Biomarcadores nefróticos e filtração glomerular

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Biomarcadores nefróticos e 
filtração glomerular 
Referencia Bibliografica:Guyton e Hall 
Tratado de fisiologia médica 13ºed capitulo 
27:filtração glomerular,fluxo sanguineo e seus 
controles. 
Biomarcadores nefróticos na DRC 
Introdução: 
A atenção que a doença renal crônica (DRC) 
vem recebendo da comunidade científica 
mundial nos últimos anos deve-se à 
observação de que a doença é muito mais 
frequente do que se pensava anteriormente. 
É importante observar que a DRC 
frequentemente cursa silenciosamente até os 
seus estágios mais avançados e, quando o 
paciente procura cuidados médicos, já 
apresenta uma ou mais complicação e/ou 
comorbidade da doença. O diagnóstico da 
DRC, particularmente nos seus estágios 
iniciais, quando ela é frequentemente 
assintomática, ficou enormemente facilitado 
pela proposta do NKF/KDOQI que se baseia 
em alterações da taxa de filtração glomerular 
(TFG) e em marcadores de lesão da estrutura 
renal.2 Neste capítulo, discutiremos a 
avaliação da TFG, componente funcional da 
nova definição da DRC. 
A avaliação da função glomerular é 
fundamental no diagnóstico e 
acompanhamento dos pacientes com DRC, na 
determinação de desfecho renal e 
cardiovascular, no diagnóstico e 
monitoramento dos pacientes com lesão 
renal aguda, na adequação das doses dos 
medicamentos de eliminação renal e é um 
componente importante no processo 
decisório sobre o início da terapia renal 
substitutiva (TRS). A TFG é definida como a 
capacidade renal de depurar uma substância 
a partir do sangue e é expressa como o 
volume de plasma que pode ser 
completamente depurado na unidade de 
tempo. Normalmente, o rim filtra 120 
mL/min de sangue e o depura de produtos 
finais do metabolismo protéico, enquanto 
previne a perda de solutos específicos, 
proteína (particularmente a albumina) e os 
componentes celulares encontrados no 
sangue. ATFG diminui progressivamente ao 
longo do tempo na maioria das doenças 
renais, se associando com complicações tais 
como hipertensão arterial, anemia, 
desnutrição, doença óssea, neuropatia, 
declínio funcional e do bem-estar e nos 
estágios mais avnçados a DRC é um dos 
parâmetros utlizados para a indicação de 
terapia renal substitutiva. 
A TFG pode diminuir devido à redução do 
número de néfrons, como acontece na DRC, 
ou por diminuição na TFG em cada néfron, 
como ocorre nas alterações fisiológicas e 
farmacológicas da hemodinâmica glomerular. 
O racional de se estagiar as doenças renais de 
acordo com a TFG baseia-se na observação de 
que a ela diminui mesmo antes do início dos 
sintomas da DRC e se correlaciona com a 
gravidade das doenças renais. 2,3 Contudo, é 
importante atentar que a TFG pode 
permanecer “clinicamente” estável, mesmo 
na vigência da diminuição do número de 
néfrons. Isto acontece devido ao seu aumento 
compensatório em cada néfron, decorrente 
do aumento da pressão de filtração ou 
hipertrofia glomerular. Um bom exemplo de 
hiperfiltração 
glomerular é observado no início da 
nefropatia diabética, quando a TFG pode 
aumentar em até 40% do normal. 
Método Padrão Ouro na avaliação 
da TFG 
Os métodos considerados padrão ouro na 
avaliação da TFG baseiam-se na depuração de 
substâncias exógenas tais como inulina, 
iohexol, iotalamato ou o radiofármaco DTPA. 
Estas substâncias preenchem os pré- 
requisitos de um marcador ideal da TFG, pois 
são completamente filtrados e não são 
reabsorvidos, secretados ou metabolizados 
pelos túbulos renais. 5 Contudo, além de 
apresentarem alto custo, estes agentes não 
são encontrados normalmente na circulação e 
a realização dos estudos de suas depurações 
demanda infusão venosa constante e coleta 
de urina por um período de tempo 
determinado, tornando-os inconvenientes e 
de aplicabilidade clínica limitada. Na maioria 
das vezes, estes métodos são empregados 
com propósitos de pesquisa ou em condições 
clínicas especiais, quando há necessidade de 
uma determinação mais acurada da TFG, 
como por exemplo, para orientar uma decisão 
clínica específica. Na prática clínica, a 
avaliação da TFG é realizada empregando-se 
substâncias de produção endógena e que são 
eliminadas pelos rins. 
Medidores de TFG Endógenos 
Uréia 
O isolamento da uréia em 1773 marcou o 
início dos esforços para quantificar 
funcionalmente o rim. Em 1903, o nitrogênio 
uréico sanguíneo foi utilizado pela primeira 
vez como teste diagnóstico clínico da função 
renal e, em 1929, introduziu-se o conceito de 
depuração da uréia. Embora a uréia ainda 
hoje seja utilizada amplamente na prática 
clínica, principalmente por especialistas não 
nefrologistas, é importante ressaltar a sua 
inadequabilidade como teste de função renal. 
A uréia não é produzida constantemente 
durante o dia e a sua concentração sanguínea 
pode variar com a ingestão protéica, 
sangramento gastrintestinal e o uso de alguns 
medicamentos, como, por exemplo, os 
corticosteróides.Ressalta-se também que a 
produção de uréia pode diminuir na vigência 
de condições tais como a insuficiência 
hepática e a desnutrição. Além do mais, é 
importante lembrar que a uréia é 
parcialmente reabsorvida após o processo de 
filtração e, consequentemente, o cálculo da 
sua depuração subestima a TFG. A reabsorção 
tubular de uréia será mais ou menos intensa 
de acordo com estado volêmico do paciente: 
aumenta quando houver depleção do volume 
extracelular (por ex., na insuficiência cardíaca 
congestiva e desidratação) e diminui na 
vigência de expansão de volume (p. ex., 
infusão salina ou síndrome de secreção 
inapropriada do hormônio antidiurético). Na 
maioria dos laboratórios de análise clínicas, o 
valor normal de uréia varia de 20-40mg/dL. 
