Metabolismo de Lípides e Lipoproteínas

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Os lípides são divididos em: 
Fosfolípides: formam a estrutura básica das membranas celulares; 
Colesterol: Percursor dos esteroides, dos ácidos biliares e da vitamina D; 
 Constitui membranas celulares; 
 Atua na fluidez da membrana e ativação de enzimas. 
Triglicérides: Armazenamento energético; 
 Depositado no tecido adiposo e muscular. 
Ácidos graxos: São divididos de acordo com o número de ligações 
duplas: 
▪ Saturados: láurico, mirístico, palmítico e esteárico (12-18 
átomos de carbono). 
▪ Monossaturados: ácido oleico (18 átomos de carbono). 
▪ Poli-insaturados: podem ser classificados como ômega 3 e 6. 
 
As lipoproteínas permitem a solubilização e o transporte dos lípides 
(hidrofóbicas) no meio aquoso plasmático. São compostas por lípides e 
proteínas denominadas Apolipoproteínas; as apo são responsáveis 
formação intracelular das partículas lipoproteicas (B100 e B48) e a 
atuação como ligantes a receptores de membrana (B100 e E) ou 
cofatores enzimáticos (CII, CIII e AI). 
 
Podemos separar as lipoproteínas em 2 grupos: 
Ricas em TG: maiores e mais densa como os quilomícrons (origem 
intestinal) e VLDL (origem hepática); 
Ricas em colesterol: LDL e HDL. 
 
Existe ainda uma classe de IDL e a Lipoproteína (a) – relação com a 
progressão da placa aterosclerótica –, que resulta da ligação covalente 
de uma partícula de LDL à Apo (a). 
 
O metabolismo das lipoproteínas tem uma via intestinal e outra 
hepática; Os TG representam a maior parte das gorduras ingeridas e 
hidrolisadas e pela lipase pancreática (ácidos graxos livres, 
monoglicerídeos e diglicerídeos) e emulsificadas pelos sais biliares com 
formação de micelas. 
 
 
 
 
 
 
A formação das micelas facilita a movimentação dos lipides através da 
borda em escova das células intestinais realizado pela proteína NPC1-L1, 
parte de um transportador de colesterol intestinal, está situada na 
membrana apical do enterócito. A inibição da proteína NPC1-L1, com 
consequente inibição seletiva da absorção intestinal do é um alvo 
terapêutico da hipercolesterolemia. 
 
Após serem absorvidas são utilizadas na produção de quilomícrons, que 
também contêm ApoB48, o componente amino-terminal da ApoB100. 
Em seguida, são secretados pelas células intestinais para o interior do 
sistema linfático, de onde alcançam a circulação através do ducto 
torácico. Enquanto circulam, os quilomícrons sofrem hidrólise pela 
Lipase Lipoproteica (LPL), uma enzima localizada na superfície endotelial 
de capilares do tecido adiposo e músculos, com consequente liberação 
de ácidos graxos e glicerol do core, e de colesterol não esterificado da 
superfície destas partículas. 
 
Após este processo de lipólise, os ácidos graxos são capturados por 
células musculares e adipócitos. Remanescentes de quilomícrons e 
ácidos graxos também são capturados pelo fígado, onde são utilizados 
na formação de VLDL. 
 
A montagem das partículas de VLDL no fígado requer a ação de uma 
proteína intracelular, a chamada proteína de transferência de TG 
microssomal (MTP) responsável pela transferência dos TG para a ApoB, 
permitindo a formação da VLDL. Tem-se aqui outro tipo de tratamento 
da hipercolesterolemia: ela inibição da síntese deApoB 100 (ApoB) e pela 
inibição da MTP. 
 
