Urgência e emergência: síndromes aórticas agudas

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Síndromes aórticas agudas 
 
Condições médicas que acarretam lesão às camadas média e íntima da aorta. 
Principais: dissecção de aorta clássica e variantes – hematoma intramural e úlcera 
aórtica penetrante. 
 
Classificação: 
 
 
Stanford: 
• A: quando há acometimento da aorta ascendente → altíssima mortalidade 
quando não operadas 
• B: quando não há acometimento da aorta ascendente → quando não 
complicada, pode ser tratada apenas clinicamente na fase aguda 
 
DeBakey: 
• Tipo 1: acometimento da aorta ascendente que inclui o arco e tipicamente a 
aorta descendente 
• Tipo 2: acometimento restrito à aorta ascendente 
• Tipo 3: a partir da aorta descendente 
- 3A: acometimento restrito a aorta descendente torácica 
- 3B: quando o acometimento se estende para abaixo do diafragma 
 
ATENÇÃO: a identificação da localização do segmento de aorta dissecado é crucial, 
pois impacta no tratamento e no prognóstico. Pacientes com dissecção tipo B de 
Stanford e sem complicações podem receber tratamento medicamentoso exclusivo, 
enquanto que a dissecção aguda tipo A de Stanford é uma emergência cirúrgica. 
 
1. Dissecção aguda de aorta 
Caracterizada por um “flap” intimal que determina uma luz verdadeira e uma luz 
falsa na parede da aorta. 
Dor: marcante, tipicamente de início súbito e de grande intensidade. Tem caráter 
lancinante ou em rasgando e pode irradiar para o dorso ou percorrer o trajeto 
aórtico a partir da dissecção. 
 
Aortic dissection detection risk score – avalia estabilidade hemodinâmica e 
probabilidade pré-teste de dissecção de aorta: 
 
Alguma condição de alto 
risco 
Alguma característica de 
dor de alto risco 
Algum achado de exame físico de 
alto risco 
Marfan 
Históris familiar de dissecção 
Manipulação recente em 
aorta 
Aneurisma de aorta torácica 
Valvopatia aórtica 
Dor 
torácica/abdominal/dorso 
abrupta, de forte 
intensidade 
ou em rasgando 
Sopro novo diastólico aórtico 
Choque/hipotensão 
Déficit de perfusão, evidenciado por: 
Diferença de pulsos 
Diferença de pressões sistólicas 
Sinais neurológicos associado a dor 
 
Pontuação: 
• 0 a 1: baixa probabilidade pré-teste 
• 2 ou 3: alta probabilidade pré-teste 
 
Exames laboratoriais: hemograma, creatinina, eletrpolitos, AST/ALT, lactato, 
glicose, gasometria, troponina, CPK e D-dímero. Um D-dímero < 500 ng/ml nas 
primeiras 6 horas de dor + baixa probabilidade pré-teste virtualmente exclui o 
daignóstico de dissecção de aorta. 
 
Avaliação por imagem: na emergência é muito utilizado o ECO-TE a beira do leito, 
mas é limitado para a avaliação completa da aorta e de seus ramos. A 
angiotomografia computadorizada permite a visualização completa da aorta e de 
seus ramos e é o exame mais utilizado. 
 
Fluxo de atendimento: 
• primeiro faz o ADD-RS → se for maior que 1, segue para AngioTC ou ECO-
TE. Se o exame for inconclusivo, empregar segundo método de imagem. 
• Se ADD-RS for menor ou igual a 1, coleta D-dímero e faz Rx de tórax. Se for < 
500 descarta dissecção de aorta. Se for > que 500, faz AngioTC. 
 
Tratamento: controle da dor e redução da pressão de cisalhamento da aorta, por 
meio do controle da frequência cardíaca e da pressão arterial. 
• Medidas gerais: MOV 
• Morfina – 2 a 4 mg, IV, a cada 10 min até melhora da dor ou aparecimento de 
efeitos colaterais 
• Betabloqueador IV para alcancar FC < 60 bpm – metoprolol ampola de 5 mg. 
Dose inicial de 5 mg, IV, lento (2 a 5 min). Não há dose máxima em quadros 
de dissecção. 
• Nitroprossiato se a PA não for controlada com BB ou BCC para manter PAS 
entre 100 e 120 – 0,25 a 10 ug/kg/min, IV (1 ampola de 50 mg + SG a 5% → 
200 ug/ml). Iniciar infusão com 5 ml/h, com supervisao da PA a cada 5 
minutos e ir aumentando para manter PAS entre 100 e 120 mmHg 
 
→ Se vasodilatadores antes de betabloqueadores: taquicardia reflexa. 
→ Em dissecções complicadas, ou seja, recorrente ou persistente, com hipertensão 
não controlada, expansão da aorta, síndrome de má perfusão ou sinais de ruptura 
(hemotórax ou hematoma periaórtico ou mediastinal): preferencialmente 
tratamento endovascular. 
→ Os pacientes devem ser periodicamente submetidos a exames de imagem (1, 3, 6, 
12 meses) após o evento índice e anualmente após isso. 
 
2. Hematoma intramural 
Caracterizado por hemorragia no interior da parede aórtica na ausência de um flap 
intimal ou falsa luz. 
Tem apresentação clínica semelhante à da dissecção, mas normalmente os 
pacientes são mais velhos e não apresentam tanto insuficiência aórtica, déficit de 
pulsos ou IAM. 
TC e RNM são os exames preferenciais. 
Acomete a aorta ascendente em 70% dos casos. Pode evoluir para dissecção de 
aorta, ruptura ou regressão. 
No HIM tipo A (da aorta ascendente), o tratamento cirúrgico está indicado pelo alto 
nível de mortalidade. Mas se o paciente for muito velho ou tiver contraindicações à 
cirurgia → manter o tratamento clínico isolado. 
No HIM tipo B, o tratamento clínico isolado é indicado, pois possui mortalidade 
muito menor que o tipo A. 
 
3. Úlcera aórtica penetrante 
Ulceração de placa aterosclerótica de aorta, que penetra a lâmina elástica interna 
para a camada média, associada com graus variáveis de hematoma intramural. 
Acomete mais frequentemente pessoas mais velhas e a aorta descendente. 
Evolui frequentemente com ruptura de aorta. 
A abordagem e tratamento são individualizados.