam a contração muscular. 
(2) potenciais em ponta: são verdadeiros potenciais de ação. 
Acontecem logo quando o potencial de repouso da membrana 
gastrointestinal fica mais positivo do que -40 milivolts. Quanto maior 
o potencial da onda lenta, maior a frequência dos potenciais. 
É importante diferenciar os potenciais de ação das fibras nervosas e 
do músculo liso gastrointestinal. 
- Fibras nervosas: potenciais de ação são causados, pela rápida 
entrada de íons sódio, pelos canais de sódio. 
- Fibras do músculo liso gastrointestinal: os canais permitem que uma 
quantidade grande de íons cálcio entre junto com quantidades 
menores de íons sódio e, portanto, são denominados canais para 
cálcio-sódio. Como tais canais se abrem e fecham lentamente, os 
potenciais têm longa duração. 
 
Mudanças na Voltagem do Potencial de Repouso da Membrana 
Quando o potencial fica menos negativo, o que é denominado 
despolarização da membrana, as fibras musculares ficam mais 
excitáveis. Quando o potencial fica mais negativo, o que se chama de 
hiperpolarização, as fibras ficam menos excitáveis. 
 O que despolariza? 
(1) estiramento do músculo. 
(2) estimulação pela acetilcolina, liberada a partir das terminações 
dos nervos parassimpáticos. 
(3) estimulação por diversos hormônios gastrointestinais específicos. 
 O que hiperpolariza? 
(1) efeito da norepinefrina ou da epinefrina, na membrana da fibra. 
(2) estimulação dos nervos simpáticos, que secretam norepinefrina 
em seus terminais. 
 
Íon Cálcio 
A contração do músculo liso ocorre em resposta à entrada de íons 
cálcio na fibra muscular. Os íons ativam os filamentos de miosina na 
fibra, fazendo com que forças de atração se desenvolvam entre os 
filamentos de miosina e os filamentos de actina, causando a 
contração muscular. 
 
Como as ondas lentas não estão associadas à entrada de cálcio, por 
si só, elas não fazem contração muscular. A contração acontece 
durante os potenciais de ponta durante os picos das ondas lentas. 
 
Contração tônica 
A contração tônica é diferente da contração rítmica, que acontece 
pelo ritmo das ondas lentas. Elas podem ser causadas por 
mecanismos ainda não bem explicados, sendo eles: potenciais em 
ponta repetidos sem interrupção — quanto maior a frequência, maior 
o grau de contração; hormônios ou por outros fatores que produzem 
a despolarização parcial contínua da membrana do músculo liso, sem 
provocar potenciais de ação; a entrada contínua de íons cálcio, no 
interior da célula, por modos não associados à variação do potencial 
da membrana. 
 
Sistema nervoso entérico 
O trato gastrointestinal tem seu próprio sistema nervoso, que vai do 
esôfago ao ânus. O SN entérico é composto pelos plexos: 
(1) Plexo mioentérico ou Plexo de Auerbach: externo, disposto 
entre as camadas musculares longitudinal e circular. Controla 
quase todos os movimentos gastrointestinais 
(2) Plexo submucoso ou Plexo de Meissner: interno, localizado na 
submucosa. Controla a secreção gastrointestinal e o fluxo 
sanguíneo local. 
 
Nessa mesma região, existe ainda fibras simpática e parassimpáticas, 
capazes de intensificar ou inibir as funções gastrointestinais. 
Também aparecem terminações nervosas que enviam fibras 
aferentes para os dois plexos, para os gânglios pré-vertebrais do 
sistema nervoso simpático, para a medula espinhal e para o tronco 
cerebral pelos nervos vagos, provocando reflexos. 
 
Unidade XII 
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Plexo mioentérico 
Estende-se por toda a extensão da parede intestinal, localizada entre 
as camadas longitudinal e circular, ele participa no controle da 
atividade muscular por todo o intestino. Os efeitos desse plexo são: 
(1) aumento da contração tônica da parede intestinal; 
(2) aumento da intensidade e do ritmo das contrações rítmicas; 
(3) aumento na velocidade de condução das ondas excitatórias, 
causando ondas peristálticas mais rápidas. Apresenta alguns 
neurônios inibitórios também, com sinais inibitórios importantes para 
controle dos esfíncteres. 
Plexo submucoso 
Função de controle na parede interna, ajudando a controlar a 
secreção intestinal local, a absorção local e a contração local do 
músculo submucoso, que causa graus variados de dobramento da 
mucosa gastrointestinal. 
 
Neurotransmissores secretados pelos neurônios entéricos 
-Acetilcolina: excita a atividade gastrointestinal. 
-Norepinefrina e epinefrina: quase sempre, inibe a atividade 
gastrointestinal. 
- trifosfato de adenosina, serotonina, dopamina, colecistocinina, 
substância P, polipeptídeo intestinal vasoativo, somatostatina, 
leuencefalina, metencefalina e bombesina. 
 