Já na circulação, os TG das VLDL são então hidrolisados pela LPL (enzima 
estimulada pela ApoC-II e inibida pela ApoC-III) e os ácidos graxos assim 
liberados são redistribuídos para os tecidos, nos quais podem ser 
armazenados (como no tecido adiposo), ou prontamente utilizados, 
como nos músculos esqueléticos.Por ação da LPL, as VLDL transformam-
se em remanescentes: IDL, que são removidas rapidamente do plasma, 
e LDL via lipases pancreáticas. Durante a hidrólise das VLDL, estas 
lipoproteínas também estão sujeitas a trocas lipídicas com as HDL e as 
LDL. Por intermédio da ação da CETP as VLDL trocam TG por ésteres de 
colesterol com as HDL e LDL. A CETP vem sendo testada como alvo 
terapêutico no tratamento de dislipidemias, em particular no 
tratamento da HDL baixa, e na redução do risco cardiovascular. 
 
A LDL tem um conteúdo apenas residual de TG e é composta 
principalmente de colesterol e uma única apo, a ApoB100. As LDL são 
capturadas por células hepáticas ou periféricas pelos LDL-R. No interior 
das células, o colesterol livre pode ser esterificado para depósito por 
ação da enzima ACAT. 
 
A expressão dos LDLR nos hepatócitos é a principal responsável pelo 
nível de colesterol no sangue e depende da atividade da enzima 
Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMGCoA) redutase – outro alvo 
terapêutico –, enzima-chave para a síntese intracelular do colesterol 
hepático. 
 
Com a queda do conteúdo intracelular do colesterol, ocorrem o 
aumento da expressão de LDLR nos hepatócitos e a maior captura de 
LDL, IDL e VLDL circulantes por estas células. A PCSK9 é uma protease 
expressa predominantemente pelo fígado, intestino e rins, capaz de 
inibir a reciclagem do LDLR de volta à superfície celular, resultando em 
menor número de receptores e aumento dos níveis plasmáticos de LDL. 
Sua inibição é outro potencial foco na terapêutica da 
hipercolesterolemia, bloqueia a degradação do LDLR, com maior 
capacidade de clearance da LDL circulante. 
 
As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na 
circulação. Seu principal conteúdo proteico é representado pelos apos 
AI e AII. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas celulares, é 
esterificado por ação da LecitinaColesterol Aciltransferase (LCAT). A 
ApoA-I, principal proteína da HDL, é cofator desta enzima. O processo de 
esterificação é fundamental para sua estabilização e seu transporte no 
plasma, no centro desta partícula. A HDL transporta o colesterol até o 
fígado, no qual ela é captada pelos receptores SR-B1. 
 
O circuito de transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o 
fígado é denominado transporte reverso do colesterol. Neste 
transporte, é importante a ação do complexo ATP-Binding Cassette A1 
(ABC-A1) que facilita a extração do colesterol da célula pelas HDL. 
 
A HDL também tem outras ações que contribuem para a proteção do 
leito vascular contra a aterogênese, como a remoção de lípides oxidados 
da LDL, a inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao 
endotélio, e a estimulação da liberação de óxido nítrico. 
 
Bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias conta com fatores 
genéticos e ambientais determinando o perfil lipídico do sujeito. 
 
O acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL no compartimento plasmático 
resulta em hipertrigliceridemia e decorre da diminuição da hidrólise dos 
TG destas lipoproteínas pela LPL ou do aumento da síntese de VLDL. 
 
O acúmulo de LDL no compartimento plasmático resulta em 
hipercolesterolemia. 
 
ATEROGÊNESE 
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem 
multifatorial, que ocorre em resposta à agressão endotelial, 
acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e 
grande calibre. 
 
A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao 
endotélio vascular por diversos fatores de risco, como: 
▪ Dislipidemia 
▪ Hipertensão arterial e diabetes 
▪ Tabagismo 
▪ Idade avançado e sexo 
▪ Obesidade e sedentarismo 
▪ História de doença precoce ( <55 e <65) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade 
da íntima às lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção destas 
no espaço subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, 
causando a exposição de diversos neoepítopos, tornando-as 
imunogênicas. 
 
