Introdução à Epilepsia

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EPILEPSIA: 
Introdução: 
A epilepsia é uma das doenças neurológicas crônicas 
mais comuns, atualmente com cerca de 50 a 60 
milhões de pessoas afetadas no mundo, sendo 80% 
vivendo em países em desenvolvimento ou 
subdesenvolvidos. 
A alta prevalência e o impacto das manifestações 
clínicas contribuem para que a epilepsia seja uma 
condição frequente nos atendimentos ambulatoriais e 
nos serviços de urgência. 
Epidemiologia: 
- A prevalência de epilepsia ativa é de 0,5 a 0,8% nos 
países desenvolvidos e 1% nos países em 
desenvolvimento, onde as desigualdades sociais ficam 
mais evidentes nas diferenças entre as taxas de 
prevalência nas regiões urbanas (0,6%) e rurais (1,3%). 
- Uma meta-análise publicada em 2011 mostrou 
incidência de 45 casos para cada 100.000 habitantes 
nos países desenvolvidos e 82 casos para cada 100.000 
habitantes nos países em desenvolvimento. 
- Essas diferenças provavelmente resultam de 
variações em fatores de risco para epilepsia como 
infecções, traumas e cuidados inadequados à saúde 
materno-infantil. 
Definição: doença caracterizada pela predisposição 
persistente do cérebro a gerar crises epilépticas, com 
consequências neurobiológicas, cognitivas, 
psicológicas e sociais. A definição requer pelo menos 1 
crise epiléptica. 
• Crise epiléptica: ocorrência transitória de sinais 
e/ou sintomas devido a uma atividade neuronal 
excessiva ou síncrona no cérebro. Esses sinais ou 
sintomas acontecem de forma súbita, breve e 
estereotipada e podem incluir fenômenos como 
alterações da consciência, eventos motores, 
autonômicos, sensitivo/sensoriais, cognitivos ou 
emocionais. 
• Predisposição persistente: na epilepsia, o cérebro 
está configurado de forma a gerar crises epilépticas 
espontâneas ou “não-provocadas” (ocorrem fora 
do contexto da vigência de um insulto agudo). As 
crises epilépticas “provocadas”, ou crises 
sintomáticas agudas, são causadas por condições 
agudas que reduzem temporariamente o limiar 
neuronal para crises, como: alterações sistêmicas 
(hipoglicemia), ou neurológicas (TCE, AVC, 
meningoencefalite). 
Dessa forma, conclui-se que as crises que acontecem 
apenas em insulto agudo não configuram critério para 
predisposição persistente, e as crises sintomáticas 
agudas não podem ser definidas como epilepsia. É 
importante considerar o intervalo de tempo entre a 
ocorrência do insulto agudo (TCE, AVC) e as crises. 
A forma mais comum de determinar que há 
predisposição persistente do cérebro a gerar crises 
epilépticas, ou seja, que há epilepsia é ocorrência de 
pelo menos duas crises não-provocadas ocorrendo 
em um intervalo superior a 24 horas. 
Obs: crises epilépticas que ocorrem num intervalo de 
tempo menor que 24h são consideradas crise única. 
Definição proposta pela ILAE, em 2014: 
Para ter epilepsia é necessário uma das condições: 
➢ Pelo menos duas crises não-provocadas (ou duas 
crises reflexas) ocorrendo em um intervalo 
superior a 24 horas; 
➢ Uma crise não provocada (ou uma crise reflexa) e 
probabilidade de recorrência estimada em pelo 
menos 60% (mesmo risco de recorrência após duas 
crises); 
➢ Diagnóstico de uma síndrome epiléptica. 
Classificação: 
1. Crise de início focal; 
2. Crise de início generalizado; 
3. Crise de origem desconhecida. 
Crises focais: 
São aquelas que se originam em redes neuronais 
limitadas a um hemisfério cerebral e devem ser 
consideradas quando há sinais ou sintomas focais 
mesmo se a pessoa apresentar manifestações motoras 
bilaterais. 
As crises focais podem ser descritas de acordo com 
uma ou mais das seguintes manifestações: 
- Comprometimento da consciência presente ou 
ausente chamadas de, respectivamente, crises 
disperceptivas ou crises perceptivas; 
- Motoras (tônicas, atônicas, mioclônicas, clônicas, 
espasmos epilépticos e hipermotoras), 
- Não-motoras (sensoriais, cognitivas, emocionais e 
autonômicas); 
- Evolução para crise tônico-clônica bilateral. 
