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CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO DA SILVEIRA IBMR - LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES CURSO DE EDUCAÇÃO FÍSICA BRUNA DE MATOS MARTINS THAÍS MOREIRA SUSEWIND Efeitos do treinamento de força na gestação Rio de Janeiro 2017 BRUNA DE MATOS MARTINS THAÍS MOREIRA SUSEWIND Efeitos do treinamento de força na gestação ORIENTADOR: Prof. Roberto Poton Rio de Janeiro 2017 Monografia apresentada ao IBMR – Laureate International Universities como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Educação Física BRUNA DE MATOS MARTINS THAÍS MOREIRA SUSEWIND Efeitos do treinamento de força na gestação Monografia apresentada ao IBMR- Laureate Universities como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Educação Física. ORIENTADOR: Prof. Roberto Poton Aprovado em: ___ de _______ de 2017. Grau obtido ______ BANCA EXAMINADORA _________________________________________________ Prof. Ddo. Bruno Ramalho Oliveira _____________________________________________ Prof. Msc. Carlos Eduardo Vicentini AGRADECIMENTOS Agradeço pela realização deste trabalho, primeiramente, a DEUS por me sustentar até aqui, pois sem Ele não seria nada. Ao meu noivo Bruno Curzio, por total companheirismo e apoio para que tudo desse certo. À minha mãe, que sempre foi e é a minha maior incentivadora. Māe, essa conquista também é sua, CONSEGUIMOS! À minha colega de curso e dupla neste trabalho Thaís Susewind, pela parceria e por me aturar nos momentos de angústias. Ao meu colega de faculdade Tarcísio Lima que, com sua infinita bondade, sempre se colocou à disposição para tirar todas as minhas dúvidas. Agradeço também ao meu orientador Roberto Poton, por nos auxiliar nessa pesquisa, e a todos meus professores que, ao longo desses 4 anos, contribuíram para meu aprendizado e “bagagem”. Dedico este agradecimento por esse trabalho também a minha tia Dione (In Memorian), pois sei que onde ela estiver, ela estará feliz por essa conquista! À Vera Lúcia, o meu total carinho e gratidão, pois sem ela eu não teria dado pontapé inicial. Bruno Curzio, Maria Antônia, Joāo Carlos, Vera Lúcia, dedico esse trabalho a vocês, pois sem vocês este e muitos dos meus sonhos nāo se realizariam... TUDO POR VOCÊS! MUITO OBRIGADA POR TUDO! Bruna de Matos Martins AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pois acredito que através d’Ele se fez possível chegar até aqui. Agradeço também aos meus pais, Walter e Sílvia Susewind, meu irmão Diogo e minha avó Esmeralda (in memorian), e toda a minha família, por ajudarem a construir o ser humano que sou hoje e por apoiarem todos os meus sonhos, e me incentivarem a nunca desistir de torná- los realidade. À minha colega de turma e parceira neste trabalho, Bruna Martins, por toda confiança e cumplicidade ao longo desta trajetória acadêmica, por encarar junto comigo os desafios e por não desistir mesmo diante das nossas limitações. Com certeza, não foi fácil, mas tudo valeu a pena! Aos meus amigos que permanecem comigo desde os tempos de escola, Monique, Marina, Luciana, Bárbara e Caio, que sempre apoiam minhas ideias e contribuem para que eu busque sempre ser uma pessoa melhor. Vocês são especiais e eternos na minha vida, obrigada por tudo! Agradeço especialmente à minha amiga e irmã Luiza Regazzi, por todo o apoio acadêmico e companheirismo no meu caminho de profissionalização, e às minhas irmãs Monique Lima, Nayara Alves e Roberta Rodrigues, que com certeza foram fundamentais para que eu me mantivesse segura e prosseguisse até o fim deste ciclo. Aos amigos que tive a oportunidade de cultivar durante a faculdade e espero levar para a vida, por todos os momentos incríveis e dificuldades que enfrentamos, sempre juntos! Aos professores do estágio profissional, por todo apoio e aprendizado. Obrigada por serem exemplos de pessoas que amam o que fazem! Ao meu orientador e professor, Roberto Poton, pela paciência em responder todas as nossas perguntas, elucidando nossas dúvidas com calma e nos ajudando a conduzir o trabalho da melhor maneira. Ao corpo docente do IBMR, em especial os professores do curso de Educação Física e Fisioterapia, por abrir nossos horizontes através do conhecimento. Obrigada por tanto acrescentarem em minha vida acadêmica! Ao coordenador do curso, Sandro Carpenter, por sua dedicação e disponibilidade em ajudar sempre que necessário. Thaís Moreira Susewind RESUMO MARTINS, B. M., SUSEWIND, T.M. Efeitos do treinamento de força na gestação. 2017. 33 folhas. Monografia – IBMR – Laureate Internacional Universities. Rio de Janeiro, 2017. O treinamento de força (TF) envolve a manipulação de diversas variáreis, como intensidade, volume e intervalo de recuperação entre os exercícios e as sessões de treinamento. A prática desta modalidade apresenta benefícios consistentes, e pode ser indicada para diversas populações, incluindo gestantes. Alguns estudos reportam benefícios morfofisiológicos da prática do TF por gestantes, mas ainda existem dúvidas a respeito da influência no desenvolvimento do feto ou parto prematuro. O objetivo deste estudo é identificar os efeitos do TF em gestantes sedentárias e ativas fisicamente, bem como na saúde do feto, e verificar as prescrições adequadas de intensidade-volume e restrições para o TF. O método utilizado foi estudo descritivo de revisão integrativa da literatura utilizando-se artigos científicos atualizados, pesquisados nas bases de dados PubMed, SciELO e LILACS. Foram selecionados três artigos que abordam o tema. Os trabalhos demonstram que o TF tem efeitos positivos para a saúde da gestante, se praticado em intensidade leve a moderada, e não gera efeitos negativos ao desenvolvimento do feto. Palavras-chaves: Gestação; treinamento de força. ABSTRACT MARTINS, B. M., SUSEWIND, T.M. Effects of strength training in pregnancy.2017. 