Preparo Pré-Operatório em Cirurgia Geral

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Perioperatório
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
· Objetivo: identificar e controlar fatores que possam ter impacto negativo na evolução cirúrgica.
· Componentes:
· Exames pré-operatórios;
· Avaliação do risco cirúrgico;
· Medicação de uso crônico;
· Profilaxia TVP/TEP;
· Profilaxia antibiótica.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
· Não existe rotina pré-operatória: nenhum exame é universalmente obrigatório, é preciso individualizar a solicitação dos exames. Levar em conta o paciente e o tipo de cirurgia a ser realizada.
· Com relação ao paciente:
· Idade:
	IDADE
	EXAMES
	< 45 anos
	Nenhum
	45-54 anos
	ECG para homens (DAC tem incidência mais
precoce em homens)
	55-70
	ECG + hemograma completo
	>70 anos
	ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função
renal
· Comorbidades:
· Exames adicionais podem ser requeridos de acordo com as patologias de base que os pacientes possuem.
· Com relação à cirurgia:
· Coagulograma: estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas e torácicas (margem para sangramento é bem menor).
· Rx tórax: cirurgias cardíacas e torácicas (aquelas que envolvam acesso ao tórax do paciente).
 A maioria das questões quer que você avalie um caso e responda que não precisa de exame algum!
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
· Avaliar o paciente e a cirurgia para estimar o risco e depois realizar o que for preciso para minimizá-los.
· Em tese, deveríamos realizar a avaliação do risco cirúrgico para todos os aparelhos do corpo. Na prova, pedem apenas avaliação do sistema cardiovascular.
· Avaliação cardiovascular:
· NÃO OPERAR CARDIOPATIA GRAVE EM ATIVIDADE:
· Angina instável;
· ICC descompensada;
· Arritmia grave;
· Valvopatia grave.
· Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR):
· Preditores de risco:
· Coronariopatia;
· Insuficiência cardíaca;
· DRC (Cr > 2);
· DM insulinodependente;
· Doença cerebrovascular (AVC ou AIT);
· Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal.
· IRCR < 2: CIRURGIA LIBERADA (só 1 preditor).
· IRCR ≥ 2: avaliar a capacidade funcional:
Ana Lino
 Cirurgia geral
· ≥ 4 METS: CIRURGIA LIBERADA.
· < 4 METS: Teste cardíaco não invasivo.
· Teste normal: CIRURGIA LIBERADA.
· Teste anormal: adiar a cirurgia...
· Capacidade funcional é uma estimativa do quanto que o coração gasta de energia diariamente. MET é equivalente metabólico, gasto energético diário do coração.
· < 4 METS: comer, vestir, andar em casa...
· 4-10 METS: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico...
· >10 METS: esporte...
· Um ato cirúrgico-anestésico gasta cerca de 4 METS... logo, o paciente que diariamente tem um gasto < 4 METS tem seu risco cardiovascular aumentado. Esse paciente não me prova com seu dia-a-dia que seu coração aguentaria a cirurgia.
· Dentro dos pacientes com < 4 METS temos os cardiopatas e o preguiçoso. O ideal é que o cardiopata não seja operado e o preguiçoso pode operar.
· Resumo do estado clínico:
	ASA
	DEFINIÇÃO
	EXEMPLO
	I
	Saudável
	-
	II
	Doença sistêmica sem limitação
	HAS e DM controlados
	III
	Doença que limita, mas não
incapacita
	HAS, DM não controlados, IAM
prévio
	IV
	Doença que limita e incapacita
(ameaça constante ao paciente)
	IC não compensada
	V
	Paciente moribundo
	Expectativa principal é o óbito, como ruptura de aneurisma de
aorta, AVC hemorrágico com HIC
	VI
	Morte encefálica
	Corpo que doará órgãos
· Sempre que a cirurgia for de emergência, acrescenta-se o sufixo E após o número do ASA.
 Quanto tempo após um IAM estamos autorizados a realizar uma cirurgia eletiva? 4-6 semanas.
MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO
· Manter: inclusive no dia da cirurgia, com um pouquinho de água.
· Anti-hipertensivos: exceto diuréticos tiazídicos.
· Corticoide: suspender abruptamente é iatrogenizar uma insuficiência aguda de adrenal.
