Miopatias Inflamatórias

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MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS 
• Dermatomiosite (DM) 
• Polimiosite (PM) 
• Miosite por Corpúsculo de Inclusão (MCI) 
Característica 
• Desenvolvimento inexplicado de um processo 
inflamatório não supurativo na musculatura 
esquelética → manifestada clinicamente por 
fraqueza muscular 
 
Diferenças entre as doenças 
1. DM apresenta manifestações cutâneas 
características (heliotropo, pápulas de 
Gottron,etc), além de estar mais 
frequentemente associada a malignidades 
2. DM está associada com deposição de 
imunocomplexos em vasos na intimidade do 
músculo, com microangiopatia e isquemia 
muscular. Na PM há destruição da célula 
muscular esquelética por lesão direta pela 
ação de linfócitos T CD8+ autorreativos 
3. MCI – o início do quadro pode ser marcado por 
um acometimento predominantemente 
assimétrico da musculatura distal, com 
destaque para o envolvimento do quadríceps e 
dos flexores dos dedos das mãos. Pode haver 
fraqueza da musculatura facial. Também 
assimétrica 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Incidência 
• 1:100.000 habitantes 
 
Sexo 
• DM e PM: predominância em mulheres (2:1) 
• MCI: Homens 
 
Idade 
• DM e PM: distribuição bimodal 
▪ Primeiro pico de incidência entre 7-15 
anos 
▪ Segundo pico: 30-50 anos 
• MCI: Acima dos 50 anos 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
MUSCULARES 
Fraqueza muscular 
• O sinal mais comumente observado nas fases 
iniciais 
• Desenvolvimento progressivo – semanas ou 
meses 
• Situações raras- início agudo e acompanhado 
de rabdomiólise e mioglobinúria 
Distribuição da fraqueza 
• Simétrica e proximal 
• Primeiramente acomete os músculos da 
cintura escapular e pélvica e progride para a 
proximal dos membros 
• Comprometimento dos flexores do pescoço 
• Musculatura ocular extrínseca é poupada 
• Músculos faciais raramente são acometidos, 
mas pode ocorrer na MCI 
 
Musculatura da faringe e esôfago 
• Frequentemente é acometida a musculatura 
da parede posterior da faringe e do terço 
proximal do esôfago 
• Disfagia de transferência (de deglutir com 
sincronismo o alimento) 
• Engasgos e aspiração broncopulmonar 
• Disfonia 
 
Hipersensibilidade muscular e mialgias 
• Ocorre de forma leve em 25-50% dos casos 
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DERMATOLÓGICAS 
• Típicas na DM, acompanhando ou precedendo 
as manifestações musculares 
Pápulas de Gottron 
• Formações escamosas, elevadas e de 
coloração violeta 
• Simetricamente distribuídas, observadas 
dobre os nós dos dedos 
 
 
Heliótropo 
• Erupção eritematoviolácea características nas 
pálpebras superiores 
 
 
Hemorragias das cutículas 
• Denominadas hemorragias em estilha 
 
Mãos de mecânico 
• Fissuras e lesões ásperas, escuras em região 
lateral e palmar dos dedos das mãos 
 
 
Erupções eritematosas 
• Em face (acomete região nasolabial, queixo e 
ponte nasal), pescoço, tórax ou superfície 
extensora das extremidades 
• Muitas vezes assumem a forma de um ‘’V’’ 
principalmente na região anterior do tórax 
• Quando acometem a região posterior dos 
ombros e tórax proporcionam o sinal do xale 
(ou manto) 
 
