Artrite reumatóide

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ARTRITE REUMATÓIDE 
Definição 
• Doença inflamatória crônica 
• Envolvimento articular insidioso 
• Períodos de remissão e atividade 
• Afeta membrana sinovial e cartilagens que 
revestem as articulações diartrodiais 
• Manifestações sistêmicas 
Marco da AR 
• Sinovite crônica levando a formação de 
erosões ósseas e a deformidade articular 
EPIDEMIOLOGIA 
 
Prevalência no Brasil 
• 1% - 2 milhões de portadores 
 
LOCALIZAÇÃO Menos frequente África e 
Ásia 
FAIXA ETÁRIA 25-55 anos 
SEXO Feminino (3:1) - após 65 
anos a incidência entre os 
sexos diminui 
 
FATORES DE 
RISCO 
Tabagismo (associação de 
doença soropositiva), 
exposição ocupacional à 
sílica, asbesto e madeira 
 
GENÉTICA 
• História de AR em um parente de 1° grau 
acarreta uma chance de 2-10X maior de 
desenvolver a doença do que a população 
geral 
• Gêmeos monozigóticos apresentam 
concordância de apenas 15-30% 
• Forte associação com certas variantes do HLA 
(antígeno leucocitário humano) em particular 
alguns alelos do gene HLA- DRB1 
PATOGÊNESE 
Sinovite 
• Lesão histológica básica 
• Inflamação das membranas sinoviais 
 
Pannus 
• Tecido inflamatório sinovial em proliferação 
• Espécie de manto que recobre as estruturas 
intra-articulares 
• Por estar cronicamente inflamado, lesa por 
continuidade os tecidos vizinhos (cartilagem 
articular e tecido ósseo subjacente) 
• A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos 
ligamentos e dos tendões resulta da produção 
local de enzimas proteolíticas 
Colagenase 
• Enzima proteolítica 
• Secretada na interface entre o pannus e 
cartilagem 
 
Resposta autoimune 
• Linfócitos TCD4 hiperestimulados migram para 
a sinóvia e atraem e ativam macrófagos e 
linfócitos B 
• Ocorre produção desordenada de citocinas, 
com destaque para o TNF-alfa 
• Citocinas → autoperpetuação do processo 
inflamatório e proliferação 
• Linfócitos B se transformam em plasmócitos 
• Ativação policlonal das células B → 
autoanticorpos 
Fator reumatoide 
• Autoanticorpo 
• Maioria das vezes do tipo IgM que reconhece a 
porção Fc de autoanticorpos do tipo IgG, 
formando imunocomplexos 
 
Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados 
• Característicos da AR 
• Ex: anti-CCP, que se liga a peptídeos 
citrulinados cíclicos 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Instalação 
• Insidiosa 
• Queixas intermitentes de dor e rigidez articular 
• Sintomas constitucionais 
▪ Fadiga 
▪ Mal-estar 
▪ Anorexia 
▪ Mialgia 
Evolução do quadro (semanas a meses) 
• Forma clássica: artrite SIMÉTRICA de pequenas 
articulações das mãos e dos punhos 
• Pés podem ser acometidos (principalmente 
metatarsofalangeanas) 
Variação da apresentação inicial 
• Alguns pacientes abrem o quadro com 
acometimento de uma única articulação, de 
pequena intensidade, curta duração e com 
mínimas sequelas articulares (artrite 
indiferenciada) 
• Outros tem quadro fulminante de poliartrite 
em grandes e pequenas articulações, 
evoluindo rapidamente com sequelas 
irreversíveis, as vezes com altos tipos de fator 
reumatoide/anti-CCP e manifestações extra- 
articulares: 
▪ Derrame pleural 
▪ Nódulos subcutâneos 
▪ Vasculite necrosante 
CONDIÇÕES ASSOCIADAS 
 
Doenças cardiovasculares 
• Destaque para DAC e ICC 
• Outras formas de aterosclerose (ex: doença 
carotídea) 
• Estado inflamatório crônico → processo de 
aterosclerose acelerada 
AR é um fator de risco cardiovascular independente 
• Aumento o risco mesmo após o controle de 
fatores tradicionais como HAS, DM 
• Aumento de marcadores de inflamação 
sistêmica (proteína C reativa, fibrinogênio) 
diretamente proporcional ao risco 
cardiovascular 
 
Osteoporose 
• 30 a 50% dos pacientes com AR 
• Citocinas liberadas na circulação sistêmica (IL-
1, IL-6) e TNF-alfa estimulam osteoclastos → 
osteoporose difusa 
• Imobilização prolongada 
• Terapêutica com glicocorticoides 
Linfoma 
• Maior incidência 
• Destaque para o linfoma difuso de grandes 
células B 
• Observados nos indivíduos com altos índices 
de atividade de doença e nos que desenvolvem 
síndrome de Felty 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 
Dor articular 
• Principal sintoma 
• Origem na cápsula articular 
• Paciente tende a manter as articulações em 
flexão (↑ capacidade volumétrica e ↓ da 
distensão da cápsula → posição antálgica 
Aumento do volume articular 
• Principal sinal 
• Acúmulo de líquido sinovial +hipertrofia da 
sinóvia +espessamento da cápsula 
 