33 sheets. Monograph – IBMR – Laureate Internacional Universities. Rio de Janeiro, 2017. Strength Training (TF) involves manipulating various variables, such as intensity, volume and recovery interval between exercises and as training sessions. The practice of this modality presents consistent benefits, and can be indicated for diverse populations, including pregnant women. Some studies report morphophysiological benefits of TF practice by pregnant women, but there are still doubts of influence on fetal development or premature birth. The aim of this study is to identify the effects of TF in sedentary and physically active pregnant women, as well as fetal health, and to verify how appropriate volume-intensity prescriptions and restrictions for TF. The method used for the descriptive study of the integrative review of the literature using updated scientific articles, searched in PubMed, SciELO and LILACS databases. Three articles were selected that address the theme. The studies show that TF has positive effects on the health of the pregnant woman, if practicing in moderate intensity, and don’t shown negative effects in fetal development. Keywords: Pregnancy; strength training. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS TF – Treinamento de Força ACOG - American College of Obstretricians and Gynecologists PA – Pressão arterial PAS – Pressão arterial sistólica PAD – Pressão arterial diastólica FC – Frequência cardíaca PSE – Percepção subjetiva de esforço VO 2 – Consumo de oxigênio LISTA DE QUADROS Quadro 1: Contraindicações absolutas e relativaspara a prática do TF durante a gestação (adaptado de Artal et al., 1991 e ARTAL & O’TOOLE, 2003)......................................19 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Escala de Borg..........................................................................................................18 Figura 2: Fluxograma...............................................................................................................21 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Tabela descritiva dos estudos incluídos na presente revisão...............................22 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13 2. OBJETIVOS .................................................................................................................... 15 2.1 Objetivo geral .................................................................................................................. 15 2.2 Objetivos específicos ....................................................................................................... 15 3. DESENVOLVIMENTO ................................................................................................. 13 3.1 Gravidez.............................................................................................................................. 13 3.1.1 Considerações gerais ....................................................................................................... 13 3.1.2. Principais modificações .................................................................................................. 13 3.2 Exercício físico e Gestação................................................................................................. 15 3.2.1 Considerações gerais ....................................................................................................... 15 3.2.2 Treinamento de força (TF) .............................................................................................. 16 3.2.3 Prescrição do TF para gestantes ...................................................................................... 17 3.2.4 Avaliação e Monitoramento ............................................................................................ 17 3.2.5 Restrições e contraindicações .......................................................................................... 18 1 METODOLOGIA ........................................................................................................... 20 1.1 Critérios de elegibilidade ............................................................................................... 20 5. RESULTADOS ................................................................................................................... 20 5.1 Resultados Principais .......................................................................................................... 23 5.2 Resultados Secundários ...................................................................................................... 23 6. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 24 7. CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 26 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 27 13 1. INTRODUÇÃO O treinamento de força (TF) envolve a manipulação de diversas variáveis, como números de séries, números de exercícios, número de repetições, intensidade e intervalo de recuperação entre cada série e entre as sessões de treinamento, sendo passível de ser realizado em máquinas, elásticos, pesos livres ou até mesmo com o próprio peso corporal (AZEVEDO et al., 2012), por meio de contrações repetitivas de caráter concêntrico e/ou excêntrico (CHEN et al., 2017). Dentre os diversos benefícios que podem ser alcançados com a prática regular do TF, o aumento de força muscular (PADILHA et al., 2015), potência (ROW et al., 2012), resistência muscular (DORGO et al., 2009), hipertrofia (CHEEMA et al., 2014)e redução no percentual de gordura (RADAELLI et al., 2015; SIMÃO et al., 2008), se apresentam como alterações consistentes dessa modalidade. Logo, a prática do TF pode ser indicada para diversas populações, sejam àquelas que apresentam algum tipo de condição clínica (hipertensos, diabéticos, cardiopatas, etc.) ou outras particularidades, como diferentes faixas etárias (crianças, adultos e idosos), atletas ou gestantes (ACOG, 2002; WOOD, O’NEIL, 2012; FILHOL et al., 2013; WALKER et al., 2013; CHEEMA et al., 2014; VIKMOEN et al., 2016; MYERS et al., 2017). Nesse contexto, a prática do TF por gestantes consiste desde sempre em um tema polêmico, pois apesar de alguns trabalhos científicos reportarem benefícios morfofisiológicos para a gestante, como redução dos sintomas de desconforto durante a gravidez, controle da ansiedade e depressão, menor tempo de evolução do trabalho na hora do parto, e menor índice de cesarianas (CONTTI et al., 2003), ainda existem diversas dúvidas que não foram elucidadas, como exemplo, se a prática regular do TF durante a gestação poderia influenciar negativamente o desenvolvimento do feto, aumentar as chances de nascimento prematuro e/ou provocar abortos indesejados. WHITE et al. (2014), por exemplo, ao investigarem os efeitos do TF em gestantes, identificaram diminuição da prevalência de disfunções hipertensivas e diabetes mellitus nas gestantes que praticaram o TF combinado aos exercícios aeróbicos. Contudo, os pesquisadores, não investigaram os efeitos isolados do TF em gestantes, o que impossibilita maiores discussões. 14 Além disso, a literatura vigente ainda carece de informações sintetizadas e consensuais sobre qual a melhor dose-resposta (intensidade-volume) do TF para melhoria da força e resistência muscular na gestante, aspectos neuromusculares fundamentais para contribuição da manutenção da saúde de modo geral, bem como quais exercícios do TF são contraindicados (FIERIL et al. 2014; BGEGINSKI et al., 2015). BARAKAT et al. (2015), como exemplo, ao submeterem gestantes a um programa de 85 sessões de exercício resistido, apesar de apresentarem medidas pré e pós treinamento, não controlaram a intensidade aplicada durante as sessões de TF. Outro aspecto importante a ser esclarecido, diz respeito às diferentes respostas fisiológicas que podem ser identificadas em gestantes que apresentem diferentes níveis de condicionamento. FIERIL et al. (2014), por exemplo, ao investigarem gestantes que eram adeptas ao TF antes da gestação, evidenciaram que as gestantes apresentaram elevado controle neural, com consequente capacidade coordenativa alta na realização dos exercícios, o que poderia em partes, favorecer a continuidade das adaptações morfofisiológicas e auxiliar na autoconfiança e diminuição da ansiedade. Já BARAKAT et al. (2009), ao investigarem gestantes que eram sedentárias antes do período gestacional, observaram um período refratário para as alterações morfofisiológicas, uma vez que, a adaptação neural precede adaptações musculoesqueléticas, sugerindo então que o TF quando praticado em intensidades leves (≤60% da FC máxima) pode favorecer a adaptação muscular além de não impactar negativamente na saúde da gestante. Com isso, considerando que a literatura vigente ainda apresenta importantes lacunas a serem esclarecidas, o presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura a respeito dos efeitos do TF em gestantes ativas e sedentárias, na saúde do feto e identificar qual a dose-resposta mais indicada para promoção dos benefícios, bem como quais exercícios resistidos deveriam ser restritos a essa população. 15 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Identificar os efeitos do TF em gestantes sedentárias e ativas fisicamente. 2.2 Objetivos específicos Verificar as prescrições adequadas de intensidade-volume para o TF; Apresentar os principais efeitos físicos e psicológicos em gestantes através da prática do TF; Identificar as restrições para a prescrição do TF para a gestante; Identificar os efeitos que a prática do TF por gestantes causa à saúde do feto. 3. DESENVOLVIMENTO 3.1 Gravidez 3.1.1 Considerações gerais Compreende-se como gravidez o período de mudanças morfofisiológicas na mulher, com duração de aproximadamente nove meses. Tal processo, inicia-se com o óvulo fecundado pelo espermatozoide e se encerra com o processo de parto. Normalmente, a gravidez é dividida em três trimestres, sendo o primeiro trimestre responsável por promover modificações hormonais na gestante importantes para o crescimento fetal e desenvolvimento de seus órgãos (GUYTON, 1988). Mais ainda, os sintomas clássicos da gestação como mal- estar, enjoos, tontura, oscilações no humor e sonolência tendem a se pronunciar também neste período (PINTO et al, 2015). Já os trimestres seguintes (após os três meses iniciais e os três últimos meses) caracterizam o período em que o organismo da gestante sofre expressivas mudanças morfofisiológicas, as quais devem ser monitoradas regularmente para garantir a saúde da mãe e o desenvolvimento saudável do feto (ARTAL et al., 2000). 