Creatinina Sérica 
A creatinina é derivada principalmente do 
metabolismo da creatina muscular e a sua 
produção é diretamente proporcional à massa 
muscular. Assim, é de se esperar que, em 
geral, a produção de creatinina seja maior nos 
homens do que nas mulheres e nos jovens 
comparados aos idosos.7 A influência da raça 
no nível de creatinina é importante em alguns 
grupos étnicos e raças, como, por exemplo, o 
negro americano, que possui maior massa 
muscular do que o branco.3 Estas 
considerações permitem entender a razão da 
faixa de normalidade tão ampla da creatinina 
sanguínea, 0,6 a 1,3mg/dL, reportada pela 
maioria dos laboratórios de análises clínicas. 
O uso da dosagem da creatinina sérica ou 
plasmática como método clínico de avaliação 
da TFG baseia-se nas seguintes observações: 
primeira, a depuração da creatinina apresenta 
boa correlação com a determinação da TFG 
pela inulina. Segunda, a excreção da 
creatinina é relativamente constante durante 
o dia. Terceira, a determinação da creatinina 
sérica ou plasmática é relativamente simples, 
bem reproduzível e realizada na grande 
maioria dos laboratórios de análises clínicas.3 
Contudo, é importante reconhecer que a 
creatinina per senão é um bom marcador da 
TFG. O ensaio tradicional para a medida da 
creatinina baseia- se no método do picrato 
alcalino, o qual, além da creatinina, também 
detecta cromógenos não creatinínicos 
(aproximadamente 0,2mg/ 
dL).Adicionalmente, é importante lembrar 
que a excreção urinária de creatinina decorre 
da filtração glomerular (via principal), mas 
também por secreção tubular. Como já 
mencionado, o nível sérico da creatinina 
depende da idade, sexo, do estado nutricional 
e massa muscular. Adicionalmente, outro 
problema é o fato de a creatinina guardar 
uma relação inversa com a TFG e valor da 
creatinina sérica ou plasmática acima do 
normal adotado pela maioria dos laboratórios 
de análises clínicas (1,3mg/dL) só ocorre a 
partir de diminuição da ordem de 50-60% da 
TFG.8 Estas considerações são especialmente 
importantes quando se avalia a TFG nos 
pacientes idosos, particularmente os do sexo 
femininos, nos quais, por apresentaremmenor massa muscular, é possível observar 
nível sanguíneo de creatinina na “faixa da 
normalidade” na vigência de TFG diminuída. 
Finalmente, não deveríamos esquecer as 
diferentes situações clínicas em que o nível 
sanguíneo da creatinina pode não guardar 
relação com a TFG. Por exemplo, a perda 
muscular se associa à diminuição da produção 
de creatinina e, em pacientes com DRC, 
desnutrição ou com amputação dos 
membros, o nível de creatinina pode ser 
menor do que o esperado para o nível de 
função glomerular do paciente. O nível de 
creatinina sérica também é influenciado, de 
certa maneira, pela ingestão de carne cozida, 
pois o processo de cozimento converte 
porções variadas de creatina em 
creatinina.2,10 Assim, o nível de creatinina é 
menor do que o esperado para o nível de TFG 
em pacientes submetidos a dieta 
hipoprotéica, comumente prescrita nos 
pacientes com DRC. Adicionalmente, o nível 
sérico de creatinina pode se elevar na 
vigência de alguns medicamentos, como, por 
exemplo, trimetoprim e cimetidina, sem que 
haja edução da TFG. 
Relação Ureia- Creatinina 
A relação entre a uréia e a creatinina 
sanguínea pode ser útil particularmente 
quando se avaliam pacientes com quedas 
abruptas da TFG. Em condições normais, a 
relação uréia:creatinina é em média de 30, 
mas este valor aumentará >40-50 quando, 
por exemplo, ocorrer contração do volume 
extracelular. Como já mencionado, a uréia é 
reabsorvida pelo túbulo renal após o processo 
de filtração, o que não acontece com a 
creatinina. Assim, qualquer condição clínica 
que estimule a reabsorção tubular de sódio 
determinará um aumento da uréia 
desproporcional ao da creatinina. Entre os 
principais exemplos de relação uréia: 
creatinina >30, poderíamos citar: 
desidratação, insuficiência cardíaca 
congestiva, estados febris prolongados e uso 
inadequado de diureticoterapia venosa, 
condições relativamente frequentes na 
prática clínica diária. 
Depuração de creatinina 
Até recentemente, a depuração da creatinina 
em urina de 24 horas era considerada o 
melhor método de determinação da TFG na 
prática clínica. A depuração da creatinina é 
diretamente proporcional à geração de 
creatinina e inversamente proporcional à sua 
concentração sanguínea. Contudo, 
conceitualmente, a depuração da creatinina 
não preenche os critérios de um marcador 
ideal da TFG, pois, além de filtrada, a 
creatinina também é secretada pelo túbulo 
contornado proximal. Assim, a depuração da 
creatinina superestima a TFG. Esta 
superestimativa - expressa como 
porcentagem da TFG – é mais pronunciada 
para valores menores da TFG, podendo 
chegar a 15%-25%. 3,10 Um segundo 
problema da depuração da creatinina é a 
necessidade de coleta de urina pelo período 
de 24 horas, o que, nos extremos da vida, 
pode ser difícil pela ocorrência de 
incompreensão (como nas crianças) e déficit 
cognitivo ou incontinência urinária ou ambos 
(como nos idosos). A vantagem da depuração 
da creatinina sobre a depuração das 
substâncias padrão ouro é o fato de ser a 
creatinina de produção endógena, sua 
determinação é de baixo custo e é realizada 
na maioria dos laboratórios de análises 
clínicas. 
A depuração da creatinina é calculada pela 
fórmula: 
Dcr= (Ucr x V) / Pcr 
Dcr = depuração da creatinina; 
Ucr = níveis urinários de creatinina (em 
mg/dL); 
V = volume de urina colhido em 24 horas; 
Pcr = creatinina plasmática 
Uma estratégia para melhorar a performance 
da depuração da creatinina na urina de 24 
horas é realiza-la na vigência de bloqueio 
tubular da secreção de creatinina com 
cimetidina (Dcr/cim). Em um estudo, o 
percentual de diferença entre a depuração 
com iotolamato e a depuração (3 horas) após 
bloqueio com cimetidina foi de 12%, com a 
depuração (3 horas) sem cimetidina foi de 
33% e com a depuração da creatinina em 24 
horas foi de 53%.11 Existem vários diferentes 
protocolos de cálculo da Dcr/cim; no 
protocolo que utilizamos para bloquear a 
secreção tubular de creatinina, um total de 
2.400 mg de cimetidinaé administrada em 
três dosagens em 24 horas. 