Envolvimento vertebral 
• Se limita à coluna cervical superior 
• Ao contrário das espondiloartropatias 
Rigidez articular 
• Principalmente pela manhã que melhora com 
os movimentos 
ATENÇÃO 
• A doença tende a preservar as 
interfalangeanas distais e as pequenas 
articulações dos pés 
• Acometimento das interfalangeanas distais → 
pensar em Artrite psoriásica ou osteoartrite 
• Febre acima de 38° é incomum – pesquisar 
infecção associada 
ARTICULAÇÕES MAIS ENVOLVIDAS NA AR 
1. Pequenas articulações das Mãos 
(metacarpofalengeanas e interfalangeanas 
proximais) 
2. Pequenas articulações dos pés 
3. Punhos 
4. Cotovelos 
5. Articulação coxofemoral 
6. Ombros 
7. Coluna cervical, ATM e Cricoaritenoides 
• Rigidez matinal > 1h sugere artropatia 
inflamatória 
Manifestações locais 
• Calor local pode ser evidente, principalmente 
em grandes articulações 
• Eritema incomum (presença sugere artrite 
infecciosa ou induzida por cristais) 
MÃOS 
 
Achado mais comum inicialmente 
• Tumefação das interfalangeanas proximais 
• Forma simétrica 
 
Avançar do processo 
• Desvio ulnar dos dedos: frouxidão dos tecidos 
moles as metacarpofalangeanas 
• Desenvolvimento de subluxações e 
proeminências ósseas 
 
Deformidade em pescoço de cisne 
• Hiperextensão das interfalangeanas proximais 
• Flexão das interfalangeanas distais 
 
Deformidade em abotoadura ou “boutonnière” 
• Hiperextensão das interfalangeanas distais 
• Hiperflexão das interfalangeanas proximais 
 
PUNHOS 
• Comprometimento simétrico 
• Prejuízo na extensão e flexão 
Punhos em dorso de camelo 
• Deformidade dos punhos + 
metacarpofalangeanas 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome do túnel do carpo 
• Hipertrofia sinovial determinando a 
compressão do nervo mediano contra o 
ligamento transverso do carpo 
• Parestesias do polegar, segundo e terceiro 
dedos e da metade radial do quarto dedo 
• Manobras semiológicas: + com reprodução de 
dor e parestesia 
▪ Manobra de Tinel 
▪ Manobra de Phalen 
 
Manobra de Tínel 
• Punhos percutidos sobre o trajeto do nervo 
mediano 
 
 
 
 
 
 
 
Manobra de Phalen 
• Mãos em flexão forçada por 30 a 60 segundos 
 
JOELHOS 
 
Sinal da Tecla 
• Identificação de derrames articulares pela 
compressão da patela 
• Percepção de ‘’flutuação’’ patelar (sensação 
que a patela afunda, toca a superfície femoral 
e ‘’retorna a superfície) 
 
Cisto de baker 
• A membrana sinovial da região poplítea 
desenvolve uma espécie de bolsa, que pode 
invadir os planos musculares da panturrilha, 
dissecando suas fáscias 
• Clinicamente pode simular um TVP, 
principalmente quando roto, devido à dor e 
edema local 
• Paciente com AR e sintomas e sinais sugestivos 
de TVP → investigar cisto de baker → USG- 
Doppler 
 
PÉS 
• Envolvimento das pequenas articulações dos 
pés (especialmente das metatarsofalangeanas) 
Subluxação plantar da cabeça dos metatarsos 
• Dor para caminhar 
• Dificuldade com os calçados 
• As proeminências ósseas que assim se formam, 
culminam em erosões plantares por 
traumatismo de repetição 
COLUNA CERVICAL 
• Potencialmente muito grave 
Subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2) 
• Espaço entre o processo odontoide e o arco do 
atlas maior que 3mm 
• Menos de 10% dos casos 
• Rigidez cervical é comum na AR, mas a maioria 
dos pacientes com subluxação não se queixa 
de fortes dores no pescoçoCompressão medular ‘’alta’’ 
• Manifestações do tipo tetraparesia ou 
tetraplegia 
• Pode levar a paralisia diafragmática → Insuf. 
Respiratória (IR) 
• Compressão das artérias vertebrais → Insuf. 
vertebrobasilar (vertigens + sincope) 
• Quadro pode se desenvolver agudamente em 
portadores de subluxação assintomática após 
pequenos traumatismos 
• Emergências neurocirúrgicas 
COTOVELOS 
• Comuns as contraturas em flexão 
Mononeuropatias periféricas do tipo ‘’compressivo’’ 
• Mais raramente 
• Encarceramento dos nervos ulnar e radial 
• Ulnar: mão em garra 
• Radial: mão caída 
OMBROS 
• Acometimento nas fases + tardias 
• Dor 
• Limitação funcional 
• Surgimento de cistos sinoviais 
CRICOARITENOIDES 
• Envolvimento comum na AR 
• Movimentos de abdução e adução das cordas 
vocais 
Sintomas 
• Rouquidão 
• Disfagia 
• Dor na região anterior do pescoço 
• Casos raros: cordas vocais ficam paralisadas 
em adução → IR com estridor → corticoide 
sistemico e traqueostomia 
 
 
ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 
• Alterações radiográficas como erosões e 
osteopenia → AR avançada 
OBS: AR, principalmente em homens, pode coexistir 
com espondilite anquilosante, psoríase, gota ou 
osteoartrite 
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 
• Envolvimento raramente expressivo 
• Confusão diagnóstica com distúrbios 
inflamatórios do ouvido médio 
Sintomas 
• Dor a abertura da boca 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
• Geralmente observadas em indivíduos que 
possuem altos títulos de fator reumatoide e 
anti-CCP 
 