3.1.2. Principais modificações Durante a gestação surgem modificações impactantes na fisiologia da mulher, com efeitos sistêmicos, que devem ser monitorados para identificar potenciais alterações 16 indesejadas que podem apresentar risco de vida para a mãe e/ou para o feto. São mudanças adaptativas hormonais, cardiorrespiratórias e de termorregulação (FOSS & KETEIYAM, 2000). Nesse sentido, Artal et al. (2000) destacaram as principais alterações que ocorrem na gestante, como aumento do seu peso corporal total, entre 10 e 14kg, e aumento nos níveis hormonais estrogênios. Destacam-se também, modificações no sistema cardiorrespiratório da gestante, devido à maior demanda de oxigênio durante este período, tais como: aumento nos níveis de débito cardíaco de repouso de até 50%; aumento do volume hemodinâmico e na frequência cardíaca (FC), bem como no fluxo de sangue que é direcionado ao útero. Aumenta-se também o volume-minuto respiratório, o que acarreta numa queda de pressão de CO2 alveolar. No último trimestre, ocorre considerável aumento de consumo de oxigênio (VO2), chegando a ser 30% maior em relação às mulheres não-grávidas. (PINTO et al. 2015). De acordo com Foss e Keteyiam (2000), no que diz respeito às adaptações metabólicas, destaca-se o aumento do metabolismo da grávida em repouso, entre 5% e 10%, aproximadamente, devido à maior demanda nutricional para que o feto se desenvolva adequadamente. Os hormônios que são produzidos em maior quantidade durante a gravidez, principalmente a progesterona e estrogênio, podem acarretar em mudanças psicológicas, como por exemplo: oscilações de humor (GOMES E COSTA, 2013), aumento de sensibilidade e ansiedade, além de inseguranças relacionadas à sua autoestima e às incertezas a respeito dos cuidados com o feto em desenvolvimento (BRAGA E AMAZONAS, 2005). Quanto às adaptações termorreguladoras, a gestante tende a apresentar aumento da temperatura corporal, devido ao maior acúmulo de gordura ao longo do período gestacional. (LIMA & OLIVEIRA, 2005). Com isso, a temperatura do ambiente deve ser considerada para os cuidados com a temperatura corporal da gestante (NASCIMENTO et al., 2014) e, consequentemente, no monitoramento dos efeitos sobre o feto, especialmente nas alterações da FC (BGEGINSKI et al., 2015). Diante disso, é válido conhecer essas modificações no organismo da mulher durante o período da gestação, para que seja possível realizar as devidas adaptações em suas atividades de vida diária, bem como a possibilidade de incluir um planejamento de exercícios físicos para a manutenção da sua saúde e melhora na qualidade de vida e autoestima (BOTELHO & MIRANDA, 2011). 17 3.2 Exercício físico e Gestação 3.2.1 Considerações gerais Exercício físico é um tipo de atividade física estruturada que envolve a manipulação de diversas variáveis, como intensidade, volume, intervalo de recuperação e tipo de exercício, que visa melhora da aptidão física com repercussão na saúde de forma geral em todas as populações (DANTAS, 2003). Com isso, o acesso a estes benefícios para a saúde fez aumentar a busca pela prática de exercícios físicos ao longo dos anos, sobretudo por gestantes (MONTENEGRO, 2014). Diversos estudos indicam diretrizes e benefícios à gestação associados à prática de exercícios físicos regulares (ACOG, 2002; GUSZKOWSKA, 2013), especialmente no que diz respeito aos exercícios aeróbicos (ARTAL & O’TOOLE, 2003; EVENSON et al, 2014)como prevenção de complicações decorrentes de uma gestação sedentária (BACIUK et al., 2006). Para além disso, vale lembrar que outras modalidades também são mencionadas para a prática da gestante, como por exemplo: Pilates, hidroginástica, caminhada, yoga, alongamento e treinamento funcional (PORTAL EDUCAÇÃO FÍSICA, 2011; SALES et al, 2014). Por outro lado, o exercício físico só poderá representar um papel fundamental para o sucesso da gestação e do momento do parto, sobretudo o natural (NASCIMENTO et al, 2014) se realizado de forma regular, segura e específica (SILVEIRA & SEGRE, 2012), de modo que a gestante apresente redução do sofrimento com as modificações que estão ocorrendo no corpo, menor risco de complicações durante o parto e melhor recuperação pós-parto, o que tende a apresentar maior bem-estar e melhor relacionamento com o seu bebê (COSTA, 2004). Sendo assim, o profissional de Educação Física deve ter consciência da fundamental importância acerca do conhecimento de tudo o que envolve a gravidez e suas adaptações anatômicas e fisiológicas, pois estas irão delimitar as características dos exercícios a serem prescritos. 18 3.2.2 Treinamento de força (TF) O TF pode ser definido como uma atividade em que se utilizam exercícios de contra- resistência (AZEVEDO et al., 2012), por meio da manipulação de diversas variáveis (SIMÃO et al., 2007) que pode ser indicado para diferentes populações, que possuam algum tipo de condição clínica ou outras particularidades (WOOD, O’NEIL, 2012; CHEEMA et al., 2014). Nesse contexto, o TF vem apresentando um número crescente de adeptos (ARRUDA et al., 2010), justamente por proporcionar diversos benefícios para a saúde, como: a prevenção de doenças e lesões, aumento da massa óssea, aumento da força e/ou massa muscular, melhora na coordenação motora, reabilitação de lesões, melhora no desempenho de atletas e melhoras na composição corporal pela redução do percentual de gordura (CARVALHO et al., 1996; SANTARÉM, 1999; DIAS et al., 2007; CHEEMA et al., 2014; RADAELLI et al.,2015). Deve-se entender o trabalho de força de uma maneira global, entendendo que o movimento exige não somente do músculo, mas envolve também estruturas como tendões, ligamentos, ossos e articulações (CARVALHO et al., 