Média aritimetica da depurações 
de uréia e da creatinina 
O racional de usar a média aritmética das 
depurações de uréia e da creatinina baseia-se 
nas observações de ser a primeira reabsorvida 
pelos túbulos renais após ser filtrada e a outra 
secretada, situações antagônicas mais 
exacerbadas no estágio 5 da DRC, quando a 
TFG encontra-se inferior a 15mL/min/1,73m2. 
O emprego da média aritmética das 
depurações 
de uréia (que subestima a TFG) e da 
creatinina (que superestima a TFG) tem sido 
sugerido para compor o processo decisório de 
se iniciar ou a TRS. 
Cistatina C 
Durante décadas, as proteínas de baixo peso 
molecular, tais como a ß2-microglobulina, a 
α1-microglobulina e a cistatina C, têm sido 
consideradas como potenciais marcadores 
endógenos da TFG. A cistatina C, em 
particular, tem recebido muita atenção nos 
últimos anos e parece ser uma alternativa 
promissora para substituir a creatinina 
sérica.15 A cistatina C é um inibidor de 
proteinase de baixo peso molecular (13,3 
kDa), pertencente a superfamília das 
cistatinas, é produzida em todas as células 
nucleadas e o seu nível sanguíneo é constante 
e independe da massa muscular.16 Embora 
filtrada livremente através do glomérulo, a 
cistatina C, semelhantemente a outras 
moléculas de baixo peso molecular,é 
reabsorvida e metabolizada nos túbulos 
proximais. Assim, a concentração sanguínea 
de cistatina C depende quase que 
inteiramente da TFG, não sendo afetada pela 
dieta, estado nutricional, inflamação ou 
doenças malignas. Adicionalmente, a menor 
variabilidade nas determinações sanguíneas 
da cistatina C, suameia-vida mais curta e o 
seu menor volume de distribuição tornam a 
cistatina C um marcador de função 
glomerularcom maior sensibilidade para 
detectar diminuições leves da TFG na DRC do 
que a creatinina e outras moléculas de baixo 
peso molecular. Digna de nota é a observação 
do aumento da cistatina C na vigência de leve 
diminuição da TFG da ordem de 70 a 
90mL/min, ou seja, na ”faixa cega“ da 
creatinina.18-20 Além do mais, estudos 
recentes mostraram que a cistatina C se eleva 
precocemente na insuficiência renal aguda 
em pacientes internados em unidades de 
tratamento intensivo, após transplante 
hepático, cirurgia cardíaca, quimioterapia 
com cisplatina, angiografia cardíaca,25,26 
após uninefrectomia e na progressão da 
nefropatia diabética. 
Não existem diferenças relevantes nos valores 
de referência de cistatina C entre homens e 
mulheres e as medidas mais elevadas 
observadas nos idosos se relacionam à 
diminuição da função renal.30 A performance 
da cistatina C como marcador de filtração 
glomerular tem sido avaliada em diferentes 
populações de pacientes tais como 
portadores de diabetes mellitus tipo 2, DRC 
não diabética leve e moderada, receptores de 
transplante renal portadores de doença 
hepática grave e mulheres grávidas com pré- 
eclampsia. O emprego mais frequente da 
cistatina C identificou algumas limitações para 
o seu uso como marcador da TFG: 
Hipertireoidismo não tratado se associa com 
leve aumento e o hipotireoidismo com leve 
redução dos níveis sanguíneos da cistatina C, 
alterações que normalizam na restauração do 
estado eutireóideo. Também se observou 
que altas doses de corticosteróides 
aumentam as concentrações sanguíneas da 
cistatina C em pacientes submetidos a 
transplante de órgãos sólidos. 
Filtração glomerular-A primeira 
Etapa da formação da Urina 
O primeiro passo na formação de urina é a 
filtração de grandes quantidades de líquidos 
através dos capilares glomerulares para 
dentro da cápsula de Bowman — quase 180 L 
ao dia. A maior parte desse filtrado é 
reabsorvida, deixando apenas cerca de 1 L de 
líquido para excreção diária, embora a taxa de 
excreção renal de líquidospossa ser muito 
variável, dependendo da ingestão. A elevada 
taxa de filtração glomerular depende da alta 
taxa de fluxo sanguíneo renal, bem como de 
propriedades especiais das membranas nos 
capilares glomerulares. Neste Capítulo são 
abordadas as forças físicas que determinam o 
filtrado glomerular (FG), bem como os 
mecanismos fisiológicos que regulam o FG e o 
fluxo sanguíneo real. 
Determinantes da filtração 
glomerular 
A FG é determinada (1) pela soma das forças 
hidrostáticas e coloidosmóticas através da 
membrana glomerular que fornecem a 
pressão efetiva de filtração; e (2) pelo 
coeficiente glomerular Kf. Expressa 
matematicamente, a FG é igual ao produto de 
Kf pela pressão líquida de filtração: 
FG = Kf × Pressão líquida de filtração 
A pressão efetiva de filtração representa a 
soma das forças hidrostáticas e 
coloidosmóticas que favorecem ou se opõem 
à filtração através dos capilares glomerulares. 
Essas forças incluem (1) a pressão 
hidrostática, nos capilares glomerulares 
(pressão hidrostática glomerular, PG) que 
promove a filtração; (2) a pressão hidrostática 
na cápsula de Bowman (PB), por fora dos 
capilares que se opõe à filtração; (3) a pressão 
coloidosmótica das proteínas plasmáticas 
(pG) que se opõe à filtração; e (4) a pressão 
coloidosmótica das proteínas na cápsula de 
Bowman (pB) que promove a filtração. (Sob 
condições normais, a concentração de 
proteínas, no filtrado glomerular é tão baixa 
que a pressão coloidosmótica do líquido, na 
cápsula de Bowman, é considerada nula.) 