CUTÂNEAS 
• Nódulos subcutâneos 
• Eritema palmar 
• Infartos acastanhados distais 
• Vasculite necrosante 
NÓDULOS REUMATOIDES SUBCUTÂNEOS 
• Derivam de vasculite de pequenas veias, com 
necrose fibrinoide e proliferação fibroblástica 
circundante 
• 20 a 30% dos pacientes 
• Principalmente nos pacientes com fator 
reumatoide positivo 
• Refletem o nível de atividade da doença 
Pacientes com nódulos e fator reumatoide negativo 
• Pesquisar gota tofosa crônica 
 
Locais de surgimento 
• Áreas submetidas a maior pressão mecânica 
▪ Regiões extensoras dos cotovelos 
▪ Mãos 
▪ Pés 
▪ Calcâneo (tendão de aquiles) 
• Menos comum: região occipital 
• Podem ser encontrados na pleura e meninges 
Sintomas 
• Raramente sintomáticos 
• Podem sofrer ruptura ou infecção secundária 
• Alguns pacientes tratados metotrexate 
evoluem com aumento no número de nódulos 
 
VASCULITES 
Tipos 
1. Vasculite cutânea leucocitoclássica 
2. Vasculite necrosante 
Vasculite cutânea leucocitoclássica 
• Pequenos infartos acastanhados nas unhas e 
polpas digitais, que aparecem sobre forma de 
lascas e não tem maiores repercussões 
 
Vasculite necrosante 
• Envolve pequenas e médias artérias 
• Indiferenciável da vasculite encontrada na 
poliarterite nodosa clássica 
• Há consumo de complemento 
• Pode se tornar sistêmica 
▪ Cursa com mononeurite múltipla 
▪ Ulceração cutânea 
▪ Gangrena digital 
▪ Infarto visceral 
Forma limitada 
• Mais comum que a difusa 
• Acomete mais pacientes brancos com altos 
títulos de fator reumatoide e anti-CCP 
 
OFTALMOLÓGICAS 
• Síndrome de Sjogren 
• Episclerite 
• Escleromalácea Perfurante 
SINDROME DE SJOGREN 
• ‘’Secundária’’ 
• Manifestação ocular mais comum nos 
pacientes com AR (20-30% dos casos) 
• Pode haver lesão da córnea associada ao 
ressecamento dos olhos (ceratoconjuntivite 
seca) 
• Acompanhada de xerostomia e aumento das 
parótidas) 
 
EPISCLERITE 
• Condição autolimitada 
• Eritema e dor no olho 
• Semelhante a conjuntivite, porém a 
vermelhidão é mais localizada e não produz 
secreção 
 
 
 
 
ESCLEROMALÁCEA PERFURANTE 
Esclerite 
• Mais dolorosa 
• Pode resultar em redução da acuidade visual 
Escleromalácea perfurante 
• Evolução da esclerite com adelgaçamento do 
tecido da esclera, permitindo a visualização da 
cor azul da coroide subjacente 
PULMONARES 
• Derrame pleural 
• Nódulos reumatoides no parênquima 
• Cavitação e pneumotórax 
• Fibrose intersticial difusa com pneumonite 
• Bronquiolite constritiva 
• BOOP 
• Síndrome de Caplan 
ACOMETIMENTO DAS PLEURAS 
• Pleurite e derrame pleural 
• Complicação sistêmica clássica da AR 
Derrame pleural 
• Geralmente pouco volumoso 
• Oligo ou assintomático 
• Acomete mais o sexo masculino 
• Exsudato, com queda no complemento, 
positividade para o fator reumatoide e uma 
característica acentuada de redução dos níveis 
de glicose (geralmente < 25mg/dL), além do 
baixo pH 
• Confusão diagnóstica com empiema 
Liquido pleural dos pacientes com AR 
• Pode conter os Ragócitos ou células TA que 
representam os neutrófilos com pequenas 
inclusões citoplasmáticas esféricas 
 
NÓDULOS REUMATOIDES 
• Podem estar presentes no parênquima 
pulmonar 
• Encontrados em pacientes soropositivos, com 
sinovite generalizada e nódulos em outras 
localizações 
• Costumam ser assintomáticos, únicos ou 
múltiplos 
Podem 
1. Infectar, formando cavidades 
2. Romperem para a cavidade pleural, resultando 
em pneumotórax espontâneo ou fístula 
broncopleural 
3. Sofrem calcificação 
FIBROSE INTERSTICIAL DIFUSA 
• Com áreas de pneumonia e faveolamento 
(honeycomb) 
• TC de alta resolução 
Pacientes 
• Geralmente do sexo masculino 
• Possuem altos títulos de fator reumatoide e 
uma doença de longa data, invariavelmente 
exibindo nódulos 
 
Achados no lavado broncoalveolar 
• Alveolite linfocítica a neutrofílica 
Biópsia pulmonar 
• Pode revelar fibrose, mesmo nos estágios 
iniciais 
BRONQUIOLITE OBLITERANTE COM 
ORGANIZAÇÃO PNEUMÔNICA (BOOP) 
 
