Trauma genitourinário

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Trauma genitourinário
Trauma externo renal
Lesão mais frequente do sistema genito-urinário
Mecanismos
-Desaceleração rápida
Avulsão do pedículo 
Trombose artéria renal- lesão da íntima
Ruptura de veia renal
- Impacto de alta velocidade
Lesão de múltiplos órgãos
O trauma pode ser fechado ou penetrante
Lesões associadas trauma renal fechado
- Baço 57%
- Fígado 40%
- Pâncreas 13%
- Tórax 13%
- Cólon 7%
- Intestino Delgado 3%
Lesões associadas ferimentos por arma de fogo – predomínio de vísceras ocas
Fígado 48%
Intestino Delgado 38%
Estômago 37%
Cólon 37%
Baço 23%
Pâncreas 20%
Tórax 10%
Cava 7%
Aorta 4%
Ureter 16%
Quadro clínico
Hematúria microscópica (> 5 hemácias por campo) e macroscópica
Grau de hematúria e gravidade da lesão renal não se correlacionam consistentemente
Em até 36% das lesões vasculares em trauma renal fechado hematúria está ausente (média 20%)
Hematúria micro pode ser vista em lesão de pedículo ou laceração de parênquima
*Choque + hematúria micro – incidência de lesão renal aumenta significativamente
Exames de Imagem
Devem ser feitos em todo paciente com trauma fechado e hematúria macro ou com choque e hematúria micro
Choque = PA sistólica> 90 mmHg em qualquer momento do atendimento
Devem ser realizados em todo trauma penetrante
Melhor exame: TC
Atenção com crianças – maior liberação de catecolaminas após trauma mantém a PA até que aproximadamente 50% da volemia seja perdida. Então choque tem valor relativo
TOMOGRAFIA
Alta sensibilidade e especificidade, informa bem o estágio: laceração bem definida, extravasamento de contraste – urina facilmente detectável
Lesões associadas de outros órgãos podem ser vistas
Tamanho do hematoma peritoneal associado com intensidade do sangramento
Maior limitação é a inabilidade de definir lesão venosa adequadamente
Achados sugestivos de lesão maior
1. Hematoma medial - sugerindo lesão vascular
2. Extravasamento urinário medial - sugerindo lesão ou avulsão de pelve ou JUP
3. Ausência de contraste no rim - sugerindo lesão arterial 
Uretrografia excretora (UGE) -usada durante vários anos , vem sendo substuída pela TC
Exceção UGE intraoperatória para avaliar o achado de hematoma retroperitoneal
UGE intra operatória evita exploração renal em muitos casos
USG – embora não defina claramente laceração, lesão vascular ou extravasamento urinário, tem utilidade pela facilidade de realização. Confirma a presença de 2 rins e avalia bem a extensão de hematoma retroperitoneal
Doppler pode ajudar a dar ideia funcional
Arteriografia – utilizada para confirmar e difinir lesão arterial suspeita na TC ou para localizar e embolizar vaso sangrante
Classificação Trauma renal
Grau 1 – Contusão, pode haver hematúria micro ou macro e imagem normal ou hematoma subcapsular não expansivo sem laceração
Grau 2- Hematoma subcapsular confinado ao retroperitônio ou laceração menor que 1 cm no córtex sem extravasamento de urina 
Grau 3- Laceração maior que 1 cm sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário
Grau 4- Laceração acomete córtex, medula e sistema coletor ou lesão vascular. Artéria ou veia renal principal com hemorragia contida
Grau 5 – Rim fragmentado ou avulsão do hilo com desvascularização renal
Tratamento Trauma Fechado
Tratamento Clínico
Lesões significativas (grau 4 e 5) encontradas em apenas 5,4% dos traumas. 98% das lesões renais são tratadas clinicamente
Tratamento Cirúrgico
Grau 4 e 5 mais frequente, requerem exploração cirúrgica mas mesmo esses, em alguns casos, podem ser tratados clinicamente desde que o paciente esteja hemodinamicamnete estável e bem estudado com TC
Tratamento Clínico
- Repouso
- Antibiótico de largo espectro 
- Exames periódicos
Extravasamento urinário	 
Extravasamento urinário isolado de uma laceração grau 4 ou ruptura de fornix calicial pode ser trtratada clinicamente com resolução em 87% dos casos
Tecido não viável em quantidade maior que 20% do rim aumenta chance de complicações
Complicações do tratamento clínico
- Hemorragia persistente ou tardia
- Extravasamento (fístula, urinoma, pseudocisto, hidronefrose)
- Infecção (pionefrose, pielonefrite, abcesso, sepses)
- Renovascular (trombose, aneurisma, fístula arterio-venosa)
- Calcificação
- Morte
Cirurgia
Indicações Absolutas
