Dissecção Aórtica

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Cardiologia 
Dissecção Aórtica 
1. ANATOMIA 
 
 
 
 
 
 
 
2. DEFINIÇÃO 
→ A dissecção aórtica é definida como a delaminação (separação) das paredes da 
aorta (ruptura lacerante da túnica intima, ou dessa em conjunto com a túnica média), determinada por 
uma coluna de sangue que, através de um orifício na camada intima, percorre este espaço inicialmente 
virtual (falsa luz). 
→ Diferente de aneurisma dissecante da aorta (quando há dilatação aórtica, ultrapassando 50% do seu 
diâmetro normal); a dissecção da aorta pode estar acompanhada do aneurisma, ou não. Por isso, o termo 
parou de ser utilizado. 
 
3. EPIDEMIOLOGIA 
→ A prevalência da dissecção aórtica é estimada em 0,2 a 0,8% em necropsias. 
→ Taxa de mortalidade inicial na dissecção aórtica aguda é muito alta, atingindo 1 a 2% por hora nas 
primeiras horas do evento. 
→ Frequência pelo menos duas vezes maior em homens do que em mulheres. 
→ Dissecção aórtica proximal ocorre com mais frequência entre os 50 e 60 anos de idade, enquanto a 
dissecção aórtica distal é mais comum em indivíduos com mais idade, atingindo um pico entre 60 e 70 anos. 
 
4. COMPLICAÇÕES 
→ A dissecção aórtica possui algumas possíveis complicações (causas de óbitos). 
→ Quando a dissecção ocorre na região proximal (próximo a válvula aórtica, aorta ascendente), pode 
ocorrer tamponamento cardíaco pela proximidade ao saco pericárdico. Também pode comprometer os 
óstios das coronárias, causando isquemias (IAM). Ainda, IAo aguda e AVC. 
 
5. MORTALIDADE 
→ História natural da DAA não tratada. Pacientes 
com DAA hipotensos, desenvolvem complicações 
importantes (mortalidade de 50% em 24h) e 
correm um risco extremamente alto. Um quarto 
dos pacientes se enquadra neste grupo. A maioria 
são DAA tipo A (que envolve a aorta ascendente) 
com tamponamento, IAo, ou oclusões coronárias. 
→ Hipertensos com dissecção do tipo A possuem 
mortalidade elevada e o tipo B (que não envolve 
a aorta ascendente) menor mortalidade. 
6. FISIOPATOLOGIA 
→ Há duas principais hipóteses fisiopatológicas que justificam a 
formação de dissecção aórtica aguda: 
I. A dissecção aórtica está relacionada a laceração 
primária na camada íntima aórtica, que o sangue 
proveniente do lúmen aórtico penetra na camada 
média doente, levando a delaminação do vaso, 
criando um lúmen falso e um verdadeiro. 
II. O processo se iniciaria com a ruptura primária dos vasa 
vasorum (micro-vasos que irrigam a parede da artéria, 
localizados na camada média) leve à hemorragia na 
parede aórtica com subsequente ruptura da íntima, 
criando laceração íntimal, comunicação entre a luz do 
vaso e a camada média e dissecção aórtica. 
 