• Sinaliza mal prognóstico 
• Mais comum em pacientes que fizeram uso de 
D-penicilamina ou sais de outro 
SÍNDROME DE CAPLAN 
• Nódulos pulmonares reumatoides + 
pneumoconiose 
• Tendem a desenvolver nódulos de forma mais 
rápida que o habitual, em geral na região 
periférica de ambas as bases pulmonares 
• Alguns evoluem com fibrose maciça 
progressiva (FMP), uma forma letal de 
pneumoconiose 
• Foi descrita em mineiros de carvão, mas o 
quadro também se desenvolve no contexto da 
silicose e da asbestose 
CARDÍACAS 
• Pedicardite (derrame/tamponamento) 
• IAM por vasculite das coronárias 
• Nódulos reumatoides no miocárdio 
• Distúrbios de condução 
Pericardite 
• Manifestação extremamente comum 
• Assintomática na maioria das vezes 
• Pacientes soropositivos que costumam 
apresentar nódulos subcutâneos 
Derrame pericárdico 
• Aumento de proteínas e LDH 
• Diminuição da glicose 
• Queda do complemento 
• Presença de fator reumatoide e 
imunocomplexos 
Nódulos reumatoides 
• Podem surgir no miocárdio ou nas válvulas e 
determinar distúrbios de condução, arritmias e 
insuficiência valvar 
 
DERRAME PLEURAL NA AR 
• Exsudativo (aumento de LDH e proteínas) 
• Complemento está baixo (embora normal no 
soro) 
• Contagem de leucócitos costuma ser inferior a 
5.000 
• Fator reumatoide costuma ser encontrado 
• Os níveis de glicose estão acentuadamente 
reduzidos 
Vasculite 
• Pode afetar as coronárias 
• Causa rara de IAM 
NEUROLÓGICAS 
• Nódulos reumatoides nas meninges 
• Síndrome do túnel do carpo/tarso 
• Neuropatia cervical (subluxação AA) 
• Vasculite da vasa nervorum com mononeurite 
múltipla 
• Vasculite cerebral 
Neuropatias periféricas compressivas 
• Podem ser produzidas por uma membrana 
sinovial em proliferação 
• Síndrome do túnel do carpo (nervo mediano) e 
do tarso (nervo tibial anterior) 
 
Mononeurite múltipla 
• Apresenta-se com perda sensitiva difusa em 
uma ou mais extremidades 
• Associada á queda de punho ou pé 
• Originada pela vasculite reumatoide dos vasa 
nervorum (pequenos vasos que nutrem os 
feixes neuronais) 
Sistema nervoso central 
• Costuma ser poupado 
• Pode ocorrer vasculite cerebral e nódulos 
reumatoides nas meninges 
 
Subluxação atlatoaxial 
• Pode dar origem a uma neuropatiacervical 
compressiva, com síndrome medular alta e 
risco de paralisia diafragmática com 
tetraparesia ou plegia 
RENAIS 
• Nefropatia membranosa 
• Nefropatia associada a medicamentos usados 
para a AR 
• Glomerulonefrite (principalmente mesangial) 
• Amiloidose 
Nefropatia membranosa 
• Associa-se ao uso de: 
▪ D-penicilamina 
▪ Sais de ouro 
▪ AINE´s 
AINEs 
• Podem produzir outras lesões renais, com IRA 
pré-renal, necrose tubular aguda e nefrite 
intersticial 
 
Glomerulonefrite mesangial 
• Desencadeada pela própria AR 
• Podem apresentar microalbuminúria 
 
Amiloidose AA 
• AR é uma das principais causas 
• Leva a síndrome nefrótica (com rins de 
tamanho aumentado) 
 
Vasculite renal 
• Pode afetar os rins de forma semelhante a 
poliarterite nodosa clássica (vasculite de 
médios vasos) 
DIAGNÓSTICO 
 
Critérios tradicionais da ACR 
• Portador de AR = 4 ou + 
• Identificavam com precisão somente os casos 
bem estabelecidos 
Intervenção precoce 
• Estratégia ideal 
• Cerca de 80% do dano articular causado pela 
AR se estabelece nos 2 primeiros anos de 
atividade da doença 
• Drogas antirreumáticas modificadoras de 
doença (DARMD) – tem início de ação 
demorado (6-12 semanas) 
 
Critérios ACR- EULAR 
• Novos critérios 
• Tem como objetivo identificar a AR de maneira 
precoce, antes que a doença evolua com dano 
articular irreversível 
 
Tempo de duração da artrite 
• Presença de pelo menos 6 semanas garante a 
exclusão de certas síndromes articulares, 
principalmente virais, que por definição são 
autolimitadas (duração média de 2-3 semanas) 
• Exceção: infecção por Parvovirus, que pode 
causar uma poliartrite mais duradoura 
Diagnóstico de AR com razoável grau de certeza 
1. Sinovite clinicamente evidente em 3 ou + 
articulações periféricas típicas (mãos, punhos, 
pés) 
2. Positividade para fator reumatoide e/ou ACPA 
3. Aumento de VHS e/ou proteína C reativa 
4. Exclusão de outros diagnósticos 
MARCADORES SOROLÓGICOS 
FATOR REUMATÓIDE (FR) 
• Autoanticorpo que ataca a porção fc das 
moléculas de IgG 
• Geralmente é IgM 
• Pode ser encontrado em 70-80% dos adultos 
com a doença 
• Resultado negativo jamais descarta 
diagnóstico 
 
Problema 
• Baixa especificidade, principalmente quando 
em títulos reduzidos 
• Positivo em 1-5% da população saudável, que 
aumenta para 10-20% em pacientes > 65 anos 
• Pode aparecer transitoriamente após 
vacinação ou hemotransfusão 
 
Condições associadas a FR positivo 
LES Endocardite bacteriana 
subaguda 
Síndrome de Sjogren Mononucleose 
infecciosa 
Macroglobulinemia de 
Waldestrom 
Tuberculose 
Sarcoidose Hanseníase 
Fibrose pulmonar 
idiopática 
 
