Apendicite Aguda: Causas, Sintomas e Diagnóstico

Prévia do material em texto

ASPECTOS ANATÔMICOS 
• O apêndice cecal é um pequeno órgão de 5 a 10 cm 
de comprimento. 
• Canto inferior direito do abdômen. 
• Comunica com a primeira porção do intestino grosso 
(ceco) em fundo cego, como uma via sem saída. 
• Tem formato cilíndrico com diâmetro de 7 mm. 
• Função é controversa, sendo parte do sistema de 
defesa do organismo contra infecções, mas tendo 
uma função apenas residual quando comparado aos 
nossos antepassados e outros animais onde 
importanta no processo da digestão dos alimentos. 
 
CAUSAS DA APENDICITE AGUDA 
• Inflamação aguda (recente) do apêndice cecal. 
• Obstrução da parte interna (luz). 
• É uma das principais causas de dor abdominal, sendo 
a causa mais frequente de cirurgia de urgência em 
todo o mundo. 
• Fezes entram e saem do apêndice sem problemas, 
porém às vezes pode ocorrer uma obstrução da 
comunicação do apêndice com o intestino grosso. 
(coprolito ou fecalito). 
• Sementes de frutas, pequenos vermes ou, mais 
raramente, alguns tumores. 
• Obstrução do apêndice - bactérias no seu interior se 
multiplicam - inflamam - apendicite. 
• Apendicite: resultado da obstrução da luz do 
apêndice, tipicamente por hiperplasia linfoide, mas 
ocasionalmente por fecálito, corpo estranho ou até 
mesmo helmintos. 
• Distensão, hipercrescimento bacteriano, isquemia e 
inflamação: necrose, gangrena e perfuração. 
• Perfuração for contida pelo omento: abscesso local. 
 
SINTOMAS 
• Mal estar, náuseas. 
• Anorexia (perda do apetite). 
• Dor abdominal alta: inicialmente mal localizada e 
difusa, que com o passar das horas se localiza bem 
no quadrante inferior direito do abdômen (quadro 
clínico típico). 
• Prostração e febre (quadros mais avançados em 
geral). 
• O quadro clínico: perda do apetite, seguido de dor 
abdominal difusa e mal localizada. O intestino reduz 
seus movimentos e se distende por gases, podendo 
surgir náuseas e cólicas abdominais. Após 12-24h a 
dor passa a se localizar no quadrante inferior direito 
do abdome. 
• Sem tratamento: febre pode indicar apendicite 
supurada, e ocorre em geral nos casos de doença 
mais avançada. 
• A seguir, se houver contaminação de toda a cavidade 
abdominal com o processo infeccioso (peritonite 
difusa), o paciente apresentará dor abdominal difusa 
mais forte, que piora aos movimentos bruscos ou ao 
caminhar. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Principal causa de abdômen agudo. 
• Aumento da incidência entre 15 e 19 anos. 
• 1,4 (homens) : 1 (mulheres) . 
• Risco durante a vida: 8,6% (homens) e 6,7 % 
(mulheres). 
SINAIS 
• Ponto de Mcburney: Dor à palpação e à 
descompressão no quadrante inferior direito (junção 
dos terços médio e lateral da linha que parte da 
cicatriz umbilical até a crista ilíaca superior). 
• Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito à 
palpação do quadrante inferior esquerdo. 
• Sinal do Psoas: aumento da dor causada pela 
extensão passiva da articulação do quadril direito 
que estica o músculo iliopsoas. 
• Sinal do Obturador: dor causada pela rotação 
interna passiva da coxa flexionada. 
• Febre baixa (temperatura retal de 37,7 a 38,3° C 
• < 50% dos pacientes 
• Dor pode não ser localizada, em particular em 
crianças e lactentes. Pode ser difusa ou, em raras 
ocasiões, ausente. 
• As evacuações costumam ser menos frequentes ou 
ausentes. 
• Diarreia é um sinal: suspeitar de apêndice retrocecal. 
• Pode haver leucocitúria e hematúria. 
• Sintomas atípicos: comuns em idosos e grávidas; 
particularmente, a dor é menos intensa e a dor à 
descompressão localizada é menos frequente. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Enterite bacteriana ou viral 
• Adenite mesentérica 
• Pielonefrite 
• Litíase renal 
• Doença de Crohn 
• Colecistite 
• Diverticulite de Meckel 
• Diverticulite cecal 
• Diverticulite sigmoide 
• Pancreatite aguda 
• Gravidez ectópica 
• Cisto ovariano roto 
• Torção ovário 
• Salpingite aguda 
• Abscesso tubo-ovariano 
CONTEXTUALIZAÇÃO 
Apendicite aguda: principal causa de abdome agudo 
cirúrgico em todo o mundo, com uma prevalência de 
aproximadamente 7% na população. 
Pico de incidência: 10-14 anos no sexo feminino e entre 15-
19 anos no sexo masculino. 
Tratamento escolha: APENDICECTOMIA. 
• Diagnóstico definitivo. 
• Reduz risco de complicações: perfuração, sepse e 
óbito. 
O fator causal: 
• Obstrução luminal: hiperplasia linfoide mais comum 
< 20 anos. 
• Obstrução por fecalito: Idosos. 
DIAGNÓSTICO 
• História clínica 
• Exames de laboratório: leucocitose com desvio, 
infecção urinária 
• Ecografia abdominal 
• Tomografia computadorizada de abdômen 
• Sinal de Blumberg caracterizado por dor ou piora da 
dor à compressão e descompressão súbita no ponto 
de McBurney (localizado no entre os terços médio e 
distal de uma linha traçada da cicatriz umbilical até a 
crista ilíaca anterossuperior). 
• Sinal de Rovsing, ou seja, dor em quadrante inferior 
direito após compressão do quadrante inferior 
esquerdo. 
EXAME FÍSICO 
Sinal do Psoas: 
 