Portanto, a FG pode ser expressa como: 
FG = Kf × (PG − PB − pG + pB) 
Embora os valores normais para os 
determinantes da FG não tenham sido 
medidos diretamente em seres humanos, eles 
foram estimados em animais, como cães e 
ratos. Com base nos resultados em animais, 
as forças normais aproximadas, que 
favorecem e se opõem à filtração glomerular 
nos seres humanos, são as seguintes: 
 
A pressão hidrostática Aumentada 
na Capsula de Bowman diminui a 
TFG 
Medidas diretas da pressão hidrostática, na 
cápsula de Bowman, utilizando micropipetas 
em diferentes pontos no túbulo proximal em 
animais experimentais sugerem que uma 
estimativa razoável para pressão, na cápsula 
de Bowman em adultos, é cerca de 18 mmHg 
sob condições normais. Aumentando-se a 
pressão hidrostática na cápsula de Bowman, 
reduz-se a FG, 
enquanto ao se diminuir essa pressão, a FG se 
eleva. No entanto, alterações na pressão da 
cápsula de Bowman normalmente não 
servem como meio primário de regulação da 
FG. Em certas condições patológicas, 
associadas à obstrução do trato urinário, a 
pressão na cápsula de Bowman pode 
aumentar, de forma acentuada, causando 
redução grave da FG. Por exemplo, 
precipitação de cálcio ou de ácido úrico pode 
levar à formação de “cálculos” que se alojam 
no trato urinário, frequentemente no ureter 
e, dessa maneira, obstruindo a eliminação da 
urina e aumentando a pressão na cápsula de 
Bowman. Essa situação reduz a FG e, 
eventualmente, pode ocasionar hidronefrose 
(distensão e dilatação da pelve renal e dos 
cálices) e lesar ou até mesmo destruir o rim, a 
menos que a obstrução seja revertida. 
A pressão coloidosmotica capilar 
Aumentada reduz a TFG 
À medida que o sangue passa da arteríola 
aferente ao longo dos capilares glomerulares 
para as arteríolas eferentes, a concentração 
de proteínas plasmáticas aumenta por cerca 
de 20% . A razão para esse aumento é que 
aproximadamente um quinto do líquido nos 
capilares passa por filtração para o interior da 
cápsula de Bowman, concentrando as 
proteínas plasmáticas glomerulares que não 
são filtradas. Assumindo-se que a pressão 
coloidosmótica do plasma, que entra nos 
capilares glomerulares, seja de 28 mmHg, 
esse valor geralmente aumenta para cerca de 
36 mmHg, quando o sangue alcança a 
terminação eferente dos capilares. Portanto, 
a pressão coloidosmótica média das proteínas 
plasmáticas nos capilares glomerulares, fica 
entre 28 e 36 mmHg, ou em torno de 32 
mmHg. Assim, dois fatores que influenciam a 
pressão coloidosmótica nos capilares 
glomerulares são (1) a pressão coloidosmótica 
no plasma arterial; e (2) a fração de plasma 
filtrada pelos capilares glomerulares (fração 
de filtração). Aumentando-se a pressão 
coloidosmótica do plasma arterial, eleva-se a 
pressão coloidosmótica nos capilares 
glomerulares, que, por sua vez, diminui a FG. 
Aumentando-se a fração de filtração também 
se concentram as proteínas plasmáticas e se 
eleva a pressão coloidosmótica glomerular. 
Como a fração de filtração é definida como 
FG/fluxo plasmático renal, a fração de 
filtração pode ser aumentada pela elevação 
da FG ou pela redução do fluxo plasmático 
renal. Por exemplo, redução do fluxo 
plasmático renal, sem nenhuma alteração 
inicial na FG, tenderia a aumentar a fração de 
filtração, o que elevaria a pressão 
coloidosmótica nos capilares glomerulares e 
reduziria a FG. Por essa razão, alterações do 
fluxo sanguíneo renal podem influenciar a FG, 
independentemente de variações da pressão 
hidrostática glomerular. Com o aumento do 
fluxo sanguíneo renal, fração mais baixa de 
plasma é inicialmente filtrada para fora dos 
capilares glomerulares, causando elevação 
mais lenta na pressão coloidosmótica, nos 
capilares glomerulares e menos efeito 
inibidor da FG. Consequentemente, até 
mesmo, com pressão hidrostática glomerular 
constante, a maior intensidade do fluxo 
sanguíneo para o glomérulo tende a 
aumentar a FG, e menor intensidade do fluxo 
sanguíneo tende a diminuir a FG. 
 
A Pressão Hidrostatica Capilar 
Glomerular Aumentada eleva a 
TFG 
A pressão hidrostática capilar glomerular foi 
estimada em cerca de 60 mmHg nas 
condições normais. Variações da pressão 
hidrostática glomerular servem como modo 
primário para a regulação fisiológica da FG. 
Aumentos da pressão hidrostática glomerular 
elevam a FG, enquanto diminuições da 
pressão hidrostática glomerular reduzem a 
FG. A pressão hidrostática glomerular é 
determinada por três variáveis, cada uma das 
quais sob controle fisiológico: (1) pressão 
arterial; (2) resistência arteriolar aferente; e 
(3) resistência arteriolar eferente. O aumento 
da pressão arterial tende a elevar a pressão 
hidrostática glomerular e, portanto, aumentar 
a FG. (No entanto, como será discutido 
adiante, esse efeito é atenuado por 
mecanismos autorregulatórios que mantêm a 
pressão glomerular relativamente constante 
durante flutuações da pressão arterial.) A 
resistência aumentada das arteríolas 
aferentes reduz a pressão hidrostática 
glomerular e diminui a FG . De modo oposto, 
a dilatação das arteríolas aferentes eleva 
tanto a pressão hidrostática glomerular 
quanto a FG. A constrição das arteríolas 
eferentes aumenta a resistência ao fluxo de 
saída dos capilares glomerulares. Esse 
mecanismo eleva a pressão hidrostática 
glomerular, e, enquanto o aumento da 
resistência eferente não reduzir 
demasiadamente o fluxo sanguíneo renal, a 
FG se elevará discretamente, No entanto, 
como a constrição arteriolar eferente 
também reduz o fluxo sanguíneo renal, a 
fração de filtração e a pressão coloidosmótica 
glomerular aumentam, à medida que a 
resistência arteriolar eferente se eleva. 
Portanto, se a constrição das arteríolas 
eferentes é grave (mais que três vezes o 
normal), a elevação da pressão 
coloidosmótica excede o aumento na pressão 
hidrostática capilar glomerular, causada pela 
constrição arteriolar eferente. Quando essa 
situação ocorre, a força efetiva de filtração na 
realidade diminui, provocando redução na FG. 