O surgimento de novas moléculas de adesão facilita a passagem de 
monócitos para a íntima, se diferenciam em macrófagos que captam as 
LDL oxidadas virando as células espumosas – principal componente das 
estrias gordurosas, lesões macroscópicasiniciais da aterosclerose. 
Estes macrófagos são responsáveis pela progressão da placa 
aterosclerótica por meio da secreção de citocinas que amplificam a 
inflamação, e de enzimas proteolíticas, capazes de degradar colágeno e 
outros componentes teciduais locais. 
 
O processo inflamatório envolvendo macrófagos e Th1 acaba por 
estimular a proliferação de músculo liso. A partir destas complicações, 
ocorre interação do fator tecidual da íntima vascular com fator VIIa 
circulante, levando à geração de trombina, ativação plaquetária e 
formação do trombo, determinando as principais complicações da 
aterosclerose, infarto e AVE. 
 
Existem 2 tipos de placas: 
Estáveis: predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, 
escassas células inflamatórias, e núcleo lipídico e necrótico de 
proporções menores. 
Instáveis: apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente em 
suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e 
necrótico proeminente, e capa fibrótica tênue. A ruptura desta capa 
expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de 
um trombo sobrejacente. Este processo, também conhecido por 
aterotrombose, é um dos principais determinantes das manifestações 
clínicas da aterosclerose. 
 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
 
Causas primárias relacionadas á origem genética: 
RELAÇÃO COM LDL RELAÇÃO COM HDL RELAÇÃO COM TG 
Hipercolesterolemia 
familiar 
Hiperlipidemia 
família combinada 
Apo-B 100 defeituosa 
Hipercolesterrolemia 
autossômica recessiva 
Sisloterolemia 
Xantomas 
 
Hipoalfalipoprotenemia 
familiar 
Deficiencia familiar 
de Apo-A1 
Deficiencia de LCAT Doença 
do olho de peixe 
Doença de Tangler 
 
 
HiperTG familiar 
Hiperquilomicro 
familiar Deficiencia 
lipase hepática 
 
Causas 2ª medicamentosas: 
▪ Diuréticos → ↑TG e ↓HDL 
▪ Beta bloqueadores → ↑TG e ↓HDL 
▪ Estrogenios orais → ↑TG e ↓HDL 
▪ Progestogenios → ↑TG e LDL 
▪ Esteroides anabólicos androgênicos → ↑LDL e ↓HDL 
▪ Retinoides→ ↓HDL e ↑CT 
▪ Corticosteroides →↑TG 
▪ Ciclosporinas→ ↑CT, ↑ TG e ↓HDL 
▪ Interferons-alfa→ TG 
▪ Tamoxifeno→ ↑TG 
▪ Inibidor de protease→ ↑TG, ↑LDL e ↓HDL 
 
PREDOMINANTEMENTE 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
PREDOMINANTEMENTES 
HIPERCOLESTEROLEMIA 
Obesidade 
DM 
Alcoolismo 
Uremia 
Lipodistrofia 
Terapia estrogenia 
Uso de beta-bloqueadores 
Acromegalia 
AIDS 
Inibidores de protease 
Doenças de estocagem de glicose 
Lipodistrofia 
 
Hipotireoidismo 
Colestase 
Síndrome nefrotica 
Disglobulinemia 
Porfiria intermitente aguda 
Anorexia nervosa 
Hepatoma 
Esteroides anabolizantes 
Progesteógenos 
Diureticos 
Ciclosporina 
 
VALORES DE REFERÊNCIA DO PERFIL LIPIDICO 
Os valores referenciais e de alvo terapêutico do perfil lipídico (adultos 
>20 anos) sejam colhido sem jejum + jejum de 12 horas. 
 