· Diante de um trauma liberamos cortisol (promove entre outras coisas vasoconstrição). A pessoa que usa corticoide cronicamente não consegue liberar esse cortisol. Então, não só manteremos o corticoide, mas também daremos alíquotas adicionais de 50mg hidrocortisona IV na indução anestésica e 50mg de 8/8 horas por 24-48 horas. Isso mimetiza a resposta metabólica ao trauma para esses pacientes.
· Insulina: a NPH é a insulina de ação longa mais realizada. Em geral os pacientes usam 1 dose pela manhã e 1 dose a noite. Antes da cirurgia há jejum para evitar broncoaspiração. Isso é perigoso para quem usa insulina pelo risco de hipoglicemia. Logo, a insulina será mantida, porém em dose mais baixa que o habitual.
· Noite que antecede a cirurgia: NPH 2/3 dose habitual da noite.
· Manhã da cirurgia: NPH ½ dose habitual da manhã.
· Suspender: saber quantos dias antes é preciso suspender.
· Antiagregantes plaquetários: atrapalham a hemostasia.
· Suspender 7 a 10 dias antes da cirurgia.
· AAS: se o uso for devido a DAC, o mais adequado é manter, uma vez que o benefício da manutenção é maior que o possível risco de sangramento em mantê-lo. Contudo, mesmo no coronariopata, suspenderemos o AAS se for uma neurocirurgia ou cirurgia prostática.
· Anticoagulante (Warfarin):
· Suspender 4 a 5 dias antes da cirurgia.
· Operar quando RNI ≤ 1,5.
· Problema: para estar anticoagulado o RNI está entre 2-3. Para operar o paciente precisa estar < 1,5. O paciente que não pode ficar sem anticoagulante não pode ficar aguardando
a cirurgia sem nenhum remédio nesse gap de 0,5. Enquanto o warfarin demora 4 a 5 dias para deixar de fazer efeito, a heparina demora algumas horas para deixar de fazer seu efeito.
· Adicionar HNF: suspender 6 horas antes da cirurgia.
· Adicionar HBPM: suspender 24 horas antes da cirurgia.
· AINES:
· Suspender 1-3 dias antes da cirurgia.
· Antidiabéticos orais:
· Suspender no dia da cirurgia.
· Exceção: clorpropamida  suspender 48 h antes, porque sua meia vida é maior.
PROFILAXIA TVP/TEP
· ESCORE DE CAPRINI:
· 1 ponto:
· 41-60 anos;
· Cirurgia pequena;
· Uso de ACO;
· 2 pontos:
· 61-74 anos;
· Cirurgia > 45 minutos;
· 3 pontos:
· ≥ 75 anos;
· História de TVP;
· 5 pontos:
· Cirurgia ortopédica;
· AVC < 1 mês.
	RISCO TROMBOEMBÓLICO
	ESTRATÉGIA
	Muito baixo (0 pontos)
	Deambulação precoce
	Baixo (1-2 pontos)
	Compressor pneumático intermitente Se indisponível: meia elástica
	Moderado( 3-4 pontos)
	Heparina dose profilática
	Alto (≥ 5 pontos)
	Heparina dose profilática + compressor pneumático intermitente
· Heparina dose profilática:
· HBPM (enoxaparina): 40 mg SC 1x ao dia.
· HNF: 5000U SC de 12/12 horas ou 8/8 horas.
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
· Evitar infecção de ferida operatória (S. aureus).
· Na maioria das vezes, as bactérias que fazem infecção da FO são cocos gram positivos. Cefalos 1ª G cobre muito bem germes gram +. À medida que progredimos no TGI vi aumentando a quantidade de anaeróbios e gram negativos.
	TIPO
	DEFINIÇÃO
	EXEMPLO
	ESQUEMA
	LIMPA
	Não penetra tratos corporais:	biliar, respiratório, TGI ou
urinário.
	Hérnias Ortopédicas Cardíacas
Neurocirurgia
	Em geral, não...
Se osso ou prótese (corpo estranho)	faz	ATB
profilático!
	LIMPA CONTAMINADA
(potencialmente contaminada)
	Penetra tratos corporais de forma controlada (sem extravasamento	de
conteúdo)
	Gastrectomia
	Direcionar...