1998). Estas estruturas respondem de formas distintas a determinado estímulo. Por esta razão, é necessário respeitar o intervalo de recuperação após oferecer algum estímulo por meio do exercício físico (KRAEMER; FLECK, 2009). Outro fator importante a ser considerado, é a individualidade biológica, a sobrecarga e a proporção volume-intensidade, para elaborar um treinamento adequado para cada indivíduo, de acordo com suas condições físicas e objetivos (DIAS et al.,2007). Além disso, segundo AZEVEDO et al. (2012), o TF não se resume ao trabalho em sala de musculação com máquinas e pesos livres, sendo passível de ser aplicado com acessórios como elásticos, além do próprio peso corporal. Entretanto, exercícios livres, por solicitarem grupamentos musculares estabilizadores exigem mais estabilidade articular em comparação aos exercícios realizados em máquinas (SCHWANBECK et al., 2009; REISER et al., 2014), o que pode conferir maior dificuldade de execução. 19 3.2.3 Prescrição do TF para gestantes Embora exista um posicionamento oficial do Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG, 2002), o qual recomenda de maneira generalista a prática de exercícios em intensidades moderadas a prática do TF durante a gravidez provavelmente constitui um assunto polêmico, gerando diversas discussões acerca do treinamento físico para grupos especiais, devido à escassez de estudos científicos consensuais a respeito deste tema (FIERIL et al, 2014). Alguns estudos por exemplo (BATISTA et al., 2003), consideram o TF uma modalidade não recomendável para as gestantes, enquanto outros estudos (ARTAL et al, 2000; MATSUDO, 2004) abordam o TF como um exercício físico de risco moderado, ressaltando que pode ser realizado, desde que sejam realizadas algumas adaptações. Segundo Matsudo & Matsudo (2000), a prescrição do TF para gestantes deve ser realizada com base nas alterações biológicas específicas da gestante, como por exemplo: alterações no equilíbrio e mobilidade devido ao peso corporal redistribuído com o avanço da gestação (MANN et al., 2010) e possibilidade de surgimento de um estado hiperglicêmico, que pode ser provocado se a gestante for submetida a situações que causem fadiga em excesso, fenômeno que poderia acarretar efeitos negativos ao feto. 3.2.4 Avaliação e Monitoramento O monitoramento das variáveis do TF é importante para verificar a eficácia do planejamento dos exercícios para o indivíduo de modo geral (MANN et al., 2010) e, ao realizar a prescrição para gestantes desta modalidade, algumas formas de avaliar e monitorar devem ser adaptadas devido às suas limitações neste período (BATISTA et al. 2003). Como ferramenta prática e adequada de controlar as cargas e avaliar os níveis de intensidade dos exercícios, recomenda-se utilizar a escala de percepção subjetiva de esforço (PSE) proposta por Borg (1998), a qual tem sido utilizada normalmente para controlar a intensidade de exercícios aeróbios. Contudo, não há na literatura informações que limitam o uso dessa escala (figura 1) como forma de avaliação e controle da intensidade em exercícios anaeróbios. Nesse sentido, recomenda-se que os valores de esforço subjetivo da gestante esteja entre os níveis 9 e 11 (“fácil” e “relativamente fácil”), correspondendo aos exercícios de estímulos leves (RODRIGUES, 2008). 20 Figura 1 : Escala de Borg Fonte: Borg & Noble, 1974 Outros fatores a serem considerados durante a avaliação e monitoramento da gestante no TF é a respiração durante a execução dos exercícios e a FC. Segundo Costa (2004), o método continuado é indicado como melhor para a grávida na prática do TF, pois a praticante respira normalmente durante o movimento, sem a preocupação com as fases de inspiração e expiração; como costuma fazer ao executar uma atividade cotidiana. Em contrapartida, a "Manobra de Valsalva", que consiste na apneia respiratória, não é recomendada para gestantes durante a execução dos exercícios (NASCIMENTO et al.¸2014). Quanto a FC, é indicado a monitoração contínua, para assegurar à gestante uma zona de treinamento eficiente e segura para ela, bem como para o feto (ARTAL & O’TOOLE, 2003). 3.2.5 Restrições e contraindicações Para que a gestante realize os exercícios do TF de forma segura e eficaz é necessário considerar algumas particularidades próprias da modalidade, que devem ser adaptadas ou mesmo evitadas para que a praticante não ofereça riscos à saúde do feto e à sua própria saúde (FISCHER, 2003). O profissional de Educação Física deve ter conhecimento acerca destas contraindicações relacionadas à prática do TF no período gestacional (LIMA; OLIVEIRA, 21 2005). Primeiramente, deve-se estar atento aos potenciais acidentes que podem ocorrer no ambiente da academia, devido à disposição de pesos livres, como halteres e barras, por exemplo, que podem ser utilizados próximo da região abdominal, podendo ocorrer algum tipo de acidente de natureza traumática à gestante (ACSM, 2010). A temperatura do local também deve ser considerada, pois o sistema termorregulatório sofre algumas alterações durante a gestação, o que poderia acarretar em desconforto para a praticamente e também para o feto (LIMA & OLIVEIRA, 2005). Por fim, outro ponto importante a ser considerado diz respeito ao sistema respiratório, pois durante o TF a gestante pode apresentar alterações no seu padrão ventilatório, como exemplo a execução da “Manobra de Valsalva” (COSTA, 2004; (NASCIMENTO et al.