Iatrogenia em Idosos: Riscos e Cuidados

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J É S S I C A A L V E S
IATROGENIA
MEDICINA FUNORTE
CASO CLÍNICO
AAS 100mg ao dia
Rosuvastatina 40mg ao dia
Insulina NPH 35 ui pela manhã e 15 ui a noite
Omeprazol 40 mg pela manhã
Losartana 50mg de 12/12horas 
Hidroclorotiazida 50 mg pela manhã
Levodopa + benzerazida 100/25 (Prolopa BD) cinco vezes ao dia
Mantidan 100 mg 12/12 horas 
Escitalopram 20 mg /dia
Vitamina D 200ui 2 vezes ao dia
Carbonato de Cálcio 200mg duas vezes ao dia
Idosa, 79 anos, está se recuperando de uma AVE isquêmico há 2 meses, faz fisioterapia e
fonoaudiologia a domicílio, com melhora da fala e quadro motor, mas ainda não consegue andar
sozinha. Além do AVE, a idosa possui também o diagnóstico de hipertensão, diabetes e Parkinson. 
Ela faz uso dos seguintes medicamentos: 
IATROGENIA
QUALQUER ALTERAÇÃO PATOGÊNICA PROVOCADA PELA
PRÁTICA MÉDICA. 
PRIMO NON NOCERE - "PRIMEIRO NÃO PREJUDICAR."
O idoso é mais vulnerável às reações adversas
associadas a drogas e intervenções, em função da
senescência, risco mais alto de polipatogenia,
polifarmácia e incapacidades.
Princípios básicos de Geriatr ia e
Gerontologia - Edgar
A IATROGENIA RESULTA DE UMA 
OU MAIS DAS SITUAÇÕES:
Iatrofarmacogenia
Internação hospitalar
Iatrogenia da palavra (comunicação de más notícias)
Iatrogenia do silêncio (não saber ouvir paciente-família)
Subdiagnóstico (fenômeno "idade")
Cascata propedêutica (exames desnecessários)
Distanásia (prolongamento artificial da vida)
Prescrição de intervenções fúteis
Excesso de intervenções reabilitadoras
GRANDE PARTE RESULTA DO DESCONHECIMENTO DAS ALTERAÇÕES
FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO E DAS PECULIARIDADES DA
ABORDAGEM DO IDOSO.
FATORES DE RISCO
REDUÇÃO DA RESERVA HOMEOSTÁTICA
POLIPATOGENIA ( INTERAÇÃO DROGA-DOENÇA)
POLIESPECIALISTAS (CUIDADO FRAGMENTADO)
POLIFARMÁCIA - 5 OU + MEDICAMENTOS DE USO
CONTÍNUO (INTERAÇÃO DROGA-DROGA)
APRESENTAÇÃO ATÍPICA DE DOENÇAS
ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS
ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS
FARMACOCINÉTICA NO IDOSO
"O que o corpo faz com a droga"
ABSORÇÃO
Redução da síntese de HCl e aumento do pH gástrico
Redução do esvaziamento gástrico e da motilidade:
taxa de absorção mais lenta.
Redução do transporte ativo da membrana
A polifarmácia pode causar competição pelo sítio de
absorção e consequente aumento ou redução da
absorção da droga
Algumas drogas alteram a palatabilidade dos
alimentos, causando inapetência e perda de peso
como: fluoxetina, digoxina, IECA, sulfato ferroso,
anticolinérgicos.
Dementados e com disperistalse pode favorecer a
permanência por mais tempo na cavidade oral ou
esôfago, causando irritação ou erosão.
Pouco influenciado pelo envelhecimento.
DISTRIBUIÇÃO
Redução da água corporal total: menor volume de
distribuição de drogas hidrossolúveis (digoxina,
alcool, cimetidina, antibióticos), aumento na
concentração inicial (dose de ataque), diuréticos
reduz ainda mais.
Aumento da gordura corporal: mais distribuição de
drogas lipossolúveis (BZD, amiodarona, verapamil),
prolongando o efeito.
Redução da massa muscular magra: mais
concentração sérica inicial: reduzir dose de ataque.
Redução da albumina: associada a subnutrição ou
doenças consumptivas aumenta o nível sérico de
drogas ácidas (warfarin, diazepam, corticóides,
furosemida)
a1-acido-glicoproteina: seu aumento presente em
doenças inflamatórias, CA e queimaduras facilita a
ligação de drogas como lidocaína, b-bloqueadores,
ADT, reduzindo a fração livre e sua ação.
