Fraturas Naso

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Fraturas Naso-Órbito-Etmoidais e Panfaciais
Fratura Nasal
Anatomia
· Fusão na linha média
· Estruturas rígidas e flexíveis 
· Ossos retangulares e achatados
· Processos nasais do frontal e maxila – Suporte superior e lateral
· Cartilagem lateral superior – achatadas, conectadas ao osso nasal
· Cartilagem lateral inferior (alar) – columela, ponta nasal
Patofisiologia
· Proteção – Absorção impactos
· Cartilagens – elasticidade e flexibilidade
· Porção superior – resistente
Porção inferior – fratura
· Crianças – fratura em “galho verde”
Tipos de Fratura
O tipo de fratura pode variar em função da: extensão do impacto da direção do trauma.
Os desvios laterais são os mais comuns além do achatamento 
Normalmente o tratamento que a cirurgião bucomaxilofacial faz são as reduções fechadas (muitas vezes intervenções de cirurgias abertas)
Diagnóstico
· Inspeção
· Palpação
· Exames por Imagem:
 Rx Inc. Waters
 Rx Inc. Lateral de Face
 Rx Inc. Lateral Ossos próprios do Nariz
 Tomografia Computadorizada
Inspeção
Vai visulaizar deformidade, ou latero-desvio, afundamento de dorço 
Palpação
Consegue sentir a crepitação/ movimentação dos fragmentos ósseos 
Radiografias
A radiografia nos mostra embora com certa limitação deslocamentos ósseos na região nasal 
Radiografia Lateral
Nos mostra deslocamento 
Tomografia Computadorizada
Vai nos mostrar mais detalhes, não só da região dos ossos nasais, septo nasal 
Tratamento das Fraturas
Caso 1
1º Dilata no nariz com o instrumento
2º Introduz o instrumento (pinça de haste)
3º Depois de reduzido, faz o tamponamento nasal anterior
4º Seguido de gesso no dorso nasal (coloca para poder moldar e sustentar o osso em posição)
Após a redução das fraturas nasais fechadas que não se faz o corte, apenas introduz um instrumento e reduz a fratura, e colocar o tamponamento nasal anterior que tem o objetivo de hemostasia e além disso sustentar por dentro o osso fraturado, e o gesso no dorso nasal vai ajudar no formato da região do dorso nasal 
 
 
 
Caso 2
 
 
Fratura NOE (Naso-Órbito-Etmoidal)
Este tipo de fratura corresponde em torno de 9 a 10% das fraturas de face.
As fraturas NOE frequentemente resultam de acidentes de veículos motorizados.
Anatomia
· Osso lacrimal
· Etmóide
· Esfenóide 
· Ligamento cantal: Abertuta palpebral
 Suporte medial
 
Diagnóstico
· Exame clínico 
· Exame bimanual 
· Inspeção 
· Percussão 
· Auscultação
Os exames radiográficos convencionais, em especial a incidência de Waters e Hirtz, seja possível analisar os traços da fratura nasal, moldura externa orbitária, em certas regiões do seio frontal e da crista lacrimal. 
No entanto se faz necessária a solicitação de um exame mais rigoroso, a tomografia computadorizada, nos casos em que se precisa a detecção dos traços da moldura interna da órbita.
A tomografia computadorizada é o melhor recurso radiológico para o planejamento cirúrgico, com capacidade de detecção de diferenças entre tecidos, algumas vezes não aparentes na simples análise da imagem reconstruída, oferecendo imagens em secções ou cortes, sem sobreposição e possibilidade de processamento da imagem a qualquer momento.
O exame padrão ouro para confirmação do diagnóstico, observação da extensão da fratura e planejamento cirúrgico é a tomografia computadorizada. Pode-se observar fraturas do soalho do seio frontal e teto de órbita, pelos cortes sagitais o ducto nasofrontal, através dos cortes coronais.
Classificação
· Tipo I – Envolvimento da porção medial da borda orbitária, estando preservada a inserção do ligamento
· Tipo II – Aumento de cominução entre os segmentos
· Tipo III – Incluem fraturas que têm um fragmento contendo o ligamento cantal medial (LCM). Embora rara, a avulsão deste ligamento poderá ocorrer.
OBS.: O LCM é raramente avulsionado completamente, mas há ocasiões em que o fragmento ósseo é pequeno demais para realizar a reconstrução.
Tratamento
· Acesso Cirúrgico: Coronal
· Fixação de Fragmentos Ósseos
· Redução e Reconstrução de Dorso Nasal
· Cantopexia
Sinais e sintomas
· Hipoestesia na região supratroclear
· Dor na região frontal
· Rinoliquorragia (laceração da dura-máter)
· Epistaxe
As fraturas NOE podem se manifestar por equimoses das pálpebras, edema nasal e palpebral, obstrução nasal e epistaxe.
Definição do Caso:
Trauma: Desinserção estrutural do globo ocular com a parede medial da cavidade orbitária
Telecanto Traumático: Aumento da distância intercantal
Caso 1
 