Controle autônomo do TGI 
Estimulação parassimpática: A inervação parassimpática do intestino 
divide-se em divisões cranianas e sacrais. A maioria das fibras 
cranianas está nos nervos vagos e algumas distribuídas pelas regiões 
bucais e faringianas. As fibras sacrais se originam nos 2º, 3º e 4º 
segmentos sacrais da medula espinhal e passa pelos nervos pélvicos. 
Os neurônios pós-ganglionares do sistema parassimpático ficam 
principalmente nos plexos mioentérico e submucoso. 
A estimulação dos nervos parassimpáticos intensifica a atividade da 
maioria das funções gastrointestinais. 
Estimulação simpática: as fibras se originam da medula espinhal 
entre os segmento T5 e L2. As fibras, ao sair da medula, entram nas 
cadeias simpáticas dispostas lateralmente à coluna vertebral, onde 
vão até os gânglios mais distantes. Os terminais dos nervos 
simpáticos secretam, principalmente, norepinefrina, mas, também, 
pequenas quantidades de epinefrina. 
A estimulação do sistema nervoso simpático inibe a atividade do 
trato gastrointestinal. 
Isso acontece pela ação da norepinefrina, que inibe a musculatura 
lisa, exceto o músculo mucoso e, principalmente, pelo seu efeito 
inibidor sobre os neurônios de todo o sistema nervoso entérico. 
 
Fibras nervosas sensoriais aferentes do intestino: podem ter seus 
corpos celulares no próprio sistemanervoso ou nos gânglios da 
medula espinhal. São estimuladas por irritação da mucosa intestinal, 
distensão excessiva do intestino ou presença de substâncias químicas 
específicas no intestino, causando inibição ou excitação. As fibras 
aferentes transmitem sinais para o bulbo, que desencadeia sinais 
reflexos para o TGI. 
 
Reflexos gastrointestinais 
Três tipos de reflexos são essenciais: 
1- Reflexos completamente integrados na parede intestinal: controlam 
secreção, peristaltismo, contrações de mistura. 
2- Reflexos do intestino para os gânglios simpáticos prévertebrais e 
que voltam para o trato gastrointestinal: transmitem sinais por 
longas distâncias. 
3- Reflexos do intestino para a medula ou para o tronco cerebral e 
que voltam para o trato gastrointestinal. 
 
Controle Hormonal 
Hormônio Estímulo Local secretado Ação 
Gastrina 
Proteína, 
distensão 
nervo, (Ácido 
inibe liberação). 
Células G do 
antro, duodeno e 
jejuno 
Estimula secreção de ácido 
gástrico e crescimento da 
mucosa. 
Colecistoci
nina 
Proteína, 
gordura, ácido 
Células I do 
duodeno, jejuno e 
íleo 
Estimula secreção de enzima 
pancreática e de bicarbonato 
pancreático, contração da 
vesícula biliar e crescimento do 
pâncreas exócrino; Inibe 
esvaziamento gástrico. 
Secretina Ácido, gordura 
Células S do 
duodeno, jejuno e 
íleo 
Estimula secreção de pepsina, 
bicarbonato pancreático e 
bicarbonato biliar, crescimento de 
pâncreas exócrino; Inibe secreção 
de ácido gástrico. 
Peptídeo 
inibidor 
gástrico 
Proteína, 
gordura, 
carboidrato 
Células K do 
duodeno e jejuno 
Estimula liberação de insulina; 
Inibe secreção de ácido gástrico. 
Motilina 
Gordura, ácido, 
nervo 
Células M do 
duodeno e jejuno 
Estimula motilidade gástrica e 
motilidade intestinal. 
 
Tipos de movimento no TGI 
No trato gastrointestinal ocorrem dois tipos de movimentos: 
movimentos propulsivos e movimentos de mistura. 
Movimentos Propulsivos — Peristaltismo 
Um anel contrátil, ao redor do intestino, surge em um ponto e se 
move para adiante; a estimulação em qualquer ponto do intestino 
pode fazer com que um anel contrátil surja na musculatura circular. O 
estímulo usual do peristaltismo intestinal é a distensão do trato 
gastrointestinal, mas também pode acontecer por irritação química 
ou física do revestimento epitelial do intestino e intensos sinais 
nervosos parassimpáticos. 
*O peristaltismo efetivo requer o plexo mioentérico ativo. 
O peristaltismo pode ocorrer em ambas às direções, mas tende a se 
manter em direção ao ânus. Não se conhece a explicação exata, mas 
acredita- se que o próprio plexo mioentérico seja ―polarizado‖ na 
direção anal. O intestino às vezes relaxa vários centímetros adiante, 
na direção do ânus, o que é chamado de ―relaxamento receptivo‖, 
permitindo que o alimento seja impulsionado, mais facilmente, na 
direção anal do que na direção oral. 
Movimentos de mistura 
Contrações constritivas intermitentes locais ocorrem em regiões 
separadas por poucos centímetros da parede intestinal. Essas 
constrições, geralmente, duram apenas de 5 a 30 segundos; então, 
novas constrições ocorrem em outros pontos no intestino, 
―triturando‖ e ―separando‖ os conteúdos aqui e ali. 
 