A determinação do colesterol total (CT), HDL-c, triglicérides e cálculo de 
LDL-c pela formula de Friedewald (válida somente quando TG <400 
mg/dl): 
LDC-c= (CT – HDL-c) – (TG/5) 
Para os casos em que o nível dos triglicerídeos for > 400 mg/dL, utiliza- 
se como critério o colesterol não HDL: 
 
não HDL-c = CT – HDL-c 
Cujo alvo é 30 mg/dL acima do alvo de LDL-c (isto é, para pacientes cujo 
LDL-C alvo for 100 mg/dL, o alvo de não HDL-C será 130 mg/dL). 
 
Valores de CT ≥ 310 mg/dL (para adultos) ou CT ≥ 230 mg/dL (crianças e 
adolescentes) podem ser indicativos de hipercolesterolemia familiar 
(HF), se excluídas as dislipidemias secundárias. A HF é a mais comum 
entre as dislipidemias e seus portadores têm 20 vezes mais risco de 
morte precoce por DCV. 
 
Níveis de triglicerídeos maiores do que 500 mg/dL podem precipitar 
ataques de pancreatite aguda. Quando os níveis de TG estiverem acima 
de 440 mg/dL (sem jejum) o médico solicitante faz outra prescrição para 
a avaliação de triglicérides com jejum de 12 horas e deve ser 
considerado um novo exame de triglicérides pelo laboratório clínico. 
LÍPEDES +JEJUM SEM 
JEJUM 
CT <190 <190 
HDL-c >40 >40 
TG <150 <175 
 
CATEGORIA DE RISCO 
 <130 Baixo 
 <100 Intermediario 
LDC-c <70 Alto 
 <50 Muito alto 
 <160 Baixo 
Não 
HDL-c 
<130 Intermediario 
 <100 Alto 
 <80 Muito alto 
 
Hipercolesterolemia isolada: LDL > 160 mg/dl 
HiperTG isolada: TG >150 ou >175 mg/dl se sem jejum 
Hiperlipidemia mista: LDL >160 + TG >150 ou >175 
HDL baixo: <40 mg/dl e <50 mg/dl 
 
Individuos com DAC ou outras manifestações obrigatoriamente devem 
realizar perfil lipídico. Todos os adultos >20 anos (CT, TG, HDL e LDL), 
repetindo a cada 5 anos se normal e sem fatores de risco. 
 
Não é recomendado o rastreio dos 2-19 anos, somente em situações 
especiais: 
▪ Parente 1º grau com CT >300 ou TG >400 
▪ Parente 1º grau com Doença aterosclerótica <55 ou <65 
▪ Obesidade 
▪ Pancreatite aguda 
▪ Xantomas 
 
O rastreamento de hiperTG serve para: 
▪ Qualquer pct em qualquer idade ou sexo com pancreatite 
recorrente (TG >1000). 
▪ As candidatas á reposição hormonal ou isotretinoina 
(Roacutan) para acne grave. Se TG >500: evitar tais 
medicações. 
 
Critérios Diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar (OMS) 
 
HISTORIA FAMILIAR PONTO 
Familiar 1º com doença aterosclerótica prematura (♂<55 anos 
e♀< 60 anos) 
Familiar de primeiro grau com LDL-C > percentil 95 
 
1 
Familiar 1º com xantoma tendinoso ou arco córneo 
<18 anos com LDL-C > percentil 95 
2 
HISTORIA CLÍNICA 
Paciente com doença arterial coronariana prematura 2 
Paciente com doença arterial cerebral ou periférica prematura 1 
EXAME FÍSICO 
Xantoma tendinoso 6 
Arco córneo antes dos 45 anos 4 
EXAMES LABORATORIAIS 
LDL-C > 330 mg/dL 8 
LDL-C entre 250-329 mg/dL 5 
LDL-C entre 190-249 mg/dL 3 
LDL-C entre 155-189 mg/dL 1 
+ Mutação genética 8 
 
Definitivo com >8 pontos; 
Provável com 6-8 pontos; 
Possível com 3-5 pontos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Xantoma erutptivo e tretinalis são característicos de hiperTG grave 
(>2000 mg/dl 
 
Xantoma tendinoso (quase que patognomonicos de HF) e palmar 
(quase patognonomonico de disbetalipoprotenemia) 
 
Xantoma tuberoso em caso de disbetalipoprotenemia + Arco corneano 
característico de hipercolesterolemia 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO GLOBAL 
O ER de Framingham estima a probabilidade de ocorrer infarto do 
miocárdio ou morte por doença coronariana no período de 10 anos em 
indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. O ER Global 
estima o risco de infarto do miocárdio, AVE, insuficiência vascular 
periférica ou insuficiência cardíaca em 10 anos. 
 