Sífilis 
Crioglobulinemia mista 
essencial (tipo II) 
Calazar 
Hepatite B Esquistossomose 
Hepatite C Malária 
 
Positividade do FR 
• Indivíduos com quadro clínico sugestivo 
fortalece o diagnóstico de 
• Valor prognóstico: existe correlação direta 
entre os títulos de FR e a presença de 
manifestações extra-articulares 
• Doença soropositiva tende a ser mais 
agressiva do que a soronegativa 
ANTI- CCP 
• Antipeptídeos Citrulinados Cíclicos 
• Pertence a família dos ACPA (Anticorpos 
Antipeptídeos Citrulinados) e reage contra 
diversas proteínas encontradas no Tc 
• Sensibilidade = 70-80% 
• Elevada especificidade – 95% 
• Quadros iniciais de artrite indiferenciada tem 
chance maior de serem diagnosticados com AR 
na vigência de um anti-CCP +, principalmente 
em altos títulos 
• Relaciona-se diretamente com o prognóstico 
NÃO É RECOMENDADE MONITORAR A RESPOSTA AO 
TTO ACOMPANHANDO OS NÍVEIS DESSES 
MARCADORES 
OUTROS AUTOANTICORPOS 
• FAN 30% 
• ANCA 30% 
MARCADORES DE FASE AGUDA 
 
Elevação 
• VHS (velocidade de hemossedimentação) 
• Proteína C reativa 
• Ceruloplasmina 
Eletroforese de proteínas 
• Revela aumento das frações alfa-2 globulina 
presente nos estados inflamatórios em geral, e 
gamaglobulina, que reflete uma estimulação 
antigênica inespecífica e policlonal 
 
Acompanhamento seriado 
• Proteína C reativa/ VHS é útil como marcador 
de atividade da doença 
Achados comuns 
• Anemia de doença crônica (efeito de 
mediadores inflamatórios sistêmicos) – 
gravidade proporcional a atividade da doença 
• Trombocitose 
• Leucocitose 
• Leucopenia: geralmente secundária ao uso de 
medicações, mas nos casos de neutropenia + 
esplenomegalia – síndrome de felty 
• Eosinofilia pode ser um achado inespecífico 
ARTROCENTESE 
• Aspecto turvo, com viscosidade reduzida, 
aumento de proteínas e concentração normal 
ou baixa de glicose 
• Leucometria entre 5.000 a 50.00/ uL, com 
predomínio de polimorfonucleares 
• Pesquisa de FR e anti-CCP costuma ser + 
• Não é essencial para o diagnóstico, mas pode 
ser útil em casos selecionados para descartar 
artrite séptica e Artropatia induzida por cristais 
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 
Início do quadro 
• Aumento de volume de partes moles 
• Derrame articular 
Progredir da doença 
• Semanas: osteopenia justaarticular 
• Meses: 
▪ perda da cartilagem articular 
(diminuição do espaço sinovial) 
▪ Cistos subcondrais 
▪ erosões ósseas marginais 
• Quadros mais avançados 
▪ Anquiloses 
▪ Subluxações 
A Radiografia auxilia 
1. Estimar a extensão da doença 
2. Monitorar o efeito do tratamento 
3. Avaliar as necessidades de cirurgia em casos 
selecionados 
RNM 
• Detecta a inflamação sinovial de yma forma 
muito mais precoce que o RX 
• Edema de medula óssea justaarticular – 
precede o surgimento de osteopenia 
USG 
• Capaz de visualizar as erosões ósseas de forma 
mais precoce que o RX simples 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Poliartrites de início recente 
• Parvovirus 
• Hepatite B e C 
• Rubéola 
• Mononucleose 
Outras hipóteses 
• LES 
• Artrite psoriásica 
• artrite reativa 
 
Gota tofosa crônica 
• Pode mimetizar a AR com nódulos 
• Diferenciação pela detecção de cristais de 
ácido úrico na artrocentese 
 
Síndrome clínica do hipotireoidismo 
• Se sobrepõe a várias manifestações da AR 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
• Cerca de 50% dos portadores de AR se tornam 
ineptos para o trabalho após 10 anos de 
doença 
• Esperança de vida tende a se reduzir em 3-7 
anos na vigência de AR 
Principais fatores de pior prognóstico 
1. Mais de 20 articulações acometidas 
2. Aumento importante no VHS 
3. Erosões ósseas na radiografia 
4. Presença de nódulos reumatoides 
5. Altos títulos de FR e anti-CCP 
6. Inflamação persistente 
7. Idade avançada no início da doença 
8. Presença de alelos do HLA que contém o 
epítopo compartilhado (principalmente no 
gene HLA- DRB1 
TRATAMENTO 
INTRODUÇÃO 
Objetivo 
• Colocar a doença em remissão 
• Ou pelo menos deixar no menor grau de 
atividade possível 
 