Crises generalizadas: 
São aquelas que se originam em redes neuronais 
distribuídas bilateralmente que são rapidamente 
engajadas, sem focalidade específica, e podem 
envolver estruturas corticais e subcorticais, mas não 
necessariamente o córtex inteiro. 
As crises generalizadas podem ser do tipo: 
- Motoras (tônico-clônica, clônicas, tônicas, atônicas, 
mioclônicas, mioclônico-atônicas, clônico-tônico-
clônicas, espasmos epilépticos); 
- Não-motoras - Ausência (típicas, atípicas, mioclônicas 
e mioclonias palpebrais). 
Crises de origem desconhecida: 
Não chega a refletir verdadeiramente um tipo 
específico de crise mas engloba situações em que a 
identificação do início ainda não foi possível. Isso pode 
ocorrer em situações como crises durante o sono ou 
sem testemunhas. 
Podem ser descritas como motoras ou não-motoras. 
 
Etiologia: 
• Genética: 
A epilepsia é resultado direto de um defeito genético 
conhecido ou presumido, no qual as crises são o 
principal sintoma, podendo haver modificação da 
expressão da doença por fatores ambientais. Os genes 
de causa ou suscetibilidade são herdados (padrão de 
herança mendeliano, mitocondrial ou complexo) ou 
resultam de mutações de novo que podem ser ou não 
geneticamente transmissíveis. 
• Estrutural/metabólica: 
Lesão estrutural visível na neuroimagem e concordante 
com os dados eletroclínicos, sugerindo uma relação 
direta entre a epilepsia e a lesão. Podem ser adquiridas 
(isquemias, traumas, infecções e outros) ou de causas 
genéticas em que um fator se interpõe entre a causa 
genética e a epilepsia (lesões da esclerose tuberosa e 
de muitas malformações do desenvolvimento cortical). 
Na causa metabólica há um defeito metabólico com 
sintomas sistêmicos que levam também ao 
desenvolvimento de epilepsia. Geralmente há uma 
causa genética de base, podendo-se aplicar o nome 
metabólico-genético (por exemplo, aminoacidopatias). 
• Desconhecida. 
Na revisão de 2013, foram separadas as causas 
metabólicas das estruturais e adicionadas: 
• Imunológica: 
Há evidência de um processo autoimune ocasionando 
inflamação do sistema nervoso central (por exemplo, 
encefalite anti-receptor NMDA). 
• Infecciosa: 
Desencadeada por um processo infeccioso como 
neurocisticercose, toxoplasmose e HIV. 
Não seriam consideradas as crises na vigência de 
infecção aguda como meningite ou encefalite. 
Fisiopatologia: 
Uma crise epiléptica resulta de uma sincronização 
anormal transitória de neurônios cerebrais que 
perturba os padrões normais de comunicação 
neuronal e resulta em descargas elétricas no 
eletrencefalograma (crises eletrográficas). Essa 
perturbação pode provocar vários sintomas e sinais 
que dependem no local de origem da crise (zona 
epileptogênica) e suas conexões. 
Dentro da zona epileptogênica, as crises são 
geralmente decorrentes do aumento da excitação ou 
redução da inibição elétrica celular e é cada vez mais 
reconhecida a importância das suas conexões. Redes 
neuronais diferentes podem estar envolvidas no início, 
propagação e término das crises e deve ser 
considerado que essas redes sofrem alterações 
plásticas durante o desenvolvimento de formas região-
especificas, gênero-especificas e idade-especificas. 
Fatores epigenéticos (como o estresse, as próprias 
crises, inflamação e drogas) podem alterar ainda mais 
a dinâmica das redes interferindo tanto nas vias de 
sinalização como no desenvolvimento cerebral. 
Diagnóstico: 
- Entrevista clínica detalhada (e pelo menos uma 
testemunha dos episódios): dados fornecidos tanto 
pelo paciente, que auxiliam a identificar manifestações 
clínicas que ocorrem sob a forma de sintomas 
(sensoriais e sensitivas) e pelo acompanhante, que 
relatam fenômenos ocorridos quando o paciente 
apresenta comprometimento da consciência. 
- Exames complementares: destaca-se o papel do EEG 
(serve para suporte diagnóstico e classificação dos 
tipos de crises e epilepsia). 