Já o ER pelo Tempo de Vida, utilizado a partir dos 45 anos, avalia a 
probabilidade de um indivíduo a partir dessa idade apresentar um 
evento isquêmico. A combinação de um escore de curto prazo com outro 
de longo prazo permite melhor estimativa de risco. 
 
A V diretriz adota o ER Global, para avaliação do risco em 10 anos, e o 
ER pelo Tempo de Vida como opção para os indivíduos acima de 45 anos 
considerados de baixo risco ou risco intermediário em 10 anos. 
 
A Diretriz ainda recomenda 3 etapas para a estratificação do risco: 
1) a determinação da presença de doença aterosclerótica 
significativa ou de seus equivalentes; 
2) a utilização dos escores de predição do risco; 
3) a reclassificação do risco predito pela presença de fatores 
agravantes do risco. 
 
O 1º passo na estratificação do risco é a identificação de manifestações 
clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, como a 
presença de DM tipo 1 ou 2, de doença renal crônica ou de aterosclerose 
na forma subclínica documentada por metodologia diagnóstica, mesmo 
em prevenção primária. 
▪ Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou 
obstrutiva periférica + manifestações clinicas 
▪ Aterosclerose documentada 
▪ Procedimentos de revascularização arterial 
▪ DM tipo 1 ou 2 
▪ Doença renal crônica 
 
O paciente que se enquadrar em uma dessas categorias não requer 
outrasetapas para estratificação de risco, sendo considerado 
automaticamente de ALTO RISCO. 
 
O 2º passo é adotado se os pct não se encaixam no 1º passo e contam 
com escores diferenciados entre os gêneros: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PONTOS 
♀ 
RISCO(%) PONTOS 
♂ 
RISCO (%) 
<-2 <1 <-3 <1 
-1 1 -2 1,1 
0 1,2 -1 1,4 
1 1,5 0 1,6 
2 1,7 1 1,9 
3 2 2 2,3 
4 2,4 3 2,8 
5 2,8 4 3,3 
6 3,3 5 3,9 
7 3,9 6 4,7 
8 4,5 7 5,6 
9 5,3 8 6,7 
10 6,3 9 7,9 
11 7,3 10 9,4 
12 8,6 11 11,2 
13 10 12 13,2 
14 11,7 13 15,6 
15 13,7 14 18,4 
16 15,9 15 21,6 
17 18,5 16 25,3 
18 21,6 17 29,4 
19 24,8 +18 >30 
20 28,5 
+21 >30 
 
Estratificação do risco cardiovascular em pacientes sem tratamento 
hipolipemiante: 
 
 
❖ Risco muito alto 
Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica significativa 
(coronária, cerebrovascular, vascular periférica) 
± 
Eventos clínicos, ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial 
 
❖ Alto risco 
▪ Portadores de aterosclerose na forma subclínica 
documentada por metodologia diagnóstica: 
US de carótidas com presença de placa; 
Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; 
Escore de Cálcio Arterial Coronariano> 100 
Presença de placas ateroscleróticas na angio-TC; 
▪ Aneurisma de aorta abdominal. 
▪ Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração 
Glomerular (TFG) 
▪ < 60 mL/min, e em fase não dialítica. 
▪ Aqueles com concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL. 
▪ Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-c entre 
70 -189 mg/dL e presença de Estratificadores de Risco ou 
Doença Aterosclerótica Subclínica. 
 