Escores 
• Avaliam de forma quantitativa ou 
semiquantitativa o grau de atividade da AR 
• SDAI, CDAI, DAS 28 
Tratamento ‘’antigo’’ – Pirâmide terapêutica 
• Iniciava-se com drogas anti-inflamatórias para 
controle da dor 
• Posteriormente, drogas imunomoduladoras 
e/ou imunossupressoras 
• A experiência mostrou que os indivíduos não 
melhoravam com essa conduta 
Abordagem moderna 
• O tratamento deve ser precoce e agressivo 
(logo ao diagnóstico e com DARMD) 
• Deve ser reavaliado a intervalos curtos (a cada 
3-5 semanas) 
• Deve ser individualizado, buscando a melhor 
resposta para determinado paciente com o 
menor custo e toxicidade 
Atual taxa de sucesso 
• Indução da remissão da doença fica em torno 
de 40-50% 
MEDIDAS GERAIS 
• Acompanhamento multidisciplinar 
• Avaliação psicológica 
• Repouso articular: medida terapêutica 
essencial durante os surtos agudos – uso de 
talas 
• Uso preventivo de colar cervical 
• Fisioterapia: exercícios isométricos e 
dinâmicos (para fortalecer a musculatura 
periarticular) 
• Vacinas Antipneumocócica (a cada 5 anos) e 
anti-influenza (anualmente) 
• Candidatosa terapia com drogas 
hepatotóxicas – devem ser vacinados contra 
hepatite B 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
AINE ’S 
• Não alteram o curso da doença 
• Adjuvantes no tratamento sintomático da AR 
• Uso prolongado deve ser evitado – grande 
probabilidade de efeitos colaterais (gastro e 
nefrotoxicidade, aumento do risco 
cardiovascular) 
GLICOCORTICOIDES 
• Em doses baixas (prednisona ≤ 7,5 mg/dia) a 
intermediárias (> 7,5 e ≤ 30 mg/dia) fornecem 
rápido alívio sintomático na maioria dos 
DEFINIÇÃO DE REMISSÃO DA AR SEGUNDO O 
ACR/EULAR 
1. O paciente deve satisfazer TODOS os seguintes 
quesitos 
• Ter ≤ 1 articulação dolorosa 
• Ter ≤ 1 articulação edemaciada 
• Proteína C reativa ≤ 1mg/dl 
• Autoavaliação por parte do paciente 
(numa escala padronizada de 0-10) 
menor ou igual a 1 
2. Índice Simplificado de atividade de Doença 
(SDAI) ≤ 3.3 
3. 
pacientes, sendo considerados úteis como 
ponte até o inicio de ação das DARMDs 
• Úteis para controle dos flares 
• A longo prazo, essas doses podem são capazes 
de retardar a progressão das erosões ósseas, 
porém o uso prolongado deve ser evitado, pela 
ocorrência de efeitos colaterais 
• Alguns doentes (não respondedores as 
DARMDs) necessitam manter doses baixas de 
prednisona 
No caso de manifestações sistêmicas graves com risco 
eminente de morte 
• EX: vasculite 
• Pulsoterapia com altas doses de 
metilprednisona 
 
Injeções intra-articulares 
• Glicocorticoides de depósito (triancinolona) 
• Indicadas nos casos de artrite limitada a 
poucas articulações 
• Descartar artrite séptica antes de ministrar 
corticoides por essa via 
 
Orientações para o emprego de GC 
1. Evitar seu uso sem o uso de um DARMD 
2. A doença articular raramente necessita de 
uma dose ≥ 10mg/dia de prednisona ou 
equivalente 
3. Tentar utilizar a menor dose possível 
4. Usar terapia como ponte até que as DARMD 
iniciem seus efeitos 
5. Profilaxia da osteoporose (se doses ≥ 5mg/dia 
de prednisona ou equivalente, por ≥ 3 meses, 
fazer bifosfato +cálcio+ vitamina D 
DARMDS CONVENCIONAIS 
• Propriedade de atrasar ou evitar a progressão 
de lesões estruturais induzidas pela AR 
• Demoram de 6 a 12 semanas para fazerem 
efeito 
• Melhora clínica em até 2/3 dos pacientes, 
acompanhada de melhora sorológica e 
radiológica 
• A ausência de resposta, ou o desenvolvimento 
de toxicidade a uma determinada DARMD não 
contraindicam a classe como um todo 
 
DARMDs convencionais 
• Metotexate (1° escolha) 
• Leflunomida 
• Cloroquina e Hidroxicloroquina 
• Sulfassalazina 
• Pouco utilizadas hoje: Sais de ouro, D-
penicilamina e minociclina 
METOTREXATE (HYTAS) 
• Comprovada eficácia e segurança 
• Inicio de ação relativamente mais rápido que 
as demais DARMDs 
• Baixo custo 
• Possibilidade de escalamento da dose e 
associação com qualquer outra DARMD, tanto 
convencional quanto biológica 
• Considerada droga ancora 
Mecanismo farmacológico 
• Inibição da enzima diidrofolato redutase, o que 
interfere no metabolismo de purinas e 
pirimidinas nas células do sistema imune 
 
Efeitos adversos 
• Estomatite (mucosite) 
• Intolerância gastrointestinal 
• Hepatotoxicidade (em altas doses) 
• Pneumonite por hipersensibilidade 
• Mielotoxicidade 
• Risco aumentado de infecções, 
particularmente por herpes-zoster 
 
Redução da toxicidade 
• Suplementação com ácido fólico (1 mg/dia ou 
5mg/sem) 
• Ácido folínico (2mg/sem) 
 
Contraindicações 
• Gravidez (teratogênico) 
 
Antes de iniciar o tratamento 
• Pesquisar a existência de infecção crônica por 
HBV e HCV 
• Avaliar função renal 
• Hemograma 
• Hepatograma 
• RX de tórax 
 
 
Monitorização de exames 
• Hemograma, hepatograma e função renal 
devem ser monitorados a cada 2-3 meses 
• Uma elevação persistente das 
aminotransferases, ou hipoalbuminemia, 
demanda a realização de biópsia hepática para 
avaliar a presença de fibrose hepática induzida 
por MTX 
 