Assim, a constrição arteriolar eferente tem 
efeito bifásico na FG . Em níveis moderados 
de constrição ocorre leve aumento da FG, 
mas com maior constrição há queda da FG. A 
causa primária para eventual diminuição da 
FG é a seguinte: conforme a constrição 
eferente se agrava, e aconcentração de 
proteínas plasmáticas aumenta, ocorre 
elevação rápido não linear da pressão 
coloidosmótica causado pelo efeito Donnan; 
quanto maior a concentração proteica, mais 
rapidamente a pressão coloidosmótica se 
elevará por causa da interação dos íons 
ligados às proteínas plasmáticas, que também 
exercem efeito osmótico com as cargas 
negativas das proteínas plasmáticas.Em 
resumo, a constrição de arteríolas aferentes 
reduz a FG. Entretanto, o efeito da constrição 
arteriolar eferente depende do grau de 
constrição; constrição eferente moderada 
eleva a FG, mas constrição eferente grave 
(aumento na resistência de mais de três 
vezes) tende a reduzir a FG. 
 
Fluxo Sanguineo Renal 
Em um homem de 70 quilos, o fluxo 
sanguíneo para ambos os rins é de cerca de 
1.100 mL/min ou, aproximadamente, 22% do 
débito cardíaco. Considerando o fato de que 
os dois rins constituem apenas cerca de 0,4% 
do peso corporal total, pode-se observar que 
eles recebem fluxo sanguíneo extremamente 
elevado, comparado a outros órgãos. Assim 
como em outros tecidos, o fluxo sanguíneo 
supre os rins com nutrientes e remove 
produtos indesejáveis. Entretanto, o elevado 
fluxo para os rins excede em muito essa 
necessidade. O propósito desse fluxo 
adicional é suprir plasma suficiente para se 
ter altas intensidades da filtração glomerular, 
necessárias para a regulação precisa dos 
volumes dos líquidos corporais e das 
concentrações de solutos. Como é de se 
esperar, os mecanismos que regulam o fluxo 
sanguíneo renal estão intimamente ligados ao 
controle da FG e das funções excretoras dos 
rins. 
Determinantes do Fluxo 
sanguineo Renal 
A pressão na artéria renal é 
aproximadamente igual à pressão arterial 
sistêmica, e a pressão na veia renal é, em 
média, de 3 a 4 mmHg na maioria das 
condições. A maior parte da resistência 
vascular renal reside em três segmentos 
principais: artérias interlobulares, arteríolas 
aferentes e arteríolas eferentes. A resistência 
desses vasos é controlada pelo sistema 
nervoso simpático, vários hormônios e pelos 
mecanismos renais de controle local, como 
discutido adiante. Aumento da resistência de 
qualquer um desses segmentos vasculares 
dos rins tende a reduzir o fluxo sanguíneo 
renal, enquanto a diminuição da resistência 
vascular aumenta o fluxo sanguíneo renal se 
as pressões na artéria e veia renal 
permanecerem constantes. Embora as 
alterações da pressão arterial tenham alguma 
influência sobre o fluxo sanguíneo renal, os 
rins têm mecanismos efetivos para manter o 
fluxo sanguíneo renal e a FG relativamente 
constantes em faixa de pressão arterial entre 
80 e 170 mmHg, processo chamado 
autorregulação. 
Controle Fisiológio da filtração 
glomerular e do fluxo sanguineo 
renal 
-A Intensa ativação do sistema Nervoso 
Simpatico Diminui a TFG. 
Essencialmente, todos os vasos sanguíneos 
renais, incluindo as arteríolas aferentes e 
eferentes, são ricamente inervados pelas 
fibras nervosas simpáticas. A forte ativação 
dos nervos simpáticos renais pode produzir 
constrição das arteríolas renais e diminuir o 
fluxo sanguíneo renal e a FG. A estimulação 
simpática leve ou moderada tem pouca 
influência no fluxo sanguíneo renal e na FG. 
Por exemplo, a ativação reflexa do sistema 
nervoso simpático, resultante de diminuições 
moderadas na pressão dos barorreceptores 
do seio carotídeo ou receptores 
cardiopulmonares, tem pouca influência 
sobre o fluxo sanguíneo renal ou a 
FG.Entretanto, mesmo aumentos ligeiros na 
atividade simpática renal podem provocar 
uma redução na excreção de sódio e água, ao 
elevar a reabsorção tubular renal. Os nervos 
simpáticos renais parecem ser mais 
importantes na redução da FG durante 
distúrbios graves agudos que duram de alguns 
minutos a algumas horas, tais como os 
suscitados pela reação de defesa, isquemia 
cerebral ou hemorragia grave. No indivíduo 
saudável em repouso, o tônus simpático 
parece ter pouca influência sobre o fluxo 
sanguíneo renal. 
 
 
 
 
 
 
 
-Controle Hormonal e autacoide da 
Circulação Renal. 
 
Norepinefrina, Epinefrina e Endotelina 
Provocam Constrição dos Vasos Sanguíneos 
Renais e Diminuem a FG. Os hormônios que 
provocam constrição das arteríolas aferentes 
e eferentes, causando reduções na FG e no 
fluxo sanguíneo renal, incluem a 
norepinefrina e epinefrina liberadas pela 
medula adrenal. Em geral, os níveis 
sanguíneos desses hormônios acompanham a 
atividade do sistema nervoso simpático; 
assim, a norepinefrina e a epinefrina têm 
pouca influência sobre a hemodinâmica renal, 
exceto sob condições extremas, como 
hemorragia grave. Outro vasoconstritor, a 
endotelina, é peptídeo que pode ser liberado 
por células endoteliais vasculares lesionadas 
dos rins, assim como por outros tecidos. O 
papel fisiológico desse autacoide não está 
completamente esclarecido. Entretanto, a 
endotelina pode contribuir para a hemostasia 
(minimizando a perda sanguínea) quando um 
vaso sanguíneo é cortado, o que lesiona o 
endotélio e libera este poderoso 
vasoconstritor. Os níveis de endotelina 
plasmática também estão aumentados em 
várias doenças associadas à lesão vascular, 
tais como toxemia da gravidez, insuficiência 
renal aguda e uremia crônica, e podem 
contribuir para a vasoconstrição renal e 
diminuição da TFG em algumas dessas 
condições patológicas. 
-A angiotensina 2,preferencialmente,provoca 
constrição das arteríolas eferentes na 
maioria das condições fisiológicas. 