Definem-se ER e DASC no diabetes como: 
ER: 
▪ ≥ 48 e ≥ 54 anos; 
▪ Tempo de diagnóstico do diabetes >10 anos; 
▪ História familiar de parente 1º com DCV prematura ( < 55 
e < 65) Tabagismo 
▪ HAS 
▪ Síndrome metabólica 
▪ Albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia; TFG < 
60 mL/min. 
 
DASC: 
▪ US de carótidas com presença de placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; 
Escore de CAC > 10; 
▪ Presença de placas ateroscleróticas na angio-CT de 
coronárias. 
▪ Pacientes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, com risco 
calculado pelo ERG > 20% e > 10%. 
 
Risco intermediário 
Indivíduos com ERG entre 5-20% no e entre 5 -10% no 
ou 
Diabéticos sem os critérios de DASC ou ER 
Baixo risco 
Pacientes e com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo ERG 
Observação: esta atualização não utiliza os fatores agravantes para reclassificação 
do risco cardiovascular. 
As partes grifadas são referentes a ER global da V diretriz. 
 
O 3º passo observa os fatores agravantes nos indivíduos de risco 
intermediário, que, quando presentes (>1 dos fatores), reclassificam o 
indivíduo para a condição de alto risco. 
 
História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de 
1º grau < 55 anos ou < 65 anos) 
Critérios de síndrome metabólica Microalbuminúria (30-300 µg/min) 
ou macroalbuminúria (> 300 µg/min) 
Hipertrofia ventricular esquerda Proteína C reativa de alta sensibilidade 
> 2 mg//l 
Espessura íntima-média de carotidas > 1,00 
Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil para idade ou sexo 
Índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9 
 
Com as três etapas chega-se a um risco absoluto final em 10 anos (%): 
Baixo risco < 5 em e (reavaliar 2 anos) 
Risco intermediário ≥ 5 e ≤ 10 ≥ 5 e ≤ 20 (reavaliar 1 ano) Alto 
risco > 10 e > 20 (reavaliar em 6 meses) 
 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 
Serão incluídos no tto com estatinas pacientes que apresentarem 
qualquer um dos critérios abaixo: 
 
a) DM em <45 anos e <50 anos + pelo menos um fator de 
risco cardiovascular maior: 
Tabagismo 
 HAS 
História familiar em parente 1º de doença arterial coronariana precoce 
 
b) Moderado a alto risco cardiovascular definido pelo Escore de 
Risco de Framingham com risco superior a 10% em 10 anos; 
 
c) Evidência clínica de doença aterosclerótica, entendendo-se 
como tal qualquer um dos itens abaixo: 
 
1. IAM ou revascularização miocárdica prévios; 
2. Evidência de doença arterial coronariana por 
cineangiocoronariografia; 
3. Angina com evidência objetiva de isquemia miocárdica 
demonstrada por teste provocativo (por exemplo: 
ergometria, cintilografia miocárdica ou ecocardiografia de 
estresse); 
4. Isquemia cerebral em exames de imagem (tomografia 
computadorizada ou ressonância nuclear de encéfalo); 
5. História de acidente isquêmico transitório com evidência de 
aterosclerose em território carotídeo à ultrassonografia ou 
arteriografia ou endarterectomia prévia; 
6. Evidência de doença arterial periférica manifestada por 
claudicação intermitente ou história de revascularização. 
 
d) diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar. 
 
Considerando que genfibrozila não pode ser usada em associação com 
estatinas pelo risco de rabdomiólise; serão incluídos no tto com o fibrato 
genfibrozila pacientes com qualquer um dos seguintes critérios: 
a) com intolerância ou refratários ao tratamento com estatinas 
e com triglicerídeos >200 mg/dL, HDL < 40 mg/dL, refratários 
a tratamento dietético por >3 meses e com confirmação 
laboratorial; 
b) com intolerância ou refratários ao tratamento com estatinas 
e com triglicerídeos >500 mg/dL (objetivando prevenção de 
pancreatite). 
 