 
CONSTITUCIONAIS 
• Fadiga e mal-estar 
• Febre geralmente em pacientes jovens e 
crianças 
• Perda ponderal incomum 
ARTICULARES 
• Artralgias, artrite acompanhada de rigidez 
matinal 
• Comprometimento articular semelhante a AR, 
acometendo principalmente as mãos 
• Subluxações e deformidades, entretanto 
erosão óssea não costuma ser encontrada 
PULMONARES 
• Broncoaspiração 
• Miosite do diafragma e da musculatura 
intercostal 
• Doença pulmonar intersticial 
Miosite do diafragma e da musculatura intercostal 
• Prejudica a incursão respiratória adequada e 
favorece um acúmulo de secreções e 
hiperventilação 
• Causa atelectasia e infecções respiratórias de 
repetição 
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Doença pulmonar intersticial 
• Pode preceder a Miopatia 
• Forma severa (lesão alveolar difusa) é 
semelhante a síndrome de angústia 
respiratória aguda 
• Normalmente é arrastada, com lenta evolução 
para fibrose 
• Dispneia aos esforços e tosse 
• Ausculta: estertores bibasais 
• Relacionado a um autoanticorpo contra uma 
sintetase (enzima citoplasmática envolvida na 
tradução do RNA em proteína), chamado anti-
Jo-1 
CARDÍACAS 
• Raramente sintomático 
• Distúrbios de ritmo e condução cardíacos → 
palpitações e arritmias 
• HBAE (hemibloqueio anterior esquerdo) e BRD 
mais comuns 
• ICC incomum 
MIOSITE POR CORPÚSCULO DE INCLUSÃO 
Fraqueza muscular 
• Distal e assimétrica pode ocorrer em fases 
iniciais, com comprometimento seletivo do 
quadríceps e dos flexores profundos dos dedos 
das mãos 
• Fraqueza facial leve em 1/3 dos casos 
• 20% dos casos associados a outras doenças 
autoimunes ou do tecido conjuntivo 
• Curso da doença é lento 
 
Níveis de CK 
• Normais ou moderadamente aumentados (até 
10x o valor da normalidade) 
 
Diagnóstico 
• Biópsia muscular 
GRUPOS ESPECÍFICOS DE DOENÇA 
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE 
ASSOCIADOS A MALIGNIDADE 
• Frequência de câncer em pacientes com 
miosite varia de 15 a 25% 
• Incidência de neoplasia em indivíduos com DM 
é 2-3 vezes maior do que a população geral 
• Neoplasia maligna pode ser identificada antes, 
no momento ou após a confirmação da DM e 
PN 
Pacientes com maior risco de associação 
• Idade avançada 
• Dano capilar na biópsia pulmonar 
• Lesões necróticas em tronco 
• Presença de vasculite leucocitoclástica 
Solicitar 
• RX de tórax, hemograma, provas de função 
hepática, PSA e EAS 
• Screening mamográfico 
• Screening colonoscópio 
• Exame de imagem abdominal + dosagem de 
CA125 para neoplasia de ovário 
DM E PM NA INFÂNCIA 
DMJ e PMJ 
• DMJ é cerca de 20x mais comum que a PMJ 
• Predomínio de meninas de 2:1 a 5:1 
• Acometem pacientes com menos de 16 anos, 
com um pico de incidência em torno de 5-10 
anos 
 
Manifestações clínicas 
• Exuberância de sinais e sintomas sistêmicos 
como febre e perda ponderal 
• Presença de vasculite no tubo digestivo 
• A oclusão vascular consequente ao processo 
inflamatório determina o surgimento de dor e 
distensão abdominal, muitas vezes 
acompanhado de sangramento e perfuração 
 
Calcinose 
• Raramente encontrado em adultos com DM 
• Observada em 40% dos casos de DMJ 
• Relacionada a gravidade da lesão cutânea, 
presença de vasculopatia e atraso no 
diagnóstico 
SÍNDROMES DE SUPERPOSIÇÃO 
• Associação de Miopatia inflamatória com 
doenças do tecido conjuntivo 
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Doença mista do tecido conjuntivo 
• Presença de LES, esclerose sistêmica e 
Polimiosite 
• Altos títulos de um anticorpo dirigido a um 
antígeno nuclear (Anti- RNP U1) 
 