Depende da composição corporal
METABOLIZAÇÃO E EXCREÇÃO
Redução do fluxo sanguíneo hepático
Redução do tamanho do fígado
Redução do conteúdo, afinidade e atividade das enzimas hepáticas. (Indutores enzimáticos - omeprazol, fenitoína,
fumo, rifampicina. Inibidores enzimáticos - cetoconazol, fluoxetina, amiodarona, paroxetina), aumentando o risco de
interação droga-droga.
Redução progressiva do fluxo sanguíneo renal
Redução do RFG (usar a fórmula de Cockroft e Gault)
Redução da secreção tubular (drogas altamente ligadas a proteínas)
Redução da reabsorção tubular
Comorbidades (nefropatia hipertensiva, diabética, uso de AINEs 
Queda do clearance de creatinina não é acompanhada por elevação proporcional da creatinina sérica, provavelmente
pela redução da massa muscular (sarcopenia). A dosagem sérica de creatinina nao reflete adequadamente a função
renal)
Ocorrem alterações na eliminação pré-sistêmicas (1 passagem hepática), metabolização hepática e eliminação renal. A
redução do efeito da primeira passagem hepática aumenta a biodisponibilidade das drogas lipossolúveis (propranolol,
nitrato, metildopa, morfina, nortriptilina). A biotransformação hepática é fundamental para drogas lipofílicas, que tem dificil
excreção renal.
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS:
ALTERAÇÕES RENAIS:
FARMACODINÂMICA
Controle da PA: maior tendência a hipotensão ortostática por disfunção de barorreceptores,
agravada pelo uso de anti-hipertensivos, neurolépticos, tricíclicos, BZD, antiparkinsonianos
Menos atividade colinérgica central: tendência a confusão mental e delirium
Comprometimento do controle postural: tendência a quedas agravada pelo uso de BDZ
Comprometimento da termorregulação, agravado pelo álcool, neurolépticos
Redução da função dopaminérgica: mais sensibilidade extrapiramidal (antivertiginosos,
metoclopramida)
Hiporresponsividade a e b-adrenérgica (down-regulation): menos efeito anti-hipertensivo
dos simpáticoliticos)
Menos atividade do sistema R-A-A
Aumento da sensibilidade anticolinégica: maior risco de confusão mental, retenção vesical,
fecaloma, constipação intestinal 
Comprometimento de quimiorreceptores: maior risco de depressão respiratória
Aumento da sensibilidade ao warfarin, opióides e BZD (sedação, confusão mental, ataxia e
comprometimento cognitivo)
ALTERAÇÕES DOS MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
ALTERAÇÕES NO RECEPTOR E PÓS-RECEPTOR
Há redução progressiva
do tônus colinérgico no
envelhecimento.
Xerostomia, sede,
midríase, broncodilatação
Taquicardia, arritmias
cardíacas, bloqueios de
condução
Retenção urinária, diminui
motilidade
gastrointestinal
Sonolência, amnésia,
convulsão, agitação,
alucinações
EFEITO
ANTICOLINÉRGICO
ATROPINA - ESCOPOLAMINA
IPRATRÓPIO - TIOTRÓPIO
PRESENÇA DE DOENÇA E-OU FATOR DE RISCO NAO TRATADO
CORRETAMENTE (RCV, FRATURAS, IMUNIZAÇÃO)
USO DE DROGAS INEFICAZES OU SEM EVIDÊNCIAS
DROGA CORRETA EM DOSE BAIXA OU SUBTERAPÊUTICA
DROGA CORRETA MAS EM DOSE EXCESSIVA
PRESCRIÇÃO EM CASCATA
CAUSAS DE NÃO ADESÃO (POLIFARMÁCIA, POSOLOGIA COMPLEXA,
CUSTO ELEVADO OU DIFÍCIL ACESSO, NECESSIDADE DE TREINO DE
MEDICAÇÕES (USO DE AEROSSÓIS)
TIPOS DE IATROFARMACOGENIA
SUBUTILIZAÇÃO 
DE MEDICAMENTOS
IECA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA OU DIABETES MELLITUS ASSOCIADO À
PROTEINÚRIA.
ANTICOAGULANTES NA FIBRILAÇÃO ATRIAL.
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS NO DIABETES MELLITUS OU NA DOENÇA
ARTERIAL CORONARIANA.
BETABLOQUEADORES NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA OU APÓS INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO.
PARACETAMOL EM IDOSOS COM DOR CRÔNICA.