Dose 
• INICIAL: 7,5 mg por semana (via oral) 
• Incrementos semanais de 2,5 mg, caso não 
haja resposta após quatro semanas 
• DOSE MÁXIMA: 25 mg por semana 
• Em doses elevadas pode ser ministrado por via 
C ou IM, a fim de se reduzir a toxicidade 
gastrointestinal 
LEFLUNOMIDA (ARAVA) 
• Inibidor da síntese de pirimidinas, exercendo 
um efeito imunomodulatório sobre as células 
do sistema imune 
• Eficácia e início de ação semelhante ao MTX 
• Monoterapia ou em esquemas de associação 
• Realizar exames laboratoriais antes do uso e 
monitorar a cada 2-3 meses 
Dose 
• 10-20 mg/dia VO 
 
Efeito colateral 
• Diarreia é o principal 
• Alopécia 
• Leucopenia 
• Hepatotoxicidade 
• HAS 
• Neuropatia periférica 
 
Contraindicação 
• Gestação: possui longa meia vida e potencial 
teratogênico 
• Mulheres que desejam engravidar devem ter 
os níveis séricos de leflunomida dosados antes 
da concepção, mesmo que a dose tenha sido 
suspensa há alguns anos 
 
Remoção do organismo 
• Colestiramina 
 
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA 
• Antimaláricos que possuem efeito 
imunomodulatório 
• Monoterapia com eficácia menor que os 
outros, porém devido a sua menor toxicidade 
e boa tolerabilidade, muitos autores 
consideram que pacientes com AR leve e 
precoce podem iniciar o tratamento com essa 
monoterapia 
• Terceira droga no esquema de associação com 
MTX + sulfassalazina, que representa uma das 
opções para casos refratários ao MTX isolado 
• Não reduzem a progressão das erosões ósseas 
– não representar DARMDs verdadeiras 
Efeitos adversos 
• Toxicidade retiniana (menos frequente com a 
hidroxicloroquina) 
▪ Avaliação oftalmológica antes do uso e 
repetir de 6/6 meses 
• Intolerância gastrointestinal 
• Hiperpigmentação cutânea 
 
Doses 
• 200-400 mg/dia – Hidroxicloroquina 
• 250 mg/dia – Cloroquina 
 
SULFASSALAZINA (AZULFIN) 
• Composto 
• 80-90% metabolizado por bactérias colônicas – 
liberação das substancias 
• Esquema de combinação 
• Monitorização do hemograma a cada 2-4 sem 
nos primeiros 3 meses, revisão a cada 3 meses 
daí em diante 
• DARMD verdadeira 
Dose 
• 0,5- 3g/dia 
• Dividida em 2 tomadas por VO 
 
Efeitos adversos 
• Hipersensibilidade a sulfa 
• Cefaleia 
• Intolerância gastrointestinal 
• Granulocitopenia (aumento do risco para 
infec. Bacterianas) 
• Anemia hemolítica (portadores de deficiências 
de G6PD – pesquisar antes do inicio do tto) 
SAIS DE OURO 
• Efeito imunomodulador 
• Benefício terapêutico lento- 3ª 6 meses 
Dose 
• Formas injetáveis - aurotimalato e 
aurotioglicose 10-50 mg OM 1x/sem até 
completar a dose cumulativa de 1g 
(geralmente em 6 meses) 
• Via oral – auranofin 3mg VO 12/12 
Efeitos adversos 
• Intolerância gastrointestinal 
• Dermatite 
• Glomerulopatia (membranosa) 
• Mielotoxicidade 
D- PENOCOLAMINA 
• Quelante de metais com ação 
imunomoduladora 
• É utilizada basicamente somente na doença de 
Wilson 
• Dose para AR: 250 a 750 mg/dia 
• Teratogênica 
MONICICLINA 
• Dose de 100 mg 2X/dia pode ser efetiva, 
principalmente em fases iniciais 
• Pode levar a hiperpigmentação cutânea se 
usada por longos períodos (> 2 anos) 
DARMDS BIOLÓGICAS 
• Proteínas recombinantes (sintetizadas por 
engenharia genética), capazes de neutralizar 
citocinas solúveis específicas ou seus 
receptores 
Classes 
• Agentes anti-TNF- alfa 
• Bloqueadores do receptor de IL-1 
• Bloqueadores do receptor de IL- 6 
• Análogos do CTLA-4 
• Neutralizadores do CD20 
 
