Nocicepção (dor)

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Nocicepção (dor) 
Introdução 
- A dor pode ser classificada segundo 
determinação temporal em dor aguda 
(rápida) ou dor crônica (lenta)
- A dor é uma experiência sensorial e 
emocional
- O componente fisiológico da dor é chamado 
nocicepção. A nocicepção consiste dos 
processos de transdução, transmissão e 
modulação de sinais neurais gerados em 
resposta a um estímulo nocivo externo
Aspectos gerais 
- O primeiro passo na sequência de eventos 
que originam o fenômeno doloroso é a 
transformação dos estímulos agressivos em 
potenciais de ação :
1. Estímulos dolorosos se transformam em 
potencial de ação 
2. Receptores específicos para a dor 
(localizados nas terminações de fibras 
nervosas Aδ e C) são ativados, sofrem 
alterações na sua membrana e permitem a 
deflagração do potencial de ação
3. O potencial de ação deflagrado pelas fibras 
nervosas periféricas é transferido para o 
SNC 
* As terminações nervosas das fibras 
nociceptivas Adelta e C (nociceptores) são 
capazes de traduzir um estímulo agressivo 
de natureza térmica, química ou mecânica, 
em estímulo elétrico que será transmitido 
até o sistema nervoso central e interpretado 
no córtex cerebral como dor
Tipos de dor 
Dor rápida 
- É sentida dentro de 0,1 segundo após a 
aplicação de estímulo doloroso 
- É descrita como dor pontual, dor em 
agulhada, dor aguda e dor elétrica 
- É a dor sentida quando a agulha é 
introduzida na pele, quando a pele é 
cortada por faca, quando a pele é 
agudamente queimada ou quando a pele é 
submetida a choque elétrico
- Não é sentida nos tecidos mais profundos do 
corpo (é uma dor “superficial”)
- É desencadeada por estímulos mecânicos e 
térmicos 
- É conduzida pelas fibras C (lentas e a 
mielinizadas)
- É localizada com muita precisão nas 
diferentes parte do corpo do que a dor 
lenta, quando os receptores táteis que 
excitam o sistema da coluna dorsal do 
lemnisco medial são estimulados 
simultaneamente
* Quando somente são estimulados os 
receptores para dor, sem a estimulação 
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simultânea dos receptores táteis, a dor 
rápida pode ser mal localizada, dentro de 10 
centímetros da área estimulada.
Dor lenta 
- É sentida após 1 segundo ou mais 
- Aumenta lentamente durante vários 
segundos e algumas vezes durante minutos
- É descrita como dor em queimação, dor 
persistente, dor pulsátil, dor nauseante e 
dor crônica 
- É a dor associada à destruição tecidual 
- Pode levar a sofrimento prolongado e quase 
insuportável 
- Pode ocorrer na pele e em quase todos os 
órgãos ou tecidos profundos (pode ser 
superficial mas é sentida de maneira mais 
profunda) 
- Pode ser desencadeada por estímulos 
mecânicos, térmicos e químicos 
- É conduzida pelas fibras Adelta (rápida e 
mielinizadas)
- É imprecisa, só pode ser localizada em uma 
parte principal do corpo (como no braço ou 
na perna), mas não em ponto específico do 
braço ou da perna. Isso ocorre pela 
conectividade multi sináptica difusa da via 
paleoespinotalâmica (por isso os pacientes, 
em geral, têm sérias dificuldades de 
localizar a fonte de alguns tipos de dor 
crônica)
Nociceptores 
- São os receptores para dor localizados na 
pele e em outros tecidos 
- São terminações nervosas livres 
- Estão dispersos nas camadas superficiais da 
pele, bem como em certos tecidos internos 
(como o periósteo, as paredes das artérias, 
as superfícies articulares, a foice e o 
tentório da abóbada craniana)
- Podem ser excitados pelos 3 tipos de 
estímulo (mecânico, térmico e químico) 
- Ao contrário da maioria dos outros 
receptores do corpo, os receptores para dor 
se adaptam muito pouco e algumas vezes 
não se adaptam. Isso é importante pois essa 
particularidade possibilita que a pessoa 
fique ciente da presença do estímulo lesivo, 
enquanto a dor persistir 
* Lesões teciduais extensas podem se somar e 
causar dor lenta e crônica na maioria dessas 
áreas
Causas da dor 
Substâncias relacionadas com a dor
Substâncias algiogenicas 