Superposição de DM com esclerodermia 
• Altos títulos de um anticorpo contra um 
antígeno nucleolar chamado de PM/ Scl 
 
Associação com desordens autoimunes 
• Cirrose biliar primária, arterite temporal, 
Poliarterite nodosa, tireoidite de Hashimoto e 
doenças intestinais inflamatórias 
LABORATÓRIO 
AUTOANTICORPOS 
Anticorpos antinucleares (FAN) 
• 70% dos pacientes com DM e PM 
• Não são específicos e se apresentam em baixos 
títulos 
 
Síndromes de sobreposição 
• Titulação elevada de FAN 
• Anticorpos contra U1-RNP associada a 
superposição de miosite com esclerose 
sistêmica e LES 
• Presença de anti-Ro, anti-La e anti-Sm 
 
ENZIMAS MUSCULARES 
Solicitar 
• Creatinina Quinase (CK) – níveis mais sensíveis 
para a presença de miosite, sendo que a 
intensidade da fraqueza muscular se 
correlaciona com o grau de elevação 
enzimática 
• Lactato desidrogenase (LDH) 
• Aldolase 
• Aspartato aminotransferases (AST) 
• Alanina aminotransferases (ALT) 
• Dosagem antes da eletromiografia!!! 
OBS: CK-MB é utilizada para diagnóstico de miocardite 
e IAM, mas também é expressa em grandes 
quantidades pelas fibras musculares esqueléticas em 
regeneração. Para detectar acometimento miocárdico 
em pacientes com miosite solicitar Isoforma I da 
Troponina (TnI) 
ELETROMIOGRAFIA• Registra a atividade elétrica muscular em 
repouso e durante o esforço 
• Utilizada para diferenciar entre desordens 
neurogênicas e miopáticas 
• Músculo em repouso: eletricamente 
silencioso, com exceção da região da placa 
motora 
▪ Miopatia: potenciais de fibrilação e 
ondas positivas de ponta (irritação da 
célula muscular) 
• Contração voluntária: Potenciais trifásicos 
▪ ‘’Padrão miopático’’ Potenciais 
polifásicos (mais de 4 fases), de baixa 
amplitude (normal de 100uV até 2mV) 
e curta duração 
• Nas doenças musculares há um padrão 
excessivo de recrutamento de unidades 
motoras para a realização de uma contração 
voluntária 
BIÓPSIA MUSCULAR 
• Padrão – ouro para diagnóstico 
• Fragmento deve ser proveniente de um 
músculo afetado 
• Pode-se optar por biopsiar o músculo 
contralateral no qual tenha sido demonstrada 
a lesão pela EMG ou fazer a escolha pelo 
acometimento visto pela RNM 
Achados histológicos comuns à DM e PM 
• Necrose de fibra muscular 
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• Degeneração e regeneração e infiltrado de 
células inflamatórias mononucleares 
 
Dermatomiosite 
• Mediada pela imunidade humoral, em que a 
lesão primária se localiza nos vasos sanguíneos 
• Os componentes terminais do complemento – 
o complexo de ataque à membrana (C5b-9) são 
detectados na parede vascular antes do 
aparecimento de um infiltrado inflamatório 
rico em linfócitos B e TCD4, presentes na região 
perivascular ou nos septos interfasciculares 
• O achado microscópico de atrofia perivascular, 
decorrente da isquemia proporcionada pela 
obstrução dos capilares, é diagnóstico de DM 
 
Polimiosite 
• O infiltrado celular localiza-se no interior do 
fascículo, com as células inflamatórias 
invadindo as fibras musculares saudáveis do 
indivíduo – inflamação primária 
• Mediada pela imunidade celular, com os 
linfócitos TCD8 reconhecendo e destruindo 
determinados antígenos localizados na 
superfície do sarcolema 
• Imunofluorescência: grande expressão do 
MHC classe I na superfície dos miócitos 
 