 
AGENTES ANTI-TNF- ALFA 
• Eficazes em controlar os sinais e sintomas da 
inflamação articular 
• Reduzem a progressão radiográfica da doença, 
melhorando a funcionalidade e qualidade de 
vida 
• Podem ser utilizados em monoterapia 
(intolerância a DARMDs convencionais) 
• Emprego preferencial é nos esquemas de 
associação (MTX+ agentes anti-TNF-alfa) 
• Não associar duas drogas dessa classe nem 
com qualquer outradas DARMDS biológicas 
Drogas 
• Infliximab (remicade) 
• Adalimumab (humira) 
• Golimumab (simponi) 
• Certolizumad (cimzia) 
• Etanercept (enbrel) 
Efeitos adversos 
• Surgimento de infecções oportunistas, com 
destaque para infecções fúngicas invasivas e 
reativação da tuberculose latente 
• Indução de anticorpos anti-DNA – raramente 
se associa ao surgimento de LES 
BLOQUEADORES DO RECEPTOR IL-1 
• Anakinra 
• Emprego na AR reduzida – benefício 
terapêutico modesto e nitidamente inferior 
aos agentes anti-TNF-alfa 
• Eficaz em: doença inflamatória multissistêmica 
neonatal, síndrome de Muckle-wells, urticária 
familiar fria e doença de still 
• Realizar porá tuberculínica, assim como nos 
agentes anti-TNF- alfa 
BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE IL-6 
• Tocilizumab (actemra) 
• Pode ser utilizado em monoterapia 
(intolerância as DARMDs convencionais e aos 
agentes anti-TNF- alfa) 
• Esquemas de associação (MTX+ tocilizumab) 
• Realizar prova tuberculínica 
Efeitos adversos 
• Aumento no risco de infecções 
• Neutropenia 
• Trombocitopenia 
• Aumento do LDL 
ANÁLOGOS DO CTLA-4 
• Abatacept (Orencia) – proteína de fusão 
• Interfere nos passos iniciais da resposta imune 
celular 
• Aprovado como droga de associação ao MTx 
ou leflunomida, em casos refratários a 
monoterapia com esses últimos 
• Reduz a atividade de doença, bem como atrasa 
o surgimento de erosões ósseas em portadores 
de AR 
• Bem tolerado 
• Efeitos adverso: risco aumentado a infecções 
• Realizar prova tuberculínica antes de 
prescrever 
NEUTRALIZADORES DO CD20 
• Rituxomab (mabthera) 
• Promove depleção de linfócitos B – redução da 
resposta inflamatória 
• Aprovado como droga de associação ao MTX 
em pacientes refratários a terapêutica isolada) 
e que não responderam a 2 agentes anti-TNF- 
alfa 
• Efeitos terapêuticos maiores em pacientes 
com fator reumatoide + 
• Efeitos adversos: reações leves/moderadas 
durante a infusão. Grande preocupação com o 
risco de leucoencefalopatia multifocal 
progressiva 
• Não se orienta realizar prova tuberculínica 
PEQUENAS MÓLECULAS INIBIDORAS 
• Uso oral 
• Inibem vias de sinalização intracelular ativadas 
pela estimulação dos receptores de citocinas 
pró-inflamatórias 
• Promovem a inibição de células imunes, como 
linfócitos B e T 
• Tofacitinib (Xeljanz) 
• Principais efeitos adversos: aumento de 
infecções, hepato e nefrotoxicidade, 
neutropenia e hipercolesterolemia 
 
 
IMUNOSSUPRESSORES 
• Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina e 
clorambucil não tem sido mais empregado no 
tto da AR 
TERAPIA CIRURGICA 
Benefícios 
• Portadores de AR avançada, que apresentam 
dor articular intratável ou deformidades 
incapacitantes 
 
Sinovectomia e tenossinovectomia 
• Com ressecção de proeminências ósseas 
potencialmente lesivas aos tendões 
• Indicadas com intuito de aliviar a dor articular 
intratável nas articulações do punho, cotovelo 
e metacarpofalangeanas 
• A sinovectomia não retarda a destruição óssea, 
nem a evolução natural da doença 
 
Artrodese 
• Fusão articular 
• Indicada para corrigir subluxação atlantoaxial 
grave, bem como para aliviar a dor e/ou 
proporcionar estabilidade em articulações 
como, punho, metatarsofalangeanas, 
talocrural e talocalcaneonavicular 
 
Artroplastias totais 
• Emprego de próteses articulares (quadril, 
joelho, ombro, cotovelo) 
 
Indicação 
• Deve levar em conta a capacidade funcional 
geral do paciente 
• Deve permitir a execução de tarefas antes 
impossíveis (ex: deambular) 
 
GUIDELINES PARA O TRATAMENTO 
• Estratégia atual deve se pautar na duração e na 
gravidade dos sintomas 
Classificação quanto duração 
• Precoce: teve início há < 6 meses 
• Persistente: aquela que ainda está presente 
após 6 meses do início do tratamento 
 
SÍNDROME DE FELTY 
Definição 
• Portadores de AR com esplenomegalia 
(ausente em 10% dos casos) +neutropenia 
(contagem absoluta de neutrófilos <2.000/uL 
• Alguns casos cursam com anemia, 
trombocitopenia, febre, hepatomegalia e 
adenomegalia 
• Costuma ocorrer em fases mais tardias – 
doença erosiva associada a altos títulos de 
fator reumatoide/anti-CCP, além de outras 
manifestações extra articulares 
• Risco de desenvolvimento de 1% 
 
Infecções bacterianas recorrentes 
• Predomínio das infecções respiratórias e 
cutâneas 
• Risco proporcional a 
▪ Grau de neutropenia 
▪ Presença de: úlceras cutâneas, uso de 
glicocorticoides, altos índices de 
atividade da doença 
Esfregaço sanguíneo 
• Essencial na suspeita 
• Síndrome dos grandes linfócitos granulares: 
predomínio de linfócitos granulares e de 
tamanho aumentado, ausência quase total de 
neutrófilos – variante da leucemia de células T. 
Na AR pode responder a terapia com MTX 
 
Tratamento 
• Metotrexate como droga de escolha 
• Refratariedade a segunda escolha é 
glicocorticoide 
• Sais de ouro são citados, inferiores ao MTX, 
podem causar mielotoxicidade 
• Refratariedade medicamentosa e história de 
infecções recorrentes - esplenectomia 
• Análogos do GM-CDF reservados para 
bacteremias refratárias ou ameaçadoras a 
vida, bem como no preparo pré-operatório 
antes da esplenectomia