Poderoso vasoconstritor renal, a angiotensina 
II pode ser considerada como hormônio 
circulante ou como autacoide produzido 
localmente, visto que é formado nos rins e na 
circulação. Receptores para a angiotensina II 
estão presentes em praticamente todos os 
vasos sanguíneos dos rins. No entanto, os 
vasos sanguíneos pré-glomerulares, 
especialmente as arteríolas 
aferentes,aparentam estar relativamente 
protegidos da constrição mediada pela 
angiotensina II, na maioria das condições 
fisiológicas, associadas à ativação do sistema 
renina-angiotensina, tais como dieta pobre 
em sódio duradoura ou pressão de perfusão 
renal reduzida devido à estenose da artéria 
renal. Essa proteção se deve à liberação de 
vasodilatadores, especialmente óxido nítrico 
e prostaglandinas, que neutralizam o efeito 
vasoconstritor da angiotensina II nesses vasos 
sanguíneos. 
As arteríolas eferentes, entretanto, são muito 
sensíveis à angiotensina II. Como a 
angiotensina II preferencialmente ocasiona 
constrição das arteríolas eferentes, o 
aumento dos níveis de angiotensina II eleva a 
pressão hidrostática glomerular, enquanto 
reduz o fluxo sanguíneo renal. Deve-se 
considerar que a formação aumentada de 
angiotensina II, em geral, ocorre em 
circunstâncias associadas à diminuição da 
pressão arterial ou de depleção volumétrica 
que tende a diminuir a FG. Nessas 
circunstâncias, o nível aumentado de 
angiotensina II, ao provocar constrição das 
arteríolas eferentes, auxilia prevenindo as 
diminuições da pressão hidrostática 
glomerular e da FG; ao mesmo tempo, porém, 
a redução do fluxo sanguíneo renal causada 
pela constrição arteriolar eferente contribui 
para o fluxo reduzido pelos capilares 
peritubulares, o que, por sua vez, aumenta a 
reabsorção de sódio e água. 
Assim, níveis aumentados de angiotensina II 
que ocorrem com dieta hipossódica ou com 
depleção de volume ajudam a preservar a 
FG(pois pouco sódio reduz a PA e reduz a FG 
mas se fechar a eferente a FG se mantem 
constante por um tempo) e aexcreção normal 
de produtos indesejáveis do metabolismo, 
tais como a uréia e a creatinina, que 
dependem da filtração glomerular para sua 
excreção; ao mesmo tempo, a constrição das 
arteríolas eferentes, induzida pela 
angiotensina II, eleva a reabsorção tubular de 
sódio e de água, o que ajuda a restaurar o 
volume e a pressão sanguínea. Esse efeitoda 
angiotensina II em auxiliar na 
“autorregulação” da FG é discutido em mais 
detalhes adiante. 
-O Óxido Nitrico Derivado do Endotelio 
Diminui a Resistencia Vascular e aumenta a 
TFG. 
Autacoide, que diminui a resistência vascular 
renal e é liberado pelo endotélio vascular de 
todos os capilares do corpo, é o óxido nítrico 
derivado do endotélio. O nível basal de 
produção do óxido nítrico parece ser 
importante para a manutenção da 
vasodilatação dos rins, porque ele permite 
que os rins excretem quantidades normais de 
sódio e água. Portanto, a administração de 
fármacos que inibem a síntese normal de 
óxido nítrico aumenta a resistência vascular 
renal e diminui a FG, reduzindo também a 
excreção urinária de sódio, o que pode causar 
aumento da pressão sanguínea. Em alguns 
pacientes hipertensos ou em pacientes com 
aterosclerose, o dano ao endotélio vascular e 
a produção prejudicada de óxido nítrico 
podem contribuir para o aumento da 
vasoconstrição renal e para a elevação da 
pressão sanguínea. 
-Prostaglandinas e Bradicinas Reduzem a 
resistência Vascular renal e tendem a 
aumentar a FG. 
 Embora esses vasodilatadores não pareçam 
ter importância significativa na regulação do 
fluxo sanguíneo renal ou da FG, em condições 
normais eles podem amenizar os efeitos 
vasoconstritores renais dos nervos simpáticos 
ou da angiotensina II, especialmente os 
efeitos constritores sobre as arteríolas 
aferentes. Pela oposição da vasoconstrição 
das arteríolas aferentes, as prostaglandinas 
podem ajudar a evitar reduções excessivas na 
FG e no fluxo sanguíneo renal. Sob condições 
de estresse, tais como depleção volumétrica 
ou após cirurgias, a administração de anti-
inflamatórios não esteroides, como a aspirina 
que inibe a síntese de prostaglandinas, pode 
causar reduções significativas na FG. 
Autorregulação da TFG e fluxo 
Sanguineo Renal 
Mecanismos de feedback intrínsecos dos rins 
normalmente mantêm o fluxo sanguíneo 
renal e a FG relativamente constantes, 
mesmo com alterações 
acentuadas da pressão sanguínea arterial. 
Esses mecanismos ainda funcionam 
independentes das influências sistêmicas em 
rins perfundidos com sangue removidos do 
corpo. Essa relativa constância da FG e do 
fluxo sanguíneo renal é conhecida como 
autorregulação. 
A função primária da autorregulação do fluxo 
sanguíneo na maioria dos tecidos, 
excetuando-se os rins, é manter o 
fornecimento de oxigênio e de nutrientes em 
nível normal e remover os produtos 
indesejáveis do metabolismo, a despeito das 
variações da pressão arterial. Nos rins, o fluxo 
sanguíneo normal é muito maior do que o 
requerido para essas funções. A principal 
função da autorregulação nos rins é manter a 
FG relativamente constante e permitir o 
controle preciso da excreção renal de água e 
solutos. 
A FG normalmente permanece autorregulada 
(isto é, permanece relativamente constante), 
apesar de consideráveis flutuações da pressão 
arterial que ocorrem durante as atividades 
diárias da pessoa. Por exemplo, diminuição na 
pressão arterial, para de cerca de 70 a 75 
mmHg, ou aumento que chegue a 160 a 180 
mmHg comumente alteram a FG por menos 
de 10%. Em geral, o fluxo sanguíneo renal é 
autorregulado em paralelo com a FG,mas a FG 
é mais eficientemente autorregulada em 
certas condições. 
-A importância da autorregulação da TFG na 
prevenção de alterações extremas da 
Excreção Renal. 
Pode-se entender a importância quantitativa 
da autorregulação considerando- se as 
magnitudes relativas da filtração glomerular, 
reabsorção tubular e excreção renal e as 
alterações da excreção renal que ocorreriam 
sem mecanismos autorregulatórios. 