- São as substâncias que excitam o tipo 
químico de dor 
- São elas : bradicinina, serotonina, histamina, 
íons potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas 
proteolíticas
Prostaglandinas e substância P
- São substâncias que aumentam a 
sensibilidade das terminações nervosas mas 
não excitam diretamente os receptores de 
dor
- A substância P é secretada por fibras 
dolorosas lentas do tipo C mais lentamente 
do que o glutamato, e sua concentração 
aumenta em perdido de segundo ou minutos 
* Pode-se dizer que a sensação dolorosa dupla 
de dor, sentida após agulhada, resulta 
parcialmente do fato do neurotransmissor 
glutamato gerar sensação de dor rápida, 
enquanto o neurotransmissor substância P 
gera sensação mais duradoura
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Bradicinina 
- É a principal responsável pela indução da 
dor após dano tecidual (induz dor de modo 
mais acentuado do que as outras 
substâncias) 
Glutamato
- É o principal neurotransmissor das fibras 
dolorosas rápidas do tipo Adelta
- É o neurotransmissor secretado nas 
terminações nervosas para dor do tipo 
Adelta na medula espinal 
- Também pode ser secretado por fibras 
dolorosas lentas do tipo C. E nesse caso atua 
instantaneamente e persiste apenas por 
alguns milissegundos 
Intensidade da lesão tecidual como estímulo 
para a dor
- A intensidade da dor está intimamente 
relacionada com a intensidade do dano 
tecidual resultante de diferentes causas (ex: 
calor, infeção bacteriana, isquemia dos 
tecidos, contusão dos tecidos e etc) 
- A intensidade da dor se correlaciona 
também ao aumento local da concentração 
do íon potássio ou ao aumento na 
concentração de enzimas proteolíticas que 
atacam diretamente as terminações 
nervosas e estimulam a dor (pois fazem com 
que as membranas nervosas fiquem mais 
permeáveis aos ions)
Exemplo :
. Os seres humanos começam a sentir dor 
quando a pele é aquecida acima de 45°C 
(temperatura na qual os tecidos começam a 
ser lesados pelo calor) 
. Porém se a temperatura permanecer acima 
deste nível indefinidamente, os tecidos são 
destruídos
. Portanto, podemos dizer que a dor secundária 
ao calor é relacionada com a intensidade em 
que ocorre dano nos tecidos e não ao dano 
total que já ocorreu 
Isquemia tecidual como causa da dor
- Quando o fluxo sanguíneo para um tecido é 
bloqueado, o tecido em geral fica muito 
dolorido em poucos minutos (quanto maior 
for a intensidade do metabolismo desse 
tecido, mais rapidamente a dor aparece)
- Uma das causas para a dor durante a 
isquemia, é o acúmulo de grande quantidade 
de ácido lático nos tecidos, formada em 
consequência do metabolismo anaeróbico 
(metabolismo sem oxigênio)
- Outros agentes químicos, como a bradicinina 
e as enzimas proteolíticas, também são 
formados nos tecidos por causa do dano 
celular e esses agentes junto com o ácido 
lático estimulam as terminações nervosas 
para a dor
Exemplos :
. Se o manguito de esfigmomanômetro for 
colocado ao redor do braço e for inflado até a 
interrupção do fluxo sanguíneo, o exercício dos 
músculos do antebraço algumas vezes pode 
causar dor em 15 a 20 segundos
. Na ausência de exercício muscular, a dor 
pode não aparecer antes de 3 a 4 minutos, 
mesmo que o fluxo sanguíneo para o músculo 
permaneça zero
. O espasmo muscular também é causa comum 
de dor, sendo a base de muitas síndromes 
clínicas dolorosas. Essa dor pode resultar do 
efeito direto do espasmo muscular na 
estimulação de receptores para dor 
mecanossensíveis ou do efeito indireto do 
espasmo muscular, comprimindo vasos 
sanguíneos e levando à isquemia
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. O espasmo aumenta a intensidade do 
metabolismo do tecido muscular, tornando a 
isquemia relativa ainda maior e criando 
condições ideais para a liberação de 
substâncias químicas indutoras da dor
Hiperalgesia 
- É o aumento da sensibilidade dos receptores 
para dor
- Ocorre quando a excitação das fibras 
dolorosas fica progressivamente maior à 
medida que um estímulo persiste (ex: dor 
lenta persistente nauseante)