 
Sinal do Obturador: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma: 
o Leucocitose – 11000 a 17000 mm3 
o Desvio à esquerda 
o 80% dos pacientes, baixa especificidade 
• Urina I: 
o Leucocitúria 
o Hematúria 
• PCR: ↑↑ na perfuração 
• Βhcg 
• Amilase 
RADIOGRAFIA DE ABDÔMEN 
• Fecalito em fossa ilíaca direita (FID) 
• Alça sentinela 
• Apagamento da sombra do psoas direito 
 
ECOGRAFIA DE ABDÔMEN 
• Alça cega ≥ 7 mm 
• Não compressível 
• Coprólito 
• Inflamação pericecal 
• Coleção pericecal 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES SOBRE APENDICITE AGUDA 
• Desafio clínico 
• Inúmeros diagnósticos diferenciais 
• Urgência no diagnóstico 
• Evolução natural → perfuração 
• Apresentação clínica clássica: 50 a 60% 
DOR ATÍPICA 
Dor pode ser referida em outros locais dependendo da 
localização da ponta do apêndice inflamado. 
• 2/3 retrocecal intraperitoneal 
• 1/4 pélvico – dor suprapúbica e disúria 
• 5% retroperitoneal – dor lombar ou no flanco e 
alterações urinárias 
• Raro – quadrante inferior esquerdo 
APENDICECTOMIA – INDICAÇÕES 
• Apendicite aguda 
• Processos inflamatórios e crônicos do apêndice cecal 
• Carcinoides, câncer, adenoma viloso e divertículos. 
O apêndice pode também ser afetado por doença de 
Crohn ou retocolite ulcerativa com pancolite 
(doença intestinal inflamatória). 
• Obstrução da luz do apêndice: 
o Hiperplasia do tecido linfoide apendicular 
▪ Crianças – infecções virais ou 
bacterianas 
o Fecalito 
▪ Adultos 
o Corpos estranhos – sementes, fibras 
vegetais, projétil de arma de fogo 
ESTÁGIOS 
Apendicite aguda catarral: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Moderada em 50% dos pacientes 
Obstrução da luz 
do apêndice 
Manutenção da secreção de 
muco pela mucosa 
apendicular 
Distensão do 
apêndice 
Aumento da 
pressão 
intraluminar 
Obstrução linfática e venosa 
Edema 
Ulcerações da mucosa 
Proliferação de 
bactérias 
residentes 
Apendicite aguda supurativa: 
• O processo inflamatório e a proliferação bacteriana 
estendem-se da parede do apêndice até a serosa. 
Apendicite aguda gangrenosa: 
• Pressão intraluminal aumentada 
• Trombose venosa – pressão arteriolar 
o Isquemia do apêndice 
▪ Porção antimesentérica – região 
menos vascularizada 
▪ Difusa 
Apendicite aguda perfurativa: 
• Necrose tecidual + hipertensão intraluminar = 
perfuração do apêndice e extravasamento de pus 
• 95% - Abscesso periapendicular 
o Bloqueio pelo omento e tecidos vizinhos 
• 5% - Peritônio livre 
o Crianças < 2 anos e idosos > 65 anos 
• Borda antimesentérica 
• Extravasamento de fezes – raro 
TRATAMENTO 
• Cirurgia convencional (aberta): pequenas incisões 
(corte) de aproximadamente 2 a 5 cm no canto 
inferior direito do abdome. 
• Quadros infecciosos mais duradouros e pacientes 
mais obesos: incisões maiores. 