Em geral, cefazolina.
Cirurgia colorretal: ciprofloxacina (gram -) + metronidazol (anaeróbio),
há vários esquemas possíveis.
	CONTAMINADA
	Penetra com menor controle; “ite” sem pus, trauma recente
	
	
	INFECTADA
	“Ite”	supurada,	trauma
	
	Antibioticoterapia...
	
	antigo (>6h do trauma) e contaminação fecal
	
	
· Quando fazer?
· De modo geral, 1 dose 30 a 60 minutos antes da 1ª incisão cirúrgica (coincide com o ato anestésico). O risco de infecção começa com a primeira incisão cirurgia. Se eu quero preveni-la, o antibiótico deve estar fazendo efeito no inicio da cirurgia.
· Acabou a cirurgia, acabou a antibioticoprofilaxia.
· Quando repetir a dose?
· Cirurgia longa;
· Sangramento grave (>1,5L) durante a cirurgia.
MALLAMPATI
· Avaliação da via aérea que prediz dificuldade de intubação.
· Classe 1: abertura de orofaringe, pilares amigdalianos, úvula, palato mole e duro.
· Classe 2: úvula inteira, palato duro, palato molee abertura da orofaringe.
· Classe 3: palato duro, palato mole e início da úvula.
· Classe 4: só palato duro.
· 3 ou 4  auxílio de broncofibroscopia.
ANESTESIA
· A anestesia pode oferecer analgesia, sedação, relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo.
· Arsenal terapêutico:
· Analgesia:
· Opioide.
· Inconsciência:
· Halogenados (gás - fluranos).
· Hipnóticos venosos (exemplo: propofol, etomidato, quetamina).
· Propofol é cardiodepressor, não deve ser feito em paciente instável.
· Quetamina seda e é boa para o choque. Faz vasconstrição periférica.
· Opioide.
· Relaxamento muscular:
· Bloqueadores neuromusculares: succinil colina, cisatracúrio.
· Bloqueio neurovegetativo:
· Opioide.
· Anestésico local.
o Anestésicos locais agem bloqueando impulsos nervosos. Bloqueio de neurônio sensitivo = analgesia. Bloqueio do neurônio motor = relaxamento muscular. Bloqueio de neurônios de fibras do sistema autônomo simpático = bloqueio neurovegetativo.
· Técnicas anestésicas:
· Anestésico local;
· Bloqueio de nervo periférico;
· Raquianestesia;
· Anestesia peridural;
· Anestesia geral.
· Anestesia de neuroeixo: são CI em caso de instabilidade hemodinâmica!!!
· Raquianestesia:
· Acesso no espaço subaracnoide para injeção de droga anestésica. Local é o mesmo da punção lombar (após L2-L3 temos apenas a cauda equina, então não há risco de perfuração medular.
· Injeta o anestésico em pequena quantidade e ele entra em contato direto com todas as fibras que descem no canal medular naquela altura. Confere ao paciente um bloqueio do ponto da anestesia para baixo.
· Menor duração: não pode deixar cateter porque seria comunicação direta com LCR.
· Efeito adverso: hipotensão arterial (vasodilatação devido ao bloqueio simpático), aumento da PIC, cefaleia.
· Anestesia peridural:
· Acesso no espaço epidural, não atravessa a duramater, então não chega até o espaço aracnoide. A droga anestésica é injetada no espaço peridural, então ela só entra em contato com fibras medulares que SAEM do canal medular naquela nível. Ou seja, faz um bloqueio segmentar (apenas das fibras que saiam da medula para inervar aquele segmento). Na peridural não há risco de lesar a medula, por isso faremos em níveis mais altos (ex: torácica), de acordo com o segmento a bloqueado.
· Maior quantidade de anestésico para aumentar a chance da droga entrar em contato com as fibras naquele nível.
· Maior duração: pode ser deixado um cateter de peridural.
· Efeito adverso: hipotensão.
· Obs: hipotermia e dor são causas de aumento de PA no pós-operatório.
· Anestesia Geral:
· A anestesia geral oferece tudo que uma anestesia pode oferecer: analgesia, redução do nível de consciência, bloqueio muscular e neurovegetativo.
· São 3 fases:
· Indução: induzir o paciente à inconsciência.