- Estímulos antes inócuos passam a causar 
dor devido a facilidadede despolarização 
dos neurônios aferentes nociceptivos 
polimodais
- Pode ser decorrente de sensibilidade 
excessiva dos receptores propriamente ditos 
para dor (hiperalgesia primária) ou 
facilitação da transmissão sensorial 
(hiperalgesia secundária)
Mecanismo de hiperalgesia 
1- Sangramento (resultando em anóxia)
2- Extravasamento de conteúdo celular (K, 
bradicinina, etc)
3 - Migração de mastócitos (liberação de 
histamina e serotonina)
4 - Reação do ácido aracdônico (liberação de 
prostaglandinas e prostaciclinas)
5- Os nociceptores ficam mais excitáveis, 
inclusive a estímulos inócuos
6- Os nociceptores apresentam reação 
inflamatória neurogênica (liberam
prostaglandinas e substância P acentuando o 
processo inflamatório)
Exemplos 
Hiperalgesia primária 
- Sensibilidade extrema da pele queimada 
pela sol que resulta da sensibilização das 
terminações dolorosas da pele pelos 
produtos (histamina, prostaglandinas e 
outros) liberados pelos tecidos que foram 
queimados 
Hiperalgesia secundária
- Resulta de lesões na medula espinhal ou no 
tálamo
Vias de transmissão dolorosa 
Vias duplas para transmissão dos sinais 
dolorosos ao SNC 
- Apesar de todos os receptores para a dor 
serem terminações nervosas livres, essas 
terminações utilizam duas vias separadas 
para transmitir os sinais dolorosos ao 
sistema nervoso central. Uma via para dor 
pontual rápida e uma via para a dor lenta 
crônica
- As duas vias correspondem principalmente 
aos dois tipos de dor (dor rápida e dor 
lenta) 
- Devido a este sistema duplo de inervação, o 
estímulo doloroso súbito causa uma sensação 
dolorosa "dupla" (primeiro chega a dor 
pontual rápida que é transmitida para o 
cérebro por fibras Adelta e em seguida, 
após 1 segundo ou mais, chega a dor lenta 
transmitida por fibras C) 
- Portanto, a dor pontual desempenha papel 
importante na reação imediata do indivíduo 
para se afastar do estímulo doloroso (avisa a 
pessoa sobre o perigo) e a dor lenta produz 
uma dor intolerável e faz com que a pessoa 
continue tentando aliviar a causa da dor (a 
dor lenta tende a aumentar com o passar do 
tempo)
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Vias duplas para dor na medula espinal e no 
tronco cerebral 
- Ao entrarem na medula espinal, vindas pelas 
raízes espinais dorsais, as fibras da dor 
terminam em neurônios-relé nos cornos 
dorsais
- Para sair da medula espinal, passar pelo 
tronco cerebral e chegar até o encéfalo 
existem dois sistemas para o processamento 
dos sinais dolorosos. A via do trato 
neoespinotalâmico (transmite dor pelas fibras 
Adelta) e a via do trato paleoespinotalâmico 
(transmite dor principalmente pelas fibras do 
tipo C, mas também pode transmitir alguns 
sinais pelas fibras Adelta) 
Resumindo 
-> Via para dor pontual rápida 
1- Os sinais dolorosos pontuais rápidos são 
desencadeados por estímulos mecânicos ou 
térmicos
2- Esses estímulos mecânicos ou térmicos são 
transmitidos pelos nervos periféricos até a 
medula espinal por meio de fibras dolorosas 
periféricas do tipo Adelta, pequenas e com 
velocidade entre 6 e 30 m/s
3- Ao entrarem na medula espinhal, as fibras 
do tipo Adelta terminam em sua maioria na 
lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais e 
excitam os neurônios de segunda ordem do 
trato neoespinotalâmico
4- Estes neurônios dão origem a fibras longas 
que cruzam imediatamente para o lado oposto 
da medula espinhal pela comissura anterior e 
depois ascendem para o encéfalo nas colunas 
anterolaterais
5- Algumas dessas fibras do trato 
neoespinotalâmico terminam nas áreas 
reticulares do tronco cerebral, a maioria segue 
até o tálamo terminando no complexo 
ventrobasal junto com o trato da coluna dorsal 
do lemnisco medial e outras terminam no 
grupo nuclear posterior do tálamo
6- Dessas áreas talâmicas, os sinais dolorosos 
são transmitidos para outras áreas basais do 
encéfalo, bem como para o córtex 
somatossensorial
-> Via para dor lenta crônica 
1- Os sinais dolorosos lentos crônicos são 