Normalmente, a FG é de cerca de 180 L/dia e 
a reabsorção tubular é de 178,5 L/dia, 
deixando 1,5 L/dia de líquido para ser 
excretado pela urina. Na ausência de 
autorregulação, aumento relativamente 
pequeno na pressão sanguínea (de 100 a 125 
mmHg) poderia causar aumento semelhante 
de 25% na FG (de aproximadamente 180 a 
225 L/dia). Caso a reabsorção tubular 
permanecesse constante em 178,5 L/dia, o 
fluxo de urina aumentaria para 46,5 L/dia (a 
diferença entre a FG e a reabsorção tubular) 
— aumento total na urina de mais de 30 
vezes. Como o volume plasmático total é de 
apenas cerca de 3 litros, tal alteração 
depletaria rapidamente o volume sanguíneo. 
Na realidade, as variações da pressão arterial 
costumam exercer muito menos efeito sobre 
o volume de urina por dois motivos: (1) a 
autorregulação renal evita grandes alterações 
da FG e (2) existem mecanismos adaptativos 
adicionais nos túbulos renais que os 
permitem aumentar a intensidade da 
reabsorção, quando a FG se eleva, fenômeno 
conhecido como balanço glomerulotubular. 
Até mesmo com esses mecanismos especiais 
de controle, variações da pressão arterial 
ainda têm efeitos significativos na excreção 
renal de água e sódio; isto é conhecido como 
diurese pressórica ou natriurese pressórica e 
é crucial para a regulação do volume dos 
líquidos corporais e da pressão arterial. 
Feedback Tubuloglomerular e 
Autorregulação da FG 
Os rins têm um mecanismo especial de 
feedback que relaciona as mudanças na 
concentração de cloreto de sódio na mácula 
densa com o controle da resistência arteriolar 
renal e a autorregulação da FG. Esse feedback 
permite assegurar o fornecimento 
relativamente constante de cloreto de sódio 
ao túbulo distal e ajuda a prevenir flutuações 
espúrias da excreção renal que de outro 
modo ocorreriam. Em muitas circunstâncias, 
esse feedback autorregula o fluxo sanguíneo 
renal e em paralelo a FG. Entretanto, já que 
esse mecanismo é especificamente 
direcionado para a estabilização do 
fornecimento de cloreto de sódio ao túbulo 
distal, ocorrem momentos em que a FG é 
autorregulada a expensas de mudanças no 
fluxo sanguíneo renal, como discutido 
adiante. Em outros casos, esse mecanismo 
pode realmente induzir alterações na FG em 
resposta a alterações primárias na reabsorção 
de cloreto de sódio nos túbulos renais. 
O mecanismo de feedback tubuloglomerular 
tem dois componentes que agem em 
conjunto para controlar a FG: (1) mecanismo 
de feedback arteriolar aferente e (2) 
mecanismo de feedback arteriolar eferente. 
Esses mecanismos de feedback dependem da 
disposição anatômica especial do complexo 
Justaglomerular.O complexo justaglomerular 
consiste de células da mácula densa na parte 
inicial do túbulo distal e de células 
justaglomerulares nas paredes das arteríolas 
aferentes e eferentes. A mácula densa é um 
grupo de células especializadas nos túbulos 
distais em íntimo contato com as arteríolas 
aferentes e eferentes. As células da mácula 
densa contêm o aparelho de Golgi, organelas 
secretoras intracelulares, direcionadas para as 
arteríolas, sugerindo que essas células 
possam secretar substâncias direcionadas 
para as arteríolas. 
 
A Diminuição da concentração de cloreto de 
sódio na macula densa causa dilatação das 
arteríolas aferentes e Aumento da liberação 
de renina: 
As células da mácula densa detectam 
alterações do volume que chega ao túbulo 
distal por meio de sinais que não são 
completamente entendidos. Estudos 
experimentais sugerem que a FG diminuída 
torne mais lento o fluxo na alça de Henle, 
causando reabsorção aumentada da 
porcentagem de íons sódio e cloreto 
fornecidos no ramo ascendente, reduzindo 
por meio disso a concentração de cloreto de 
sódio nas células da mácula densa. Essa 
queda da concentração de cloreto de sódio na 
mácula densa desencadeia um sinal que tem 
dois efeitos reduz a resistência ao fluxo 
sanguíneo nas arteríolas aferentes, o que 
eleva a pressão hidrostática glomerular e 
ajuda a retornar a FG ao normal; e (2) 
aumenta a liberação de renina, pelas células 
justaglomerulares das arteríolas aferentes e 
eferentes que são os locais de maior 
estocagem da renina. A renina liberadapor 
essas células funciona como enzima que 
aumenta a formação de angiotensina I, que é 
convertida em angiotensina II. Por fim, a 
angiotensina II contrai as arteríolas eferentes, 
o que eleva a pressão hidrostática glomerular 
e auxilia no retorno da FG ao normal. 
Esses dois componentes do mecanismo de 
feedback tubuloglomerular operam em 
conjunto, por meio da estrutura anatômica 
especial do aparelho justaglomerular, 
fornecendo sinais de feedback às arteríolas 
aferentes e eferentes para a autorregulação 
eficiente da FG durante as variações da 
pressão arterial. Quando ambos os 
mecanismos estão funcionando em conjunto, 
a FG se altera apenas por poucos pontos 
percentuais, até mesmo com grandes 
flutuações da pressão arterial entre os limites 
de 75 e 160 mmHg. 
 
O Bloqueio da Formação de Angiotensina II 
Reduz Adicionalmente a FG durante a 
Hipoperfusão Renal. Como discutido antes, a 
ação constritora preferencial da angiotensina 
II sobre as arteríolas eferentes ajuda a evitar 
reduções graves da pressão hidrostática 
glomerular e na FG quando a pressão de 
perfusão renal cai abaixo do normal. A 
administração de fármacos, que bloqueiam a 
formação de angiotensina II (inibidores da 
enzima conversora de angiotensina) ou que 
bloqueiam a ação da angiotensina II 
(antagonistas dos receptores de angiotensina 
II), pode causar reduções maiores que o 
normal na FG quando a pressão arterial renal 
cai abaixo da normal. 
Portanto, complicação importante do uso 
desses fármacos, para tratar pacientes 
hipertensos, devido à estenose da artéria 
renal (bloqueio parcial da artéria renal) é a 
grave diminuição da FG que pode, em alguns 
casos, ocasionar insuficiência renal aguda. No 
entanto, os fármacos que bloqueiam a 
angiotensina II podem ser agentes 
terapêuticos úteis em muitos pacientes com 
hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva 
e outras condições, desde que exista 
monitoramento que assegure a não 
ocorrência nos pacientes de diminuições 
graves na FG. 