¸2014), que poderia provocar aumento de pressão intra-abdominal, resultando em alterações pressóricas e hemodinâmicas prejudiciais ao feto, como déficit de suprimento sanguíneo e oxigênio (MANN et al. 2009). Além disso, Artal & O’Toole (2003), apontam que determinadas condições de saúde devem ser consideradas para a prática do TF na gravidez, conforme descritas no Quadro 1: Quadro 1: Contraindicações absolutas e relativas para a prática do TF durante a gestação (adaptado de Artal et al., 1991 e ARTAL & O’TOOLE, 2003). Limitações para a prática do TF durante a gestação Contra indicações absolutas Contra indicações relativas • Doenças miocárdicas, • Suspeita de estresse fetal, • Insuficiência cardíaca congestiva, • Enfermidade hipertensiva grave, • Enfermidade cardíaca reumática, • Tromboflebite, • Retardo de crescimento intra-uterino, • Embolismo pulmonar recente, • Gestação múltipla, • Enfermidade infecciosa aguda, • Risco de parto prematuro. • Falta de controle pré-natal, • Hipertensão arterial essencial, • Diabetes mellitus, • Obesidade excessiva ou peso baixo extremo, • Anemia e outras alterações sanguíneas Fonte : ARTAL et al.,2003; ARTAL & O’TOOLE, 2003 (adaptado) Aliado a estas informações, o ACOG (2003) recomenda que se interrompa imediatamente os exercícios mediante à sintomas, como: perda de líquido amniótico, contrações uterinas, hemorragias, dispneia, cefaleia, lombalgias ou dores na região pubiana, fraqueza muscular, tontura e diminuição de movimento fetal. 22 4. METODOLOGIA Foi realizada revisão da literatura com base em artigos pesquisados através dos bancos de dados do Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). As buscas foram realizadas nas línguas inglesa e portuguesa, sem filtro para a data inicial e até novembro de 2017. Os seguintes descritores foram utilizados para as buscas: “pregnancy”, “strength training”, “resistance training”, gestação, treinamento de força e treinamento resistido. 4.1 Critérios de elegibilidade Foram considerados todos os artigos cujos estudos foram randomizados e controlados, que utilizaram o TF como modelo de intervenção em gestantes. Apenas estudos crônicos, sem critérios de tempo de duração, e realizados em mulheres adultas foram incluídos nessa revisão. Foram excluídos dessa revisão sistemática: (A) estudos onde as intervenções não avaliaram os efeitos do TF; (B) trabalhos onde não foi possível determinar, através da leitura do título ou do resumo, a presença da gestação; (C) estudos em crianças e adolescentes; (D) estudos agudos, onde o período de treinamento não foi explicitado; (E) estudos em animais; (F) artigos de revisão. O fluxograma PRISMA modificadodetalhando o processo de busca dos artigos encontra-se ilustrado na Figura 2 5. RESULTADOS Um total de 456 artigos foram identificados nas bases de dados PUBMED, SciELO e LILACS dos quais, após a remoção dos duplicados (n=188) e análise de título e resumo (n=202), três foram incluídos na revisão por contemplarem os critérios de elegibilidade previamente descritos (O’ CONNOR et al., 2011; WARD-RITACCO et al, 2016; BGEGINSKI et al. 2015), sendo incluídos na presente revisão (Figura 2). 23 Estudos mantidos após análise de título e resumo (N=84) Estudos excluídos com base no título e resumo (N=202) Estudos incluídos na revisão (N=3) Estudos acessados na íntegra a partir dos critérios iniciais de elegibilidade (N=22) Razões de exclusões após leitura na íntegra: - que não avaliaram os efeitos do TF; - que não abordaram a presença da gestação; - em crianças e adolescentes; - estudos agudos, onde o período de TF não foi explicitado; - estudos em animais; - artigos de revisão. (N=19) Id en ti fi ca çã o Tr ia ge m El eg ib ili d ad e In cl u íd o s Estudos identificados através das bases de dados: Pubmed = 443 Scielo = 5 Lilacs = 8 (N=456) Estudos removidos por duplicatas (N=188) 24 Tabela 1 - Tabela descritiva dos estudos incluídos na presente revisão Autores Descrição do estudo Objetivos Métodos Resultados O’Connor et al., 2011 Segurança e eficácia do TF de intensidade de baixa a moderada na gestante 32 gestantes saudáveis TF durante 12 semanas; 2x/semana; ~45min duração. 5min de aquecimento na esteira; Leg press, cadeira flexora, puxada costas, extensão lombar, cadeira extensora. Endurance de extensão lombar submáximo nas semanas 5, 10 e 13. A carga utilizada no primeiro teste (17.2 ± 2.9 kg) foi mantida nos 3 testes para cada sujeito. Não ocorreram lesões musculoesqueléticas. Sintomas potencialmente adversos (por exemplo, tonturas) foram infrequentes (2,1% das sessões). A pressão arterial permaneceu inalterada; Ocorreu aumento da força muscular de 36%, 39%, 39%, 41% e 56% para leg press, puxada costas, cadeira flexora, extensão lombar e cadeira extensora, respectivamente; Aumento de 14% na resistência lombar. Ward- Ritacco, Christieet al., 2016 Encontrar evidências de que o treinamento resistido para mulheres grávidas é eficaz para diminuir os sintomas de fadiga e cansaço e melhorar a energia. 