desencadeados principalmente por estímulos 
químicos (mas algumas vezes podem ocorrer 
por estímulos mecânicos ou térmicos 
persistentes) 
2- Esses estímulos químicos, mecânicos ou 
térmicos persistentes são transmitidos até a 
medula espinal por meio de fibras dolorosas 
periféricas do tipo C, com velocidade entre 0,5 
e 2 m/s
3- Ao entrarem na medula espinhal, as fibras 
do tipo C terminam nas lâminas II e III 
(substância gelatinosa) dos cornos dorsais
4- A maior parte dos sinais passa por um ou 
mais neurônios de fibra curta, dentro dos 
cornos dorsais propriamente ditos, antes de 
entrar na lâmina V, também no corno dorsal
5- Na lâmina V, os últimos neurônios da série 
dão origem a axônios longos que se unem, em 
sua maioria, às fibras da via de dor rápida, 
passando primeiro pela comissura anterior para 
o lado oposto da medula e depois para cima, 
em direção do encéfalo, pela via anterolateral
6- No encéfalo, somente entre um décimo e 
um quarto das fibras ascende até o tálamo. A 
maioria das fibras termina nos núcleos 
reticulares do bulbo, da ponte e do mesencé- 
falo OU na área tectal do mesencéfalo 
profundamente até os colículos superior e 
inferior OU na região cinzenta periaquedutal, 
que circunda o aqueduto de Sylvius
* De áreas do tronco cerebral, vários 
neurônios de fibras curtas transmitem sinais 
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ascendentes da dor pelos núcleos 
intralaminar e ventrolateral do tálamo e em 
direção de certas regiões do hipotálamo e 
outras regiões basais do encéfalo
Avaliação da dor 
Função da formação reticular, tálamo e córtex 
cerebral na avaliação da dor
- O estímulo elétrico das áreas 
somatossensoriais corticais faz com que o 
ser humano perceba dor leve em cerca de 
3% dos pontos estimulados
- No entanto, a remoção completa das áreas 
somatossensoriais do córtex cerebral não 
destrói a capacidade do animal perceber a 
dor. Por este motivo, é provável que os 
impulsos dolorosos que chegam à formação 
reticular do tronco cerebral, do tálamo e 
outras regiões inferiores do encéfalo 
causem percepção consciente de dor
- Assim, acredita-se que o córtex desempenhe 
papel especialmente importante na 
interpretação da qualidade da dor, mesmo 
que a percepção da dor seja função 
principalmente dos centros inferiores
Capacidade especial dos sinais dolorosos em 
desencadear uma excitabilidade encefálica 
geral 
- A estimulação elétrica das áreas reticulares 
do tronco cerebral e dos núcleos 
intralaminares do tálamo são áreas onde 
terminam os sinais da dor lenta
- Essas áreas possuem forte efeito de alerta 
sobre a atividade neural de todo o encéfalo 
e isso explica porque é quase impossível 
para a pessoa dormir nos casos de dor 
grave
Analgesia 
- É o sistema de supressão da dor no encéfalo 
e na medula espinhal 
- O grau de reação da pessoa à dor varia 
muito e isso resulta parcialmente da 
capacidade do próprio encéfalo de suprimir 
as aferências de sinais dolorosos para o 
sistema nervoso, através da ativação do 
sistema de controle de dor chamado sistema 
da analgesia
- O sistema de analgesia pode bloquear os 
sinais dolorosos no ponto de entrada inicial 
para a medula espinhal e também pode 
bloquear os reflexos locais da medula 
espinhal que resultam de sinais dolorosos 
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- Possui envolvimento de 2 neurotransmissores 
(serotonina e encefalina) 
- Esse sistema consiste em 3 componentes:
. Áreas periventricular, área da substância 
cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e da 
região superior da ponte que circundam o 
aqueduto de Sylvius, porções do terceiro e 
porções do quarto ventrículo
. Núcleo magno da rafe (delgado núcleo da 
linha média, localizado nas regiões inferior da 
ponte e superior do bulbo) e núcleo reticular 
paragigantocelular (localizado lateralmente no 
bulbo)
. Complexo inibitório da dor localizado nos 
cornos dorsais da medula espinhal
Sistema de analgesia
1- As áreas periventricular, da substância 
cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e da 