Fraturas Panfaciais (fraturas complexas ou múltiplas da face)
As fraturas que acometem dois ou três terços da face são denominadas fraturas panfaciais.
As fraturas panfaciais constituem as mais complexas e destrutivas afecções traumáticas do esqueleto facial, envolvendo todos os seus pilares e anéis de sustentação.
Geralmente acometem:
· Maxila 
· Mandíbula 
· Complexos zigomático 
· Naso-órbito-etmoidal
· Osso frontal
São normalmente associadas a graves lesões de partes moles e levam a importantes deformidades estético-funcionais com desestruturação da fisionomia facial e sintomas oculares e de oclusão dentária. 
Por se tratarem de traumas de grande impacto, geralmente apresentam lesões em outros órgãos e, dessa forma, o tratamento das fraturas faciais é realizado mais tardiamente, após a estabilização clínica dos pacientes.
Os objetivos do tratamento, como acontece com todas as fraturas faciais, é RESTAURAR A FUNÇÃO E O CONTORNO TRIDIMENSIONAL DA FACE.
O manejo cirúrgico de fraturas panfaciais causadas por arma de fogo deve ser realizado em mais de um tempo cirúrgico, pois a tentativa de tratamento agressivo em um único tempo cirúrgico precoce leva a alta incidência de complicações infecciosas. Nesses casos, pode-se primeiramente realizar limpeza e debridamento de partes moles, para em um segundo tempo fazer a correção das fraturas, para lograr a forma e a função da face.
OBS.: A HIPERTENSÃO INTRACRANIANA é uma condição clínica que pode potencialmente adiar o tratamento cirúrgico da fratura de face.
O tempo do tratamento inicial e a qualidade da primeira intervenção são os dois fatores determinantes para um bom resultado.
Diagnóstico 
O diagnóstico das fraturas panfaciais é feito por meio de:
· Exame clínico 
· Imaginológico 
No exame clínico, devem-se observar contusões e lacerações, pois podem ser indicativos de fraturas dos ossos faciais. Avaliar crepitação mandibular, mobilidade maxilar e degraus ósseos palpáveis em região de face.
No exame por imagem, o padrão ouro é a tomografia computadorizada (TC) que revela o grau exato de deslocamento ósseo das fraturas, bem como sua relação com as estruturas adjacentes. Manipulando os cortes axiais, coronais e sagitais da tomografia, existe também a possibilidade de realizar uma reconstrução em três dimensões com a finalidade de ter uma ideia global do caso a ser examinado. 
Caso o serviço não tenha a disposição tal recurso, uma série de tomadas radiográficas tais como: póstero-anterior de mandíbula, incidência oblíqua de mandíbula direita e esquerda, póstero-anterior mento-naso (Waters), incidência submentovértice (Hirtz) e axial antero-posterior (Towner modificado) devem ser realizadas.
Porém, É IMPORTANTE RESSALTAR QUE O EXAME CLÍNICO É SOBERANO PARA DIAGNÓSTICO DE FRATURAS PANFACIAIS, estando os exames de imagem como recursos coadjuvante que auxilia no diagnóstico e permite planejamento cirúrgico que será adotado para tratamento. 
Tratamento
Ao tratar os pacientes com fraturas múltiplas de face deve haver um planejamento preestabelecido de tratamento, de modo que haja uma rotina de conduta de sequência na redução das fraturas, no sentido de se evitar as inúmeras sequelas.
O objetivo do tratamento da fratura panfacial, como em todas as fraturas faciais é restabelecer a função mastigatória e fonética, retorno das funções ocular e devolver o contorno facial estético.
Sequência de tratamento
· de baixo para cima 
· de dentro para fora"ou "de cima para baixo 
· de fora para dentro" 
Têm sido usadas para descrever duas das abordagens clássicas para o manejo das fraturas panfaciais
Para a maioria dos cirurgiões a mandíbula consiste no alicerce para o restabelecimento da oclusão em primeiro lugar, pois a mandíbula é o osso mais resistente da face e pode ser anatomicamente reduzida mais facilmente que a maxila daí a preferência pela sequência "de baixo para cima e de dentro para fora". Com a mandíbula reconstruída, irá restabelecer a largura, projeção e altura facial posterior da porção inferior da face.
Caso 
 