26 gestantes saudáveis; TF com intensidade baixa a moderada; 2x/semana durante as semanas 23ª a 35ª da gravidez (12 semanas); Exercícios: aquecimento de 5min na esteira; Cadeira extensora, leg press, puxada costas, extensão lombar e abdominal (ativação transverso do abdome). Medidas de energia física e fadiga mental foram feitas antes e após cada treino utilizando EFS-Scale. Aumento da energia física e mental percebida (92% a 96% dos exercícios, respectivamente; Redução da fadiga física e mental percebida (79% a 88% dos exercícios, respectivamente); Bgeginski, R. et al., 2015 Identificar as respostas cardiorrespiratórias 20 mulheres saudáveis; Grupo 1 – 10 grávidas e Grupo 2 – 10 não-grávidas; Uma sessão de familiarização com os equipamentos; e quatro sessões para determinação das respostas cardiorrespiratórias durante a execução dos exercícios de cadeira extensora e pec-deck fly (crucifixo anterior); 1 e 3 séries de 15 repetições, 50% de 1RM estimada; PAS, PAD e PA média foram menores (p=0,029, 0,018, 0,009, respectivamente) no grupo grávidas; Aumento da FC durante o exercício de cadeira extensora (grávidas: 109.40±10.75 bpm; não grávidas: 108,51±19,05 bpm) em comparação com pec-deck fly (grávidas: 101,59±14,83 bpm; não grávidas: 100,37±12,36 bpm). Aumento de FC no exercício de cadeira extensora (grávidas: 114.70±13.58 bpm, não-grávidas: 121,29±10,86 bpm), PAS (grávida: 124,50±17,32 mm/Hg, não-grávidas: 136,00±17,79 mm/Hg), PAD (grávidas: 68,10±8,23 mm/Hg; não grávida: 77,89±15,25 mm/Hg) e PA média (grávidas: 86,90±10,38 mm/Hg; não-grávida: 97,73±12,64 mm/Hg), ventilação (grávidas: 12,88±4,05 L.min-1, não grávida: 15,02±4,19 L.min-1) e VO 2 (grávidas: 0,41±0,08 L.min-1, não-grávidas: 0,42±0,09 L.min-1) em comparação com o pec-deck fly. A resposta à pressão não foi afetada pela gravidez e o TF mostrou-se seguro durante o desempenho dos exercícios. 25 5.1 Resultados Principais A tabela 1 apresenta as características da amostra, os procedimentos metodológicos e os principais desfechos desses estudos. As amostras dos estudos variaram entre 20 e 32 sujeitos sedentários, sendo grávidas saudáveis com idade média amostral de 27,9 anos e idade gestacional média de 22,85 semanas. O período médio de intervenção foi de 12 semanas, exceto no estudo realizado por Bgeginski et al (2015), em que utilizaram somente cinco sessões de treinamento para avaliar as respostas cardiorrespiratórias das gestantes através do TF. Foram aplicados, em média, um total de seis exercícios para membros superiores (crucifixo anterior e puxada costas), para a região do tronco (extensão de coluna e abdominal “em pé” para ativação do abdome transverso) e para membros inferiores (leg press, cadeira extensora, cadeira flexora), com volume de uma a três séries de 15 repetições, três vezes por semana. 5.2 Resultados Secundários Apenas um estudo (WARD-RITACCO, 2016) aponta os efeitos psicológicos do TF em gestantes, baseados em escala de percepção subjetiva. Os principais resultados deste estudo apontaram aumento de 89% na sensação de energia física e mental, enquanto reportaram diminuição da fadiga física em 77% e fadiga mental em 81%. Os três estudos analisados utilizaram intensidades leve a moderada, sendo dois deles (O’CONNOR et al, 2011; WARD-RITACCO, 2016) realizados através de PSE (“relativamente fácil” = intensidade baixa; “algo forte” = intensidade moderada, respectivamente), enquanto o estudo restante (BGEGINSKI et al, 2015) mensurou a intensidade através da estimativa de 1RM e estabelecendo 50% desse valor. Da mesma maneira, todos os estudos monitoraram as participantes para que evitassem a manobra de Valsalva durante os exercícios, além de terem características semelhantes para possível interrupção ou restrição de treinamento em cada sessão, caso alguma participante apresentasse alguma contraindicação relativa, como aumento da PA, tonturas, enjoos, entre outros. Dois dos três estudos (O’CONNOR et al., 2011; BGEGINSKI et al., 2015) avaliaram a PA durante os exercícios e verificaram que o TF não alterou significativamente a PA. 26 6. DISCUSSÃO Os artigos analisados tiveram como objetivo identificar e avaliar a eficácia e segurança do TF praticado por gestantes, respostas cardiorrespiratórias e sensações de fadiga e cansaço durante as sessões de treinamento. Dois avaliaram a pressão arterial (PA) durante as sessões de TF (O’CONNOR et al, 2011; BGEGINSKI et al, 2015), enquanto o estudo realizado por Ward-Ritacco et al. (2016) avaliou as sensações de energia física e mental, através de escala de percepção subjetiva (Escala Mental e Física do Estado de Energia e Fadiga - EFS-Scale, na sigla em inglês), antes e depois de cada sessão. Como resultados, Ward-Ritacco et al. (2016) identificaram que o exercício resistido foi capaz de aumentar a energia física e mental percebida de forma aguda (89% dos exercícios), e não apresentar diferenças significativas ao longo das sessões do TF. Com isso, sugere-se que intensidades baixa a moderada para o TF (baseadas na PSE – escala entre 11 e 13) durante a gravidez é efetiva para melhorar transitoriamente as sensações de energia e fadiga. Apenas um estudo (BGEGINSKI et al., 2015), utilizou amostras comparativas entregrávidas e não-grávidas, com o objetivo de avaliar as respostas cardiorrespiratórias durante o exercício. Os autores identificaram que o TF é considerado um exercício seguro para a mãe e o feto, não havendo alterações prejudiciais da FC. O estudo mostrou que a PA do grupo de gestantes sofreu redução durante o exercício, e o autor atribui este resultado à reação protetiva do sistema cardiovascular, que já tende a diminuir a PA durante a gestação devido à redução da resistência vascular periférica. Todos os resultados foram estatisticamente significativos quanto ao bem estar físico da gestante através do TF. O estudo realizado por O’Connor et al. (2011) avaliou as sessões de TF com o teste de resistência lombar (também em intensidade moderada, baseada na PSE), para verificar a segurança e eficácia em gestantes, e se o aumento da resistência poderia melhorar a dor lombar. Ao final das sessões, os autores identificaram aumento de 14%, entretanto, essa melhora não pode ser atribuída somente pelo programa de TF, pois a ausência de grupo controle para comparação limita o estudo.