O EEG possibilitao registro da atividade elétrica 
cerebral mapeada de acordo com a posição dos 
eletrodos de superfície. Na maioria dos casos essa 
monitorização eletrográfica ocorre em situação 
ambulatorial com registro de duração de cerca de 30 
minutos e, portanto, raramente consegue flagrar a 
ocorrência de crise epiléptica. Nessa situação de 
registro interictal, a presença e o padrão de paroxismos 
epileptiformes (PE) são os achados de maior utilidade 
clínica. 
De uma forma geral, a especificidade dos PE interictais 
para o diagnóstico de epilepsia é alta em adultos, 
podendo chegar a mais de 90%, mas é influenciada pela 
experiência do médico que analisa o exame, pelo 
padrão dos PE e pelas características do paciente como 
idade, história familiar e condições comórbidas. 
Um EEG de rotina isolado apresenta baixa sensibilidade 
para detecção de PE interictais (20 a 50%) em pacientes 
com epilepsia. A sensibilidade pode ser aumentada por 
realização de estudos repetidos e de estudos 
realizados nas primeiras 24 horas após uma crise 
epiléptica, pelo uso de eletrodos especiais, registro em 
sono e com outros métodos de ativação e por registro 
prolongados. Ainda assim, um EEG persistentemente 
normal não exclui a possibilidade de epilepsia. 
Em situações específicas, como epilepsia refratária 
com indicação cirúrgica, há indicação de 
monitorização por vídeo-EEG para adequada 
caracterização do tipo de crise e identificação da zona 
epileptogênica. Nesses casos, o paciente é submetido 
a monitorização contínua por vídeo e EEG objetivando 
o registro das crises epilépticas. 
Exames de imagem (TC ou preferencialmente RM) 
geralmente são necessários para o diagnóstico 
etiológico, principalmente em adultos e idosos, 
podendo ser dispensáveis apenas em síndromes 
epilépticas genéticas muito bem caracterizadas 
(ausência infantil, epilepsia mioclônica juvenil ou 
epilepsia da infância com pontas centrotemporais). 
Exames laboratoriais, exame de líquor e outros testes 
são indicados apenas em situações especiais. 
Como é feita a abordagem diagnóstica: 
A fase preliminar é identificar o(s) eventos(s) 
paroxístico(s) como crise(s) epiléptica(s) e a condição 
do paciente como epilepsia, pois há diagnósticos 
diferenciais importantes como síncope convulsiva, 
eventos psicogênicos, migrânea com aura, ataque 
isquêmico transitório, transtornos do movimento, 
entre outros. A partir daí, segue-se a evolução do 
diagnóstico até o nível máximo possível: 
• Nível 1 - Tipo de crise epiléptica; 
• Nível 2 – Tipo de epilepsia: de acordo com os tipos de 
crises, a epilepsia pode ser classificada como focal, 
generalizada, generalizada e focal e desconhecida. 
• Nível 3 – Síndrome epiléptica: se padrão clínico-
eletrográfico claro conforme descrito na proposta de 
classificação 
• O diagnóstico da etiologia da epilepsia perpassa 
todos os níveis. 
O clínico deve buscar atingir o máximo de níveis 
possíveis, para maior precisão diagnóstica. Entretanto, 
a condição mais elementar para esse processo é o 
conhecimento sobre diagnóstico diferencial das crises 
epilépticas, características dos tipos de crises e das 
síndromes epilépticas e de outras formas de epilepsia. 
 
Comorbidades: 
Há associação comum com transtornos psiquiátricos, o 
que prediz pior resposta ao tratamento inicial com 
drogas antiepilépticas (DAE) e associa-se a um maior 
risco de morte. 
Em estudo populacional, quase 1/3 das pessoas com 
epilepsia apresentaram diagnóstico de transtorno 
depressivo ou ansioso, o dobro da prevalência da 
população geral. 
Também há frequentes comorbidades somáticas que 
podem ser a causa da epilepsia (exemplo: doença 
cerebrovascular), resultantes da epilepsia ou do 
tratamento om drogas antiepilépticas (exemplo: 
depressão ou obesidade) ou podem dividir a mesma 
causa (exemplo: erros inatos do metabolismo). 
Tratamento: 
Tratamento agudo: 
Durante uma crise tônico-clônica, as principais 
recomendações são: manter a calma, proteger o 
paciente de ameaças ambientais e, após a redução 
dos movimentos mais vigorosos, colocar o paciente 
em decúbito lateral para reduzir a chance de 
aspiração, e aguardar a fase de recuperação pós-ictal. 
Se o indivíduo estiver sozinho, poderá ser útil procurar 
alguma forma de identificação com número de contato 
de emergência. 