• Anestesiologista: raquianestesia, peridural ou ainda 
anestesia geral. 
• Videolaparoscopia:anestesia geral, é insuflado gás 
no abdome e, por meio de pequenos orifícios, 
posicionados duas pinças e uma pequena câmera 
que filma o interior do abdome, permitindo ao 
cirurgião operar olhando para um monitor. Esta 
modalidade de cirurgia apresenta menores incisões 
com melhor resultado estético e um retorno às 
atividades diárias mais precoce. 
• Obesos ou dúvida diagnóstica: cirurgia 
videolaparoscópica é em geral mais vantajosa, por se 
evitar grandes incisões e permitir uma investigação 
de toda a cavidade abdominal. 
APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
• Dúvida diagnóstica 
o Permite a exploração do abdômen e pelve 
• Pacientes obesos 
o Necessita de grandes incisões 
• Mulheres em idade reprodutiva 
• Anestesia geral 
• 3 portais 
• Ligadura da artéria apendicular com clips 
• Ligadura do coto apendicular, com grampeador 
linear cortante 
APENDICECTOMIA ABERTA 
• Incisão de 4 cm no ponto de McBurney 
• Apêndice → junção das tênias 
• Ligadura da artéria apendicular 
• Ligadura do coto apendicular com fio absorvível 
• Sutura em bolsa com fio não absorvível 
CONDUTAS 
• Tratamento: apendicectomia aberta ou 
laparoscópica. 
• Atraso no tratamento aumenta a mortalidade: uma 
taxa de apendicectomias negativas de 15% é 
considerada aceitável. 
• Remover o apêndice, mesmo que perfurado. 
Ocasionalmente, o apêndice é difícil de ser 
localizado: nesses casos, geralmente se encontra 
atrás do ceco ou do íleo e do mesentério do cólon 
direito. 
• Uma contraindicação para apendicectomia é a 
doença inflamatória intestinal envolvendo o ceco. 
Contudo, nos casos de ileíte terminal e ceco normal, 
o apêndice deve ser removido. 
MEDICAMENTOS 
• Antibióticos intravenosos 
prévios: Cefalosporinas de terceira geração são as 
preferidas. Para apendicite não perfurada, a 
continuação da antibioticoterapia não é necessária. 
• Apêndice perfurado: antibióticos mantido até 
temperatura do paciente e a contagem de leucócitos 
estejam normalizadas ou mantidas por um prazo 
fixo, de acordo com a preferência do cirurgião. 
• Cirurgia não possível: antibióticos — embora não 
curativos — melhoram de maneira substancial a 
sobrevida. 
• Embora vários estudos sobre o tratamento 
conservador da apendicite (apenas com antibióticos) 
tenham mostrado altos índices de resolução durante 
a hospitalização inicial, um número significativo de 
pacientes apresenta recidiva e precisa fazer 
apendicectomia durante o ano seguinte. Portanto, a 
apendicectomia ainda é recomendada. 
Apendicite não perfurada: 
• Antibioticoterapia profilática: 
o Cefalosporina de 2ª geração 
o Profilaxia: 
▪ Infecção da ferida operatória 
▪ Abscesso intra-abdominal 
• Cirurgia aberta ou laparoscópica 
 