Autorregulação Miogenica do 
fluxo Sanguineo Renal e FG 
Outro mecanismo que contribui para a 
manutenção do fluxo sanguíneo renal e a FG 
relativamente constantes é a capacidade dos 
vasos sanguíneos individuais resistirem ao 
estiramento, durante o aumento da pressão 
arterial, fenômeno conhecido como 
mecanismo miogênico. Estudos em vasos 
sanguíneos isolados (especialmente, 
pequenas arteríolas) de todo o corpo 
mostraram que respondem à tensão 
aumentada de parede ou ao estiramento da 
parede com contração do músculo liso 
vascular. O estiramento da parede vascular 
permite movimento aumentado de íons cálcio 
do líquido extracelular para as células, 
causando sua contração. Essa contração evita 
a distensão excessiva do vaso e, ao mesmo 
tempo, pela elevação da resistência vascular, 
ajuda a prevenir o aumento excessivo do 
fluxo sanguíneo renal e da FG quando ocorre 
elevação da pressão arterial. 
Embora o mecanismo miogênico 
provavelmente opere na maioria das 
arteríolas por todo o corpo, sua importância, 
no fluxo sanguíneo renal e na autorregulação 
da FG, tem sido questionada por alguns 
fisiologistas porque esse mecanismo sensível 
ao estiramento da parede não tem meios de 
detectar diretamente alterações do fluxo 
sanguíneo renal ou da FG per se. Por outro 
lado, esse mecanismo pode ser mais 
importante na proteção do rim da lesão 
induzida por hipertensão. Em resposta ao 
aumento súbito da pressão sanguínea, a 
resposta constritora miogênica, nas arteríolas 
aferentes, ocorre em segundos e assim 
atenua a transmissão da pressão arterial 
aumentada para os capilares glomerulares. 
Outros Fatores que Aumentam o Fluxo 
Sanguíneo Renal e a FG: Alta Ingestão 
Proteica e Glicose Sanguínea Aumentada. 
Embora o fluxo sanguíneo renal e a FG sejam 
relativamente estáveis na maior parte das 
condições, existem circunstâncias em que 
essas variáveis variam significativamente. Por 
exemplo, sabe-se que a ingestão rica em 
proteínas aumenta tanto o fluxo sanguíneo 
renal quanto a FG. Com uma dieta crônica rica 
em proteínas, como as que contêm grande 
quantidade de carne, o aumento da FG e do 
fluxo sanguíneo renal é decorrente 
parcialmente do crescimento dos rins. 
Contudo, a FG e o fluxo sanguíneo renal 
aumentam também 20 a 30% em 1 a 2 horas 
após a ingestão de refeição rica em proteínas. 
A explicação provável para o aumento da FG é 
a seguinte: a refeição rica em proteínas 
aumenta a liberação de aminoácidos para o 
sangue, reabsorvidos nos túbulos renais 
proximais. Como os aminoácidos e o sódio 
são reabsorvidos juntos pelo túbulo proximal, 
a reabsorção aumentada de 
aminoácidos também estimula a reabsorção 
de sódio nos túbulos proximais. Essa 
reabsorção de sódio diminui o aporte de 
sódio para a mácula densa ,o que suscita 
diminuição na resistência das arteríolas 
aferentes, mediada pelo feedback 
tubuloglomerular, como discutido antes. 
A resistência arteriolar aferente diminuída 
então eleva o fluxo sanguíneo renal e a FG. 
Essa FG aumentada permite a manutenção da 
excreção de sódio em nível próximo do 
normal enquanto aumenta a excreção de 
produtos indesejáveis do metabolismo 
proteico, como a ureia. 
Mecanismo semelhante também pode 
explicar o aumento acentuado do fluxo 
sanguíneo renal e na FG, que ocorre com 
grandes aumentos nos níveis de glicose 
sanguínea em pessoas com diabetes 
melito não controlado. Visto que a glicose, 
como alguns dos aminoácidos, também é 
reabsorvida junto com o sódio no túbulo 
proximal, o aumento do aporte de glicose aos 
túbulos faz com que eles reabsorvam sódio 
em excesso, junto com a glicose. Essa 
reabsorção do excesso de sódio diminui, por 
sua vez, a concentração de cloreto de sódio 
na mácula densa, ativando feedback que leva 
à dilatação de arteríolas aferentes e ao 
subsequente aumento no fluxo sanguíneo 
renal e na FG. 
Esses exemplos demonstram que o fluxo 
sanguíneo renal e a FG per se não são as 
principais variáveis controladas pelo 
mecanismo do feedback tubuloglomerular. O 
principal objetivo desse feedback é assegurar 
o aporte constante de cloreto de sódio ao 
túbulo distal, onde ocorre o 
processamento final da urina. Dessa maneira, 
distúrbios que tendem a aumentar a 
reabsorção do cloreto de sódio, nas regiões 
tubulares antes da mácula densa, ocasionam 
incremento do fluxo sanguíneo renal e da FG, 
o que contribui para a normalização do 
aporte de cloreto de sódio, de modo que 
intensidades normais da excreção de sódio e 
da água possam ser mantidas Sequência 
oposta de eventos ocorre quando a 
reabsorção tubular proximal está reduzida. 
Por exemplo, quando os túbulos proximais 
estão danificados (o que pode ocorrer como 
resultado de envenenamento por metais 
pesados, como mercúrio, ou por grandes 
doses de fármacos, como a tetraciclina), a 
capacidade de reabsorção do cloreto de sódio 
é diminuída. 
Como consequência, grandes quantidades de 
cloreto de sódio chegam ao túbulo distal e, 
sem as compensações apropriadas, causam 
rapidamente depleção excessiva do volume. 
Uma das respostas compensatórias 
importantes parece ser a vasoconstrição 
renal, mediada por feedback, que ocorre em 
resposta ao aporte aumentado de cloreto de 
sódio à mácula densa, nessas circunstâncias. 
Esses exemplos novamente demonstram a 
importância do mecanismo de feedback para 
assegurar que o túbulo distal receba 
quantidades apropriadas de cloreto de sódio 
e de outros solutos tubulares e, também, 
volume de líquido adequado para que 
quantidades apropriadas dessas substâncias 
sejam excretadas na urina.