região superior da ponte que circundam o 
aqueduto de Sylvius e porções do terceiro e do 
quarto ventrículopossuem neurônios que 
enviam sinais para o núcleo magno da rafe 
(delgado núcleo da linha média, localizado nas 
regiões inferior da ponte e superior do bulbo) 
e para o núcleo reticular paragigantocelular, 
(localizado lateralmente no bulbo)
2- Desses núcleos, os sinais de segunda ordem 
são transmitidos pelas colunas dorsolaterais da 
medula espinhal, para o complexo inibitório da 
dor localizado nos cornos dorsais da medula 
espinhal
3- No complexo inibitório da dor, os sinais de 
analgesia podem bloquear a dor antes dela ser 
transmitida para o encéfalo
* A estimulação elétrica, tanto na área 
cinzenta periaquedutal quanto no núcleo 
magno da rafe, pode suprimir muitos sinais 
de dor fortes que entram pelas raízes 
espinhais dorsais
* A estimulação de áreas encefálicas, ainda 
mais altas, que excitam a substância cinzenta 
periaquedutal (como os núcleos 
periventriculares do hipotálamo, localizados 
na região adjacente ao terceiro ventrículo, e 
o fascículo prosencefálico medial) também 
pode suprimir a dor
Neurotransmissores 
Encefalina 
- Neurotransmissor secretado pelas 
terminações nervosas de fibras dos núcleos 
periventriculares, da substância cinzenta 
periaquedutal e do núcleo magno da rafe
- Causa as inibições pre-sináptica e pós-
sinápticas das fibras de dor 
Serotonina 
- Neurotransmissor que faz com que os 
neurônios locais da medula secretem 
encefalina 
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Dor referida 
- É a dor sentida em uma parte do corpo que 
fica distante do tecido causador da dor (ex: 
dor em órgãos viscerais é sentida em uma 
área na superfície do corpo) 
Mecanismo 
- Os ramos das fibras para a dor visceral 
fazem sinapse na medula espinhal, nos 
mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) 
que recebem os sinais dolorosos da pele
- Quando as fibras viscerais para a dor são 
estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras 
são conduzidos pelo menos por alguns dos 
mesmos neurônios que conduzem os sinais 
dolorosos da pele, e a pessoa tem a 
sensação de que as sensações se originam 
na pele propriamente dita
Dor visceral 
- É a dor originada das diferentes vísceras do 
abdome e do tórax 
- É um dos poucos critérios que podem ser 
utilizados para o diagnóstico de inflamação 
visceral, doença visceral infecciosa e outros 
males viscerais 
- Uma das diferenças mais importantes entre 
a dor superficial e a dor visceral é que os 
danos viscerais muito localizados raramente 
causam dor grave
Exemplos :
. Um cirurgião pode dividir as alças intestinais 
em duas partes em paciente consciente, sem 
causar dor significativa
. Inversamente, qualquer estímulo que cause 
estimulação difusa das terminações nervosas 
para a dor na víscera causa dor que pode ser 
grave. Por exemplo, a isquemia causada pela 
oclusão do suprimento sanguíneo para grande 
área dos intestinos, estimula várias fibras 
dolorosas difusas ao mesmo tempo, podendo 
resultar em dor extrema
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Dor fantasma 
- A dor em membro fantasma resulta da 
degeneração retrógrada dos prolongamentos 
axonais do membro amputado que geram 
descargas espontâneas anormais
- A amputação de um membro pode levar a 
uma reorganização do córtex 
somatossensorial com remapeamento do 
membro amputado em outra área do corpo 
(ex: boca, queixo). Para esses pacientes, a 
estimulação na boca ou face ipsilateral pode 
causar sensação de dor que parece se 
originar no membro inexistente
Mecanismo 
1- Lesão de Nervo Periférico
2- Várias protuberâncias finas (“brotos”) 
começam a crescer da extremidade proximal
3- Os brotos que estão regenerando formarão 
um emaranhado na extremidade do nervo, 
conhecido por “neuroma de amputação”
4- As extremidades de axônios atravessadas 
dentro dos neuromas contêm um acúmulo 
anormal de canais de sódio
Referências 
- Tratado de Fisiologia Médica; Guyton & Hall; 
13ª ed.; 2017; Capítulo 49.