· Hipnóticos venosos e/ou halogenados (gás):
· Venosa total: só usou hipnótico venoso.
· Inalatória: só usou gás. Feita SEMPRE em crianças “cheira esse gás”.
· Balanceada: usou ambos.
· Sequência:
· Hipnóticos venosos e/ou halogenados (gás)  ventilação sob máscara  bloqueador neuromuscular + opioide (bloqueio neurovegetativo)  intubação (IOT).
· Sequência rápida:
· Hipnóticos venosos e/ou halogenados (gás)  bloqueador neuromuscular + opioide (bloqueio neurovegetativo)  intubação (IOT).
· Técnica de indução que não ventila sob máscara. Feita, por exemplo, em pacientes vítimas de trauma.
· Manutenção: manter a inconsciência.
· Despertar/emergência: acordar o paciente.
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
· Seroma: coleção de linfa no subcutâneo.
· Complicação mais benigna que existe.
· Conduta expectante ou compressão/aspiração (evitar problemas estéticos).
· Hematoma: acúmulo de sangue/coágulo na ferida operatória.
· Em geral é reabsorvido sozinho.
· Se volumoso pode atrapalhar cicatrização, virar meio de cultura. Nesse caso, reabrir para evitar complicações secundárias.
· Deiscência aponeurótica: defeito da sutura da camada músculo-aponeurótica.
· Muito perigoso, porque essa é a camada mais responsável para permanência dos órgãos dentro da cavidade abdominal. Pode ocorrer evisceração. Além disso, pode facilitar infecção de ferida.
· Diagnóstico: saída de líquido serohemático (róseo) entre o 4º e 14º dia de PO.
· Tratamento: reoperar.
· Infecção de ferida operatória:
· Até 30 dias da ocorrência da cirurgia ou até 1 ano se houver colocação de prótese (corpo estranho).
· Superficial: pele e subcutâneo.
· Febre + dor + flogose + pus.
· Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar. Infecção superficial não requer antibioticoterapia (pelo menos não em um primeiro momento).
· Profunda: camada musculo aponeurótica.
· Febre + dor + flogose + pus + exame físico com processo inflamatório/purulento até camada muscular.
· Tratamento: retirar pontos, drenar, lavar e iniciar antibioticoterapia.
· De órgãos e cavidades:
· Febre, distensão, toxemia...
· Tratamento: antibioticoterapia e drenagem guiada USG/TC.
FEBRE NO CONTEXTO OPERATÓRIO
· Per-operatório:
· Infecção pré-existente;
· Reação febril a droga ou componente transfusional;
· Hipertermia maligna: síndrome muscular hereditária fármaco-induzida.
· Doença silenciosa até que nestésicos inalatórios e succinilcolina induzem a manifestação: abrem-se canais de cálcio na musculatura. O influxo de cálcio na musculatura é grotesco e aí surgem contrações musculares vigorantes e ininterruptas. Ocorre hipermetabolismo muscular sistêmico.
· HIPERTERMIA + HIPERCAPNIA (altera capnografia e gera acidose) + RABDOMIÓLISE (↑K+).
· Aumento drástico da CO2 expirada.
· Mortalidade: hipertermina, acidose, hipercalemia.
· Tratamento:
· Cessar exposição, resfriamento, HCO3 (acidose e hipercalemia).
· Antídoto: DANTROLENE. É uma espécie de BCC, vai fechando os canais.
· Qualquer CC precisa ter dantrolene para funcionar.
· Fatores de risco: história familiar e doenças musculoesqueléticas (ex: distrofia muscular)
· 24-72 horas e pós-operatório:
· Atelectasia: É A PRINCIPAL CAUSA NESSE PERÍODO.
· Mais comum em pós-operatório de cirurgia torácica e abdominal (superior principalmente) porque esses pacientes ficam hipoventilando (dor, receio).
· Infecção necrosante de ferida: Steptococcus pyogenes ou clostridium perfringens.
· São bactérias virulentas e agressivas.
· > 72 horas de pós-operatório:
· Infecções:
· Ferida operatória: flogose? Pus?
· S aureus é o mais comum.
· ITU: cateter vesical?
· Pneumonia: IOT há dias?
· Trombose venosa profunda.