 
Cirurgia Ortognática – Planejamento
Introdução
Tratamentos Orto-cirúrgicos: Pretende estabelecer a oclusão normal do paciente, na tentativa de reduzir o custo biológico, proporcionando uma relação entre cirurgia e ortodontia, reabilitando o paciente.
Diagnóstico e planejamento 
Ao primeiro contato com o paciente são realizados os procedimentos de anamnese, onde serão colhidas informações de sua história médica e também dados relevantes quanto ao motivo da consulta, estético e/ou funcional e expectativas quanto ao tratamento. 
Para complementar o diagnóstico são solicitadas duas radiografias, uma panorâmica e uma telerradiografia em norma lateral (tele de perfil) com os côndilos em relação cêntrica, bem como os modelos de gesso. Neste momento é definido qual o tipo de deformidade apresentada pelo paciente (retrusão ou protrusão, macro ou micrognatia, excesso ou deficiência vertical, lateroversão) e o plano de tratamento, ou seja, se são necessárias ou não extrações, e que modificações ósseas serão inferidas na cirurgia. 
Definido o diagnóstico e plano de tratamento, o paciente é encaminhado ao ortodontista para que seja executado o preparo prévio ortodôntico.
Cirúrgia Ortognática 
Fases do Teatamento
· Fase Pré- operatória
· Fase Trans-operatório
· Fase Pós-operatória
Preparo Ortodôntico 
Ortodôntia Pré-cirúrgica: Camuflagem ou cirúrgia 
As compensações dentárias são removidas antes da cirurgia e os dentes são corretamente localizados em relação às suas bases ósseas esqueleticas individuais.
1. Nivelamento do arco inferior
2. Nivelamento do arco superior
3. Estabelecimento da posição dos incisivos e fechamento de diastemas
4. Padrão de extrações dentárias
5. Preparo pré-operatório imediato
1.Alinhamento e Nivelamento do arco inferior
· Instrusão de incisivos ou extrusão de pré-molares
· Avaliação da altura facial desejada x Avaliação da distância borda incisivo inferior - Mento
2.Alinhamento e Nivelamento do arco superior
· Avaliação da presença de mordida aberta anterior
3.Estabelecimento da posição dos incisivos e fechamento de diastemas
· Verificação do tipo de mal oclusão esquelética
· Verificação do tipo de cirurgia a ser realizada
· Verificação se o movimento antero-posterior maxilomandibular desejado é compatível com a distância antero-posterior existente entre incisivos superiores e inferiores (overjet)
· Avaliação da necessidade de sobrecorreção da inclinação dos incisivos, visando possível reciva pós cirurgia ortognática.
4.Padrão de extrações dentárias
· Decisão definida entre camuflagem ou cirurgia ortognática
5.Preparo pré-operatório imediato 
· Colocação de arcos de estabilização retangulares 0,017 x 0,025 (pelos menos 1 mês antes da cirurgia)
· Ganchos devem ser soldados sobre os arcos em todos espaços interproximais
· Fixação dos arcos aos braquetes com fio de amarrilho
Ortodontia Pós-cirúrgica
Apesar da cirurgia ortognática poder ser feita com razoavel precisao, é sempre desejavel refinar as relacoes oclusais após as discrepâncias entre arcos terem sido corrigidas.
Análise Facial 
 
Traçado Cefalométrico e Predictivo
 
 
Montagem do Articulador
Cirurgia de modelo no Articulador
· Não utilização da plataforma de Erickson
· Demarcação de linhas de referência
· Uso da base do articulador e do pino incisal para aferição
· Pouca precisão
· Dificuldade de medida do sentido látero-lateral
Cirurgia de modelo com Plataforma de Erickson
· Maior precisão
· Demarcação de linhas de referência
· Uso de model-block
· Uso de paquímetro digital
· Medidas realizadas fora do articulador
Caso Clínico
Planejamento e Cirurgia
Planejamento Virtual
Guia Intermediário
Guia Final