[AGF1] Nesse sentido, Garshasbi & Zadeh (2005) ratificam os achados de O’Connor, considerando que o fortalecimento da região da coluna lombar poderia melhorar a sustentação corporal e atenuar dores típicas durante o período 27 gestacional que ocorrem com o aumento do peso corporal e crescimento do feto (SILVEIRA & SEGRE, 2012; AZEVEDO et al., 2011). Mais ainda, não foram identificados nesse estudo resultados indesejáveis, como: lesões musculoesqueléticas durante as sessões de treino e sintomas que poderiam ser considerados adversos, como enjoo, mal estar e vertigens. Os autores atribuíram ao fato de que a intervenção foi realizada sob supervisão de profissionais especializados, que monitoraram os sintomas e ensinaram técnicas dos movimentos e respiração para a execução dos exercícios, além de terem sido executados em intensidades moderadas. Por fim, vale ressaltar que, apesar de os estudos incluídos nesta revisão não analisarem os efeitos do TF utilizando altas intensidades, outros autores consideram potencialmente prejudiciais à gestante, devido a diversos fatores, tais como: lesões articulares e embolia pulmonar, entre outras complicações (BATISTA et al, 2003). Além disso, ocorre aumento da temperatura corporal, o que pode ser prejudicial também para o feto, restringindo o fluxo sanguíneo para a placenta, já que há aumento da demanda de circulação sanguínea para a região da musculatura exigida durante o exercício (COSTA, 2004). Isso pode acarretar em grandes riscos que afetariam o seu crescimento, gerando alterações cardíacas ao feto (bradicardia transitória) após o treinamento em alta intensidade. Como consequência disso, ocasionaria em aborto espontâneo e/ou parto prematuro (SILVEIRA & SEGRE, 2012). Por fim, os três estudos são consensuais no que diz respeito à necessidade de controlar os possíveis riscos que podem prejudicar a prática da gestante no TF, como por exemplo, evitar a manobra de Valsalva e posições supinadas (decúbito dorsal). Todas as intervenções realizadas nos três estudos utilizaram exercícios em posição sentada e um exercício em pé. Artal & Clapp (2000) corroboram com estas recomendações, principalmente no segundo e terceiro trimestres, pois a posição supinada pode comprimir o útero na veia cava, o que restringiria o fluxo sanguíneo que deveria ser enviado para o feto, limitando a oxigenação para o feto. Diante isso, uma adaptação simples que pode ser eficaz é a prescrição de exercícios em posição inclinada. Além disso, devido às mudanças morfofisiológicas no corpo da mulher ao longo da gestação, como por exemplo o aumento da região abdominal, o seu ponto de gravidade é modificado e, com isso, o seu equilíbrio é afetado. Por este motivo, deve-se atentar para exercícios que proporcionem maior estabilidade e evitem movimentos que causem riscos de desequilíbrio, e consequentemente, evitem traumas na região uterina (COSTA, 2004; ACOG, 2003; MONTENEGRO, 2014). 28 7. CONCLUSÃO O TF pode ser considerado uma modalidade segura e eficaz para a prática de gestantes, pois, em intensidades leve a moderada, é capaz de proporcionar aumentos significativos de energia física e mental e diminuir a fadiga, além de ganho de força muscular. Estes fatores são benéficos à saúde da gestante, e apesar de os estudos analisados não avaliarem diretamente os efeitos do TF no feto, por não apresentarem efeitos adversos, pode- se concluir que, mantendo a segurança da mãe, contribui também para a saúde do feto. Ainda assim, faz-se necessário que mais estudos investiguem com maior profundidade os efeitos da prática no desenvolvimento do feto. Quanto à melhor dose-resposta para diferentes níveis de condicionamento, presente estudo sugere que novas pesquisas sejam elaboradas a respeito da comparação dos efeitos do TF em gestantes ativas e sedentárias, pois não foram utilizadas amostras comparativas nos estudos analisados. Por fim, baseado nos resultados achados nos estudos incluídos nesta revisão, suger-se um protocolo de exercícios de TF durante a gestação, de acordo com as diretrizes estabelecidas por um órgão oficial (ACOG, 2003): 1-2 sessões por semana, em dias não- consecutivos, e em cada sessão, oito a dez exercícios para grandes grupamentos musculares; entre 8 e 12 repetições, utilizando cargas moderadas (estabelecendo a relação inversamente proporcional entre cargas e repetições (volume X intensidade). ncyandthe post partumperiod.Clinobstgynecol, 2003. 29 REFERÊNCIAS AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Exercise during pregnancy and the post partum period. Clin Obst Gynecol, 2003. ARTAL, Raul, CLAPP, James F., VIGIL, Daniel V. Exercíciosdurante a gravidez: recomendações do American College of Sports Medicine. ARTAL, R., WISWELL, R. A., DRINKWATER, B. L., JONES, W. E. R. Exercise guidelines for pregnancy. In: ARTAL, R., DRINKWATER, B. L. Exercise in pregnancy. 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DESENVOLVIMENTO 3.1 Gravidez 3.1.1 Considerações gerais 3.1.2. Principais modificações 3.2 Exercício físico e Gestação 3.2.1 Considerações gerais 3.2.2 Treinamento de força (TF) 3.2.3 Prescrição do TF para gestantes 3.2.4 Avaliação e Monitoramento 3.2.5 Restrições e contraindicações 4. METODOLOGIA 4.1 Critérios de elegibilidade 5. RESULTADOS 5.1 Resultados Principais 5.2 Resultados Secundários 7. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS
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