Biópsia de pele na DM 
• Mostra atrofia leve da epiderme, com 
alterações vacuolares na camada de 
queratinócitos e presença de infiltrado linfoide 
perivascular 
• Imunofluorescência: dermatite de interface 
indistinguível a encontrada no LES, e 
complexos de ataque na junção 
epiderme/derme e nas paredes dos vasos da 
derme 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E RESSONÂNCIA 
MAGNÉTICA COM ESPECTROSCOPIA 
RM 
• Pode demonstrar áreas de inflamação 
muscular, edema com miosite em atividade, 
fibrose e calcificação 
• Exame não invasivo, pode ser repetido em 
intervalos pré-determinados para avaliar o 
curso da doença e resposta à terapia 
RME 
• Avalia o metabolismo muscular 
• Miosite: a geração de compostos de alta 
energia no músculo, como a fosfocreatinina, 
encontra-se reduzida 
DIAGNÓSTICO 
Doença provável 
• Quando há todos os achados característicos de 
uma Miopatia inflamatória, mas a biópsia 
muscular não é confirmatória 
 
Diagnóstico definitivo de PM 
• Quadro clínico característico (preenchendo os 
critérios de exclusão para outras doenças) 
• Níveis de CK elevados 
• Biópsia muscular + 
 
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Diagnóstico definitivo de PM 
• Mesmas condições que a DM, porém, a 
presença do rash cutâneo típico indica a 
existência da doença mesmo em casos de 
biópsia muscular não evidenciando inflamação 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Miastenia Gravis 
• Síndrome miastênica de Eaton- Lambert 
• Doença do neurônio motor (esclerose lateral 
aminotrófica) 
• Hipotireoidismo 
• Endocrinopatias: hipercortisolismo, 
hiper/hipoparatireoidismo e hipertireoidismo 
• Distrofias musculares 
• Miopatia por drogas 
• HIV 
• Miofasciíte macrofágica 
Miastenia Gravis 
• Manifestações clínicas: fraqueza muscular 
proximal, a musculatura facial e ocular 
extrínseca encontram-se envolvidas 
• Fraqueza piora ao longo do dia 
• Achados nos exames complementares: níveis 
de enzimas musculares normais, EMG com 
resposta decremental dos potenciais de ação 
muscular e presença de anticorpos contra 
receptores de acetilcolina 
Síndrome miastênica de Eaton- Lambert 
• Frequentemente uma desordem 
paraneoplásica 
• Homens acima de 40 anos 
• Produção de autoanticorpos 
• Músculos proximais comprometidos, MMII 
afetados em maior intensidade, típica melhora 
da força muscular com o uso repetitivo 
• Ocorrem manifestações autonômicas com 
frequência 
• EMG: potencial de amplitude muito baixa que, 
após estímulos repetitivos (10Hz), alcança 
níveis dentro da normalidade (resposta 
incremental) 
 
Doença do neurônio motor (esclerose lateral 
amiotrófica) 
• Comprometimento concomitante do 1° e 2° 
neurônios motores 
• Fraqueza muscular proximal e disfagia podem 
estar presentes, entretanto a fraqueza 
muscular distal é mais comum do que a 
proximal 
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• EMG não demonstra um padrão miopático e as 
enzimas musculares são geralmente normais 
 
 
 
 
Hipotireoidismo 
• Fraqueza muscular simétrica e proximal com 
elevação da CK 
• Lentificação na fase de relaxamento de 
reflexos tendinosos profundos, pele fria e seca, 
bradicardia 
• EMG normal e ausência de inflamação na 
biópsia do músculo 
 
Distrofias musculares 
• Normalmente surgem lentamente ao longo de 
anos e raramente se manifestam após 30 anos 
de idade, porém há algumas com evolução 
rápida, que podem até apresentar infiltrados 
inflamatórios precocemente 
 