7. FATORES DE RISCO 
→ Hipertensão (principal fator de risco); 
→ Vários fatores podem contribuir para o risco aumentado de dissecção da aorta. Idade avançada, 
dislipidemia e hipertensão arterial podem promover degeneração aterosclerótica da parede aórtica 
(formação de trombos hemorrágicos que levam a dissecção aórtica), levando a sua fragilidade. Além disso, 
a hipertensão aumenta a tensão sobre as paredes arteriais, podendo gerar uma ruptura na túnica íntima. 
→ Diversos estudos genéticos estabeleceram que mutações em genes específicos podem distinguir 
pacientes com risco de dissecção da aorta, dentre essas mutações, estão as que causam síndrome de 
Marfan (podem ter dilatação da aorta 
ascendente, aneurisma da aorta, descolamento 
de retina), a síndrome de Loeys-Dietz, a síndrome 
de Ehler-Danlos e a síndrome de Turner (doenças 
do colágeno). 
→ Associação de válvula aórtica bicúspide (fluxo 
turbilhonada pela presença bicúspide pode levar 
a alterações na parede do vaso; 
→ Aneurisma da aorta (dilatação favorece a 
fragilidade da parede; 
→ Coarctação da aorta (estreitamento da aorta), 
costuma ser causa de HAS; 
→ Na gestação, apenas quando acompanhada 
com algumas dessas síndromes; 
→ As espondiloartropatias, como a espondilite 
anquilosante, estão associadas a dilatações da 
aorta ascendente. É uma doença reumatológica 
que compromete a coluna lombar causando 
fusão dos corpos vertebrais (o pct adquire a 
‘’posição do esquiador’’). 
8. CLASSIFICAÇÃO 
→ A Dissecção Aórtica costuma ser classificada de acordo com a porção da aorta que está dissecada, 
sendo os esquemas de DeBakey e de Stanford os mais utilizados para essa finalidade. Em termos de 
tratamento, a classificação de Stanford é mais prática, já que os tipos I e II de Debakey são tratados 
similarmente. 
→ Em geral, as dissecções proximais, do tipo A, acontecem em indivíduos com anormalidades do colágeno, 
por exemplo, síndrome de Marfan, e as dissecções distais, do tipo B, naqueles com Hipertensão Arterial 
Sistêmica (HAS) de longa data. As dissecções tipo A respondem melhor ao tratamento cirúrgico, e as do tipo 
B, ao tratamento clínico, embora ambas devam ser estabilizadas com tratamento clínico emergencial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
→ O quadro clínico manifesta-se por dor torácica severa, de início agudo, quase sempre anterior 
(retroesternal), irradiando-se frequentemente para o dorso (interescapular, inicialmente) e algumas vezes 
para o abdome, acompanhada de sintomas adrenérgicos. Essa apresentação ocorre em 90% dos casos e 
se deve à dissecção propriamente dita. 
→ Complicações da dissecção podem produzir outros sintomas, como síncope, sintomas neurológicos 
focais, sinais de isquemia em outros órgãos, insuficiência cardíaca, tamponamento cardíaco e paraplegia. 
→ Ao exame físico, o paciente parece estar em choque, mas a PA quase sempre está elevada. Os pulsos 
podem apresentar-se assimétricos, e a PA medida em ambos os braços pode apresentar diferença 
significativa. É possível ouvir sopro de regurgitação aórtica pela insuficiência aguda da válvula, podendo-se 
encontrar sinais de tamponamento cardíaco e derrame pleural. 
→ Os pacientes podem chegar hipertensos. 
→ Tipo A e B apresentam a sintomatologia; 
→ Diagnóstico diferencial com IAM, importante, pois no IAM é dado AAS (antiplaquetário), como ele altera 
a coagulação, facilita sangramentos (pior prognostico para DAA), facilita a passagem de sangue na falsa 
luz com tendencia a progressão; ainda, o pct não poderá fazer correção cirúrgica. 
10. EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiografia de Tórax: 
→ Demonstra o alargamento do mediastino (alteração mais frequente); 
→ Entre outros: derrame pleural, perda do 
contorno do arco aórtico, calcificação e 
opacificação da janela aórtico pulmonar. 
Entretanto, um raio de tórax normal nunca 
exclui o diagnóstico de dissecção, pois pode 
haver dissecção e a aorta não estar muito 
alargada. 
→ aorta descendente esta alargada; 
 
 
 
 
ECG 
→ Não tem finalidade de fazer diagnóstico de 
dissecção, mas pode mostrar o envolvimento das 
coronárias 
→ Supradesnivelamento em DII, DIII e avf (parede 
inferior do coração), que indicam a associação com 
a coronária direita causando um infarto de parede 
inferior. 
Arteriografia (outro exame de imagem) 
→ Este método envolve a injeção de contraste no interior da 
aorta, permitindo identificar o local da dissecção, sua relação 
com os ramos aórticos e a comunicação entre o falso e o 
verdadeiro lúmen. 
→ Lâmina verdadeira dividindo a luz verdadeira e a falsa. 
Tomografia Computorizada 
→ Vantagens: rapidez de acesso em vários hospitais e a 
identificação de trombos na luz do vaso e efusões (derrames) 
pericárdicas. 
→ Desvantagens: o flap (delaminação do 
vaso) intimal é encontrado em menos de 
75% dos casos (não consegue identificar 
muito bem o início da dissecção). Além 
disso, existe o potencial nefrotóxico do 
contraste iodado e a incapacidade de 
avaliar a disfunção da válvula aórtica. 
→ As regiões mais escuras na imagem são 
trombos intraluminais; 
Ressonância Nuclear Magnética 
→ Método não invasivo com maior 
acurácia para avaliar a aorta torácicanas 
suspeitas de dissecção. A presença de 
duplo lúmen e a visualização do flap intimal 
(camada íntima descolada da camada 
média) são os critérios diagnósticos para 
confirmação de dissecção. 
→ As desvantagens 
atribuídas ao método estão 
relacionadas ao tempo para 
adquirir as imagens, em torno 
de 30 minutos, pouco 
plausível em situações de 
emergência e instabilidade 
clínica. 
 