Serão também incluídos no tto de fibratos: fenofibrato, ciprofibrato, 
etofibrato e bezafibrato para pacientes sem indicação de uso de 
estatinas e triglicerídeos acima 500 mg/dL (objetivando prevenção de 
pancreatite). 
 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
a) hipotireoidismo descompensado (TSH acima de 10 
mcUI/mL); 
b) gestantes ou em idade fértil que não estejam utilizando 
pelo menos dois métodos contraceptivos seguros ou que não 
tenham contracepção definitiva; 
c) doença hepática aguda ou crônica grave (como elevação das 
transaminases > 3 vezes os valores normais, icterícia ou 
prolongamento do tempo de protrombina); 
d) hipersensibilidade ou evento adverso prévio conhecido ao 
medicamento ou a qualquer componente da fórmula. 
 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
I. Terapia nutricional 
Para reduzir a ingestão de colesterol deve-se diminuir o consumo de 
alimentos de origem animal: 
▪ Carne gordurosas 
▪ Vísceras 
▪ Leite integral e seus derivados 
▪ Pele de aves 
▪ Gema de ovos 
 
Recomenda-se a substituição parcial de ácidos graxos saturados por 
mono e poli-insaturados. Para diminuir o consumo de ácidos graxos 
saturados, aconselha-se a redução da ingestão de: 
▪ Gordura animal (carnes gordurosas, leite e derivados) 
▪ Polpa e leite de coco 
▪ Oleos vegetais (óleos de palma, de coco e de dendê). 
II. Exercicio físico: de 3-6 vezes/semana e prescrição 
média de 150 minutos/semana de exercícios leves a 
moderados. 
III. Cesar tabagismo 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
A decisão para o início da terapia medicamentosa depende do risco 
vascular (alto e muito alto) e do tipo de dislipidemia presente. O tempo 
de reavaliação após a implantação das medidas de modificações do 
estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses. 
 
Hiper CT isolada→ LDL >160→ estatinas 
Hiper TG isolada→ TG >150→ fibratos 
Misto→ Associações 
 
ESTATINAS→ Reduzem o LDL e o TG agindo na inibição do HMG-CoA nos 
hepatocitos e indiretamente diminuem a CT intracelular causando 
aumento do receptor LDL. 
 
 SEM ESTATINA COM ESTATINAS 
RISCO Redução (%) Meta de LDL Meta não HDL 
Muito alto >50 <50 <80 
Alto >50 <70 <100 
Intermediario 30-50 <100 <130 
Baixo* >30 <130 <160 
*A V diretriz não propõe metas para o HDL-C, embora se reconheça seu valor como 
fator de risco CV. 
 
Intensidade do tratamento hipolipemiante: 
BAIXA MODERADA ALTA 
Redução de LDL 
esperada com dose 
diária <30% 
 
30-50% 
 
>50% 
 
Lovastatina 20 
Sinvastatina 10 
Pravastatina 10-20 
Fluvastatina 20-40 
Pitavastatina 1 
Lovastatina 40 
Sinvastatina 20-40 
Pravastatina40-80 
Fluvastatina 80 
Pitavastatina 2-4 
Atorvastatina 10-20 
Rosuvastatina 5-10 
 
Atorvastatina 40-80 
Rosuvastatina 20-40 
Sinvastatina 
40/ezetimiba 10 
 
As estatinas agem na hipercolesterolemia reduzindo o LDL, mas também 
tem efeito na redução dos TG. Efeitos colaterais são raros no tratamento 
com estatinas: 
▪ Mialgia 
▪ Caimbras Dosar CK (trocar por rosuvastatina) 
▪ Sensibilidade muscular 
▪ Fadiga 
▪ Fraqueza 
▪ Perda do apetite 
▪ Dor abdominal Hepatotoxicidade (dosar TGO + TGP) 
▪ Urina escura 
▪ Ictericia 
São exemplos de estatinas: 
▪ Atorvastatina 
▪ Fluvastatina 
▪ Lovastatina 
▪ Pravastatina sódica 
▪ Sinvastatina 
 
Sinvastatina < Atorvastatina < Rosuvastatina 
 
Enquanto que a atorvastatina estabiliza placas de gordura, a 
rosuvastatina as regride. Já a sinvastatina apenas diminue o colesterol 
totatl e LDL. 
 