- Evidência de sangramento persistente- instabilidade hemodinâmica
- Hematoma perirenal expansivo
- Hematoma perirenal pulsátil
Indicação relativa
- Extravasamento urinário
- Tecido não viável
- Diangnóstico de lesão arterial tardio
- Lesão de artéria segmentar
- Estadiamento incompleto
Tratamento Trauma Penetrante
Cirurgia- regra
Clínico- alguns casos bem estudados pela TC e hemodinamicamente estáveis
- 55% ferimento por arma branca
- 24% ferimento a bala
Trauma Vesical
O trauma vesical externo raramente é uma lesão isolada
80 a 94% tem lesões não urológicas associadas
Mortalidade primariamente associada a esses traumas não urológicos- varia de 8 a 44%
Lesão não urológica associada mais comum- fratura pélvica – presente em 83 a 95% das lesões vesicais
Por outro lado a lesão vesical ocorre em apenas 5 a 10% das fraturas pélvicas
Trauma penetrante - associado com lesões não urológicas importantes e alta mortalidade
Quase metade de todas as lesões vesicais são iatrogênicas (principalmente obstétricas e ginecológicas)
Quadro Clínico 
Hematúria macroscópica – 95%
Dor supra púbica ou abdominal
Incapacidade de urinar
Fratura pélvica
Líquido livre em cavidade peritoneal no USG
Choque hipovolêmico
Hematoma suprapúbico
Contusão suprapúbica
Ureterorragia
Exames
RX simples de abdome
Uretrocistografia retrógada
Acurácia 85 a 100%
RX pós drenagem (diagnóstico exclusivo 13%)
Indicação absoluta de cistografia – hematúria macroscópica com fratura pélvica (29% irão ter ruptura de bexiga) e lesão penetrante com qualquer grau de hematúria 
Hematúria microscópica associada a fratura pélvica como únicos sintomas- apenas 0,6% de ruptura de bexiga
Classificação
1. Trauma Fechado
-Hematoma
- Ruptura extraperitoneal (55% dos casos)
- Ruptura intraperitoneal(35% dos casos)
- Lesão mista (10% dos casos)
2. Trauma penetrante
3. Trauma Cirúrgico
Ruptura Extraperitoneal
55% das lesões vesicais
Associada a fratura de pelve ou fêmur em 90% dos casos
8 a 15% de pacientes com fratura pélvica tem lesão vesical
Em 30% dos casos coexistem outras lesões do trato genitourinário
Mecanismo da lesão
- Rompimento vesical por desgarramento nos pontos de fixação
- Perfuração por espículas ósseas
Ruptura Intraperitoneal
Mecanismo de lesão
- Aumento súbito da pressão intravesical
- Trauma direto em hipogastro ou pelve
Urina extravasa pra cima
Mais frequente na criança
Contraste com goteira parietocólica, fundo de saco, tornando evidente contorno das alças intestinais
Imagem em chifre de boi
Tratamento Ruptura Extraperitoneal
Tratamento clínico
Catéter vesical em drenagem contínua em sistema fechado
Antibioticoterapia até 3 dias após retirada de catéter
Cistografia em média duas semanas antes da retirada do catéter
Parâmetros
- Tamanho da lesão
- Número de lesões
- Localização da lesão
- Intensidade da hematúra
- Momento do diagnóstico
- Necessidade de abordagem cirúrgica para outras lesões
Indicação de Cirurgia
- lesão de colo vesical
- associada a lesão retal e vaginal
- necessidade de abordagem cirúrgica devido lesões associadas
Tratamento cirúrgico
Sutura contínua com fio absorvível em 2 planos se possível
Hematoma pélvico – não explorar
Cistografia de controle com 7 a 10 dias
Não há vantagem da cistostomia sobre catéter uretral
Tratamento Ruptura Intraperitoneal-Tratamento cirúrgico sempre que possível
Trauma de Uretra
Classificação
Uretra anterior – peniana e bulbar
Uretra posterior – membranosa e prostática
Etiologia
Peniana – trauma direto
Bulbar – queda à cavaleiro e trauma penetrante (arma de fogo)
Membranosa- fratura de bacia
Quadro clínico Lesão Uretra Anterior
Sangue no meato uretral
Hematoma perineal 
Hematúria macroscópica
Retenção uriária
Infliltração escrotal – sangue e urina (ruptura fáscia de buck)
Todo paciente com trauma fechado ou penetrante na
região perineal
Diagnóstico
Uretrocistografia
Tratamento lesão uretra anterior
Contusão- Cateterismo cuidadoso
Ruptura Parcial- Cateterismo cuidadoso / Cistostomia
Ruptura total – Cistostomia / reparo cirúrgico primário
Quadro clínico lesão uretra posterior
Sangue no meato
Incapacidade de urinar
Bexigoma
Incapacidade de cateterizar a uretra
Próstata impalpável ao toque
Tratamento lesão uretra posterior
Cistostomia primária seguido de uretroplastia 3 a 4 meses depois
Realinhamento primário endoscópico + cistostomia