Distrofia muscular de Duchenne 
• Desordem autossômica recessiva ligada ao X 
• O início dos sintomas gira em torno dos 3 a 5 
anos, apesar de uma CK elevada (20 a 100x o 
valor de referência) ser encontrada ao 
nascimento 
• O comprometimento muscular inicialmente é 
proximal, com predileção pelos MMII, 
afetando também a musculatura flexora do 
pescoço 
• Níveis de CK sofrem uma diminuição 
progressiva com o agravamento da atrofia 
muscular 
• História familiar compatível e ausência de 
manifestações sistêmicas e comprometimento 
progressivo são elementos mais característicos 
• Diagnóstico: Biópsia muscular que evidencia a 
deficiência de distrofina ou através da análise 
genética de leucócitos periféricos, que 
identifica mutação no gene 
 
 
 
Miopatia ocasionada por drogas 
• Penicilamina e colchicina: pode mimetizar uma 
apresentação típica de PM, com fraqueza 
muscular de início subagudo somada a 
elevação de enzimas musculares 
• Início agudo e fulminante de miosite, com 
presença de rabdomiólise e mioglobinúria, 
pode seguir-se ao uso de cocaína, heroína e 
combinações de drogas (fibratos e inibidores 
da HMG-Coa redutase) 
HIV 
• Manifestações de fraqueza muscular: 
Tratamento com administração de esteroides 
em drogas imunossupressoras 
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• Uma Miopatia pode se desenvolver com o uso 
de zidovudina, com o diagnóstico dessa 
condição sendo firmado com a biópsia 
muscular, que demonstra injúria mitocondrial 
Miofasciíte macrofágica 
• Mialgias difusas, fadiga e fraqueza muscular 
branda e a CL encontra-se elevada em metade 
dos casos 
• Cintilografia com gálio revela captação no 
músculo, fáscia e áreas periarticulares, 
sobretudo com MMII 
• A biópsia revela macrófagos PAS+ infiltrando o 
tecido conjuntivo em torno do músculo 
• Envolvimento histológico focal e em áreas de 
vacinação prévia 
TRATAMENTO 
Base Terapêutica 
• Imunossupressão farmacológica + prática de 
atividades físicas supervisionadas e 
personalizadas 
Glicocorticoides 
• Primeira droga de escolha 
• Preferencia pela prednisona oral 0,75 a 1-2 
mg/kg/dia, por um mínimo de 4-12 semanas 
(resposta clínica em cerca de 75% das vezes) 
• Pacientes que abrem quadros fulminantes, 
com fraqueza da musculatura diafragmática e 
insuficiência ventilatória, devem ser tratados 
com pulsoterapia de metilprednisolona (1g/dia 
IV, por 3 dias) 
 
Tratamento atual 
• Glicocorticoide + imunossupressor de início de 
ação mais lentoTratamento prolongado com glicocorticoides 
• Quimioprofilaxia contra a osteoporose 
• Prescrever cálcio 1,2 g/dia + vitamina D 800 
UI/dia + bifosfonados em dose profilática (ex: 
alendronato 35 mg/semana) 
 
Paciente sem sinais de pneumopatia intersticial 
• Segundo imunossupressor: azatioprina 
(2mg/kg/dia) ou metotrexate (15=25 
mg/semana), junto com ácido fólico para 
diminuir a chance de toxicidade 
 
Paciente com pneumopatia intersticial 
• Ciclosfosfamida (2mg/kg/dia) ou ciclosporina A 
(3-5 mg/kg/dia) ou tacrolimus (0,075 
mg/kg/dia) 
 
Critério de resposta clínica 
• Melhor: recuperação da força muscular 
 
Pacientes que não apresentam qualquer sinal de 
melhora após 3-6 meses de tratamento 
• Retirar o medicamento 
• Tentar outra classe ou partir direto para 
terapias alternativas 
 
Doença refratária 
• Pacientes sem pneumopatia associada: 
metotrexato + azatioprina 
• Micofenolato 
• Emprego de imunoglobulina humana 
intravenosa em altas doses (benefício 
temporário – readministração periódica) 
• Rituximab 
FIM