Fluxo sanguíneo 
Os vasos sanguíneos fazem parte da circulação esplâncnica. Todo o 
sangue que passa pelo intestino, baço e pâncreas flui, imediatamente, 
para o fígado por meio da veia porta. No fígado, o sangue passa por 
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milhões de diminutos sinusoides hepáticos e, finalmente, deixa o 
órgão por meio das veias hepáticas, que desembocam na veia cava da 
circulação geral. Os nutrientes não lipídicos e hidrossolúveis, 
absorvidos no intestino, são transportados pela veia porta para os 
sinusóides hepáticos, onde células hepáticas e reticuloendoteliais 
absorvem parte dos nutrientes. 
 
Artéria celíaca: supre sangue do estômago. 
Artérias mesentéricas superior e inferior: suprem paredes dos 
intestinos delgado e grosso. 
Ileocólica, jejunal, ileal, cólica direita, cólica média. 
 
Depois de refeição, a atividade motora, a atividade secretória e a 
atividade absortiva aumentam; então, o fluxo de sangue aumenta 
bastante, mas depois diminui para os valores de repouso, no período 
seguinte de 2 a 4 horas. 
Esse aumento de fluxo acontece porque existem muitas substâncias 
vasodilatadoras sendo liberadas (colecistocinina, peptídeo vasoativo 
intestinal, gastrina e secretina, calidina e bradicinina). Além disso, a 
redução da concentração de oxigênio na parede intestinal pode 
aumentar o fluxo de sangue intestinal por 50% a 100%. 
Grande parte do oxigênio sanguíneo se difunde das arteríolas, 
diretamente, para as vênulas adjacentes, sem passar pelas 
extremidades dos vilos. Em condições normais, esse desvio do 
oxigênio das arteríolas para as vênulas não é lesivo às vilosidades, 
mas em condições patológicas, o fluxo sanguíneo para o intestino fica 
bastante comprometido e pode causar morte isquêmica na 
vilosidades. 
 
A estimulação simpática tem efeito direto em, essencialmente, todo o 
trato gastrointestinal causando vasoconstrição intensa das 
arteríolas, com grande redução do fluxo sanguíneo. Uma das 
principais utilidades adaptativas da vasoconstrição simpática, no 
intestino, é permitir a interrupção do fluxo sanguíneo gastrointestinal 
e esplâncnico por breves períodos de tempo, durante o exercício 
pesado, quando o coração e os músculos esqueléticos necessitam de 
maior fluxo. 
 
Caso clínico 
 
Ficha do paciente: 
Paciente JMSC, feminino, 27 anos, queixas queimação no peito e na 
―boca‖ do estômago há 1 ano. Já consultou anteriormente e ―deram 
remédio para verme‖ sem melhora significativa. 
Nega antecedentes. Teve duas gestações e conta que piorou este 
problema durante a gravidez. 
Exame físico: bom estado geral, sobrepeso, normotensa, ausculta 
pulmonar e cardíaca normais, abdome flácido e sem visceromegalias. 
 
1. Qual sua hipótese diagnóstica? 
a) Doença do refluxo gasto-esofágico 
b) Úlcera péptica 
c) Gastrite 
 
2. Qual a sua conduta? 
a) Exame de imagem 
b) Exame endoscópio 
c) Tratamento empírico (sem exames) 
d) Tratamento com drogas inibidoras de bomba de prótons (IBP) 
 
Conduta e retorno: A conduta proposta foi: tratamento clínico 
com IBP por 2 meses e orientação alimentar, se possível controle de 
peso/ avaliação nutricional. Retornou 6 meses depois, contou que não 
pode comprar o remédio prescrito, mas o farmacêutico deu 
ranitidina. Teve melhora inicial, porém apresentou recidiva após 4 
meses. O exame físico inalterado em relação ao anterior, exceto por 
ganho ponderal. 
 
3. Qual sua conduta nesta situação? 
a) Solicitar endoscopia 
b) Insistir no tratamento prescrito 
c) Tratamento da obesidade 
d) Mandar retornar com o farmacêutico 
 
4. Por quanto tempo manter a medicação? 
a) 1 mês 
b) 2 meses 
c) 6 meses 
d) Uso contínuo 
 
Respostas: 
1. a. boa hipótese, a presença de sintomas típicos, por duas ou mais vezes 
semanais por dois ou mais meses é suficiente para o diagnóstico desta 
entidade. 
2. d. perfeito, esta paciente pode se beneficiar com o uso de drogas 
antissecretoras (omeprazol, pantoprazol, entre outros). Os IBPs são 
muitos mais potentes e não causam a taquifilaxia. Sobre o endoscópio: 
quando disponível é sempre útil, principalmente para definir a gravidade 
da DRGE. Vários protocolos permitem o tratamento sem investigação 
para indivíduos jovens e sem sinais de alerta 
3. b. é a conduta ideal, provavelmente houve taquifilaxia com uso de 
ranitidina. 
4. b. o consenso brasileiro de DRGE sugere o mínimo de 6 semanas para 
tratamento de DRGE nos casos leves. 
 
 
Fonte: UNA-SUS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Unidade XII