 
 
 
Ecocardiograma Transtorácico (exame mais habitual) 
→ Deve ser usado para avaliar possíveis complicações cardíacas, como insuficiência aórtica, derrame 
pericárdico, tamponamento cardíaco e disfunções miocárdicas regionais (comprometimento das 
coronárias). 
→ É um exame limitado, uma vez que o arco aórtico localizado retroesternal não é identificado. Sendo assim, 
o exame não exclui a presença de DAA. Avalia as complicações e não o diagnóstico. 
Ecocardiograma Transesofágico 
→ Método portátil, de fácil utilização em situações de emergência, com diagnóstico realizado em minutos. 
Útil em pacientes instáveis, apesar da necessidade de certo grau de sedação. Por ser operador 
dependente, muitas vezes não está disponível em algumas unidades de atendimento. 
11. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
→ O tratamento clínico objetiva o controle da dor, a redução da contratilidade cardíaca e da hipertensão 
arterial, a fim de diminuir a tensão sobre as paredes arteriais, à exceção de quadros que sugiram ruptura 
total da aorta, e frear a dissecção. Nesse sentido, prossegue-se com a administração de bloqueadores beta-
adrenérgicos, vasodilatadores e inibidores de ECA; 
→ Quando envolver o arco aórtico e a aorta ascendente o tratamento é cirúrgico; mas até que o paciente 
seja encaminhado, deve-se fazer uma abordagem terapêutica. 
• Redução da pressão arterial e diminuição da velocidade de ejeção do VE 
• Nitroprussiato de Sódio (para reduzir a pressão): o objetivo é manter a pressão sistólica entre 100 – 120 
mmHg (média 60 – 75 mmHg); 
• Betabloqueadores (reduzir a FC): atingir FC de aproximadamente 60 bpm 
• Antagonistas do canal do cálcio (verapamil e diltiazem): pacientes com contraindicação aos 
betabloqueadores (tem efeito cronotrópico semelhantes aso betabloqueadores) 
• Hipotensão arterial: investigar hipovolemia, derrame pericárdico /tamponamento, hemotórax e 
insuficiência aórtica aguda; 
• Alívio da dor: morfina; 
→ Anticoagulantes não são utilizados; 
12. TRATAMENTO INTERVENCIONISTA 
→ A intervenção cirúrgica de emergência é o tratamento de escolha para dissecções do tipo A, isto é, que 
envolvem a aorta ascendente, e para as de tipo B complicadas, ou seja, que comprometam grandes ramos 
aórticos, indiquem ruptura iminente ou manifestem dor contínua. 
→ A cirurgia consiste na excisão da porção 
com a íntima dilacerada e no 
posicionamento de uma prótese sintética. 
Quando a valva aórtica está 
comprometida, deve ser utilizado um tubo 
valvado e, se necessário, o reimplante das 
artérias coronárias. Nas dissecções do tipo 
B complicadas, pode ser colocada uma 
endoprótese coberta na região do rasgo 
de entrada da aorta descendente. A 
adição deste stent provoca alterações 
hemodinâmicas na aorta dissecada, 
resultando na despressurização do lúmen 
falso e rápida expansão do lúmen 
verdadeiro. 
→ Essa abordagem transcateter pode promover remodelação do segmento dissecado e descartar a 
necessidade de cirurgia aberta. Para as dissecções do tipo B não complicadas e estáveis, o tratamento de 
escolha é o clínico com acompanhamento no ambulatório a cada 6 ou 12 meses e TC ou RM contrastada 
para detectar propagação ou expansão da dissecção.