A EZETIMIBA inibe a absorção de colesterol na borda em escova do 
intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores NPC1-L1 e 
inibindo o transporte intestinal de colesterol, reduzindo LDLR e LDL. É 
uma opção ao tto de estatina. 
 
Ezctimibe 10 mg/dia 
 
As RESINAS, ou sequestradores dos ácidos biliares, atuam reduzindo a 
absorção enteral de ácidos biliares. Como resultado, ocorre depleção do 
colesterol celular hepático, estimulando a síntese de LDL-R e de 
colesterol endógeno. Como consequência deste estímulo à síntese, pode 
ocorrer aumento da produção de VLDL e, consequentemente, de TG 
plasmáticos. É representado pela colestiramina e deve ser associada ás 
estatinas quando o objetivo de LDL não é alcançado. 
 
Colestiramina 4-16 g/dia 
 
Pode ser usado em crianças e gestantes. Tem como efeitos colaterais a 
constipação, plenitude gastrica, nauseas e hipovitaminose ADEK. 
 
→ No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente 
indicados os FIBRATOS e, como 2º opção, o ácido nicotínico ou a 
associação de ambos. 
 
Na hiperlipidemia mista, a taxa sérica de TG deve orientar como o 
tratamento farmacológico será iniciado: 
 
TG >500 mg/dL → iniciar fibrato ± ácido nicotínico e/ou ômega 3. Nesta 
situação, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite. Após 
reavaliação, caso haja a necessidade de redução adicional da 
colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/ou outros redutores 
da colesterolemia. Nestes casos, o uso do genfibrozila deve ser evitado 
nas associações de fibratos e estatinas. 
 
TG < 500 mg/dL→ Estatina isoladamentee, se necessário, associando- se 
a ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-c ou não HDL-c. Exemplos de 
fibratos: 
▪ Bezafibrato 200 – 600 mg/dia 
▪ Ciprofibrato 100 mg/dia 
▪ Etofibrato 500 mg/dia 
▪ Fenofibrato 160 – 250 mg/dia 
▪ Genfibrozila 600 – 1200 mg/dia 
 
Ciprofibrato (SUS) < Benzofibrato < Fenofibrato 
 
Os fibratos devem ser tomados preferencialmente em horário afastado 
das estatinas, quando estas forem usadas concomitantemente, para 
diminuir o risco de toxicidade, ou seja, pela manhã. A genfibrozila nunca 
deve ser administrada concomitantemente ao uso de estatinas. 
 
O ACIDO NICOTINICO tambem denominada niacina (vitamina B3) pode ser 
usada em casos de HDL baixo ou associado aos fibratos na hiper TG. 
 
O alirocumabe e o evolocumabe são medicamentos da classe dos 
inibidores da PCSK9 (medicamento novo) e ambos são aplicados por 
meio de injeção subcutânea: 
 
Alirocumabe a cada 2 semanas, na dose de 75 mg ou 150 mg 
Evolucumab 140 mg, a cada 2 semanas ou 420 mg, uma vez ao mês 
 
BENEFÍCIOS ESPERADOS 
Estatinas: prevenção de eventos cardiovasculares maiores, incluindo 
morte, IAM, acidente vascular cerebral e revascularização, entre outros; 
 
Fibratos: prevenção de eventos cardiovasculares maiores quando 
utilizados em pacientes com hipertrigliceridemia associada a HDL baixo 
e prevenção de pancreatite aguda; 
 
Ácido nicotínico: prevenção de eventos cardiovasculares maiores.