 
 
Apendicite perfurada: 
• Antibioticoterapia de largo espectro (7 a 10 dias) 
• Cirurgia aberta ou laparoscópica: 
o Lavagem da cavidade 
o Drenagem de abscessos 
o Drenos 
COMPLICAÇÕES 
Mortalidade: 
• Crianças e idosos 
• Infecção incontrolável (peritonite, abscesso, 
septicemia) 
• ↓ 0.1% nas apendicites não complicadas 
• 0.5% nas gangrenosas 
• 3 a 5% nas perfuradas 
Morbidade (10%): 
• Infecção da parede abdominal 
• Abscesso abdominal 
• Pileflebite 
• Abscessos hepáticos 
• Fístula fecal 
Apendicite incidental: 
• Realizada concomitantemente a outros 
procedimentos: 
o Ginecológicos 
o Colecistectomia 
o Colectomia 
MATERIAL PARA APENDICECTOMIA ABERTA 
• Anestesia Geral (preferência) ou Bloqueio 
Raquimedular 
• Bisturi 
• Par de afastadores Farabeuf 
• Pinça anatômica e dente de rato 
• Pinça anatômica vascular 
• Porta-Agulha Mayo Hegar 
• Tesoura Metzembaum curva e tesoura de Mayo 
• Pinças Crile 
• Pinça Allis 
• Pinça Babcock 
o Pinças de preensão atraumáticas 
o Servem para preensão de tecidos ou 
vísceras, tendo superfície ampla de contato 
com ranhuras 
• Fios 
• Aspirador 
• Sondas 
 
 
 
INCISÕES 
 
 
VIA DE ACESSO – MCBURNEY 
• Mais utilizada 
• Oblíqua: linha une a cicatriz umbilical com crista 
ilíaca anterossuperior direita 
• Pele e tecido subcutâneo 
• Músculo oblíquo externo - aberto de acordo com 
sentido das fibras e fáscia transversais 
• Peritônio incisado / cavidade abdominal 
• Identifica ceco-válvula ileocecal 
• Exteriorização do ceco e apêndice cecal 
• Ligadura artéria cística após Babcock para fixação 
apêndice cecal 
 
• Ligadura artéria com seda 2-0 Sutupak ou Vicryl 2-0 
• Ligadura da base do apêndice cecal junto ao ceco 
• Ponto transfixante de Vicryl 2-0 ou seda 2-0 
• Secção do apêndice – envio para exame 
anatomopatológico 
• Sutura em bolsa seromuscular do ceco – invaginação 
do coto do apêndice para dentro do ceco 
• Fechamento da bolsa 
• Lavagem da cavidade e revisão da hemostasia 
• Suturas: peritônio com Vicryl 3-0, músculo e 
aponeurose anterior com Vicryl 2-0 ou Prolene 2-0 
com pontos separados 
• Pele com nylon 4-0 simples separados 
• Drenagem com dreno penrose – depende se abcesso 
• Curativo de pele