Lembrar que a duração total da fase ictal tem cerca de 
1 minuto e, em caso de crise prolongada ou crises 
reentrantes, o paciente deve ser encaminhado 
imediatamente a serviço de emergência pela 
possibilidade de estado de mal epiléptico. 
Tratamento crônico: 
Profilaxia de crises: 
Estudos recentes têm demonstrado que cerca de 70% 
dos adultos e crianças com epilepsia podem ter as 
crises completamente controladas com DAE (drogas 
antiepilépticas) e, após 2 a 5 anos de tratamento bem-
sucedido com o paciente livre de crises, as medicações 
podem ser retiradas de forma gradual em cerca de 70% 
das crianças e em 60% dos adultos sem recorrência 
subsequente. As taxas de resposta variam de acordo 
com a síndrome epiléptica, a causa subjacente e outros 
fatores mas, independente de fatores prognósticos, a 
maioria dos pacientes que fica livre de crises responde 
à primeira medicação prescrita. 
Apesar da maioria dos casos de epilepsia poder ser 
adequadamente diagnosticados e tratados em nível de 
atenção primário, nos países menos desenvolvidos 
cerca de 3⁄4 dos pacientes não recebem o tratamento 
adequado devido a uma combinação de fatores como 
a falta de acesso a profissionais médicos 
adequadamente treinados e às DAE. 
A decisão sobre iniciar o tratamento farmacológico 
deve ser baseada em avaliação cuidadosa de acordo 
com o risco-benefício e as preferências do paciente ou 
da família. 
Na maioria dos casos, a ocorrência de pelo menos 
duas crises em intervalo superior a 24 horas justifica 
o início do tratamento, mas também pode ser 
indicado após crise única em pacientes com alto risco 
de recorrência. 
 
A escolha da DAE deve levar em consideração vários 
fatores como: 
- Eficácia para o tipo de crise e tipo de síndrome 
epiléptica; 
- Idade; 
- Sexo; 
- Perfil de efeitos colaterais; 
- Potencial de interação medicamentosa; 
- Contraindicações; 
- Comorbidades; 
- Posologia; 
- Custo; 
- Atitudes do paciente. 
Historicamente, as DAE podem ser classificadas em 
três gerações. A primeira geração (início da 
comercialização entre 1857 e 1958) inclui fármacos 
como o fenobarbital, a fenitoína, a primidona e a 
etossuximida. Integram a segunda geração (início 
entre 1960 e 1975) fármacos como a carbamazepina, o 
valproato e os benzodiazepínicos. A terceira geração 
(após 1980) compreende fármacos como a 
gabapentina, oxcarbazepina, vigabatrina, lamotrigina e 
topiramato. Fármacos já estabelecidos como a 
carbamazepina e o ácido valpróico continuam como 
opções de primeira linha e algumas novas DAE são 
crescentemente utilizadas como tratamento inicial 
pelo bom perfil de tolerabilidade e baixo potencial de 
interações medicamentosas. 
Espectro de eficácia das principais DAE disponíveis no 
Brasil de acordo com os tipos de crises: 
1. Efetivas contra crises focais e a maioria das crises 
generalizadas: ácido valpróico, benzodiazepínicos 
(ocasionalmente exacerbam crises tônicas, 
principalmente se uso endovendoso em pacientes com 
síndrome de Lennox-Gastaut), fenobarbital e 
primidona (exceto crises de ausência), lamotrigina 
(pode agravar crises mioclônicas), levetiracetam (sem 
eficácia comprovada para tônicas e atônicas, melhor 
para crises focais, tcg primárias ou secundárias e 
mioclônicas), topiramato (melhor para focal e TCG 
primaria e secundaria e drop attacks; sem eficácia 
documentada contra ausência). 
2. Efetivos contra crises focais com ou sem 
generalização secundária: 
carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina, lacosamida, 
gabapentina e pregabalina (essas últimas podem 
precipitarou agravar crises mioclônicas), vigabatrina 
(espasmos epilépticos). 
Além da escolha adequada da DAE, são princípios 
relevantes do tratamento medicamentoso: identificar 
e corrigir fatores precipitantes (como privação de 
sono); investir na monoterapia; usar a menor dose 
necessária para controlar as crises com reavaliações 
regulares e ajustes de acordo com a ocorrência de 
crises ou efeitos adversos; informar o paciente e/ou 
cuidador sobre a importância da adesão ao tratamento 
e fazer todo o esforço para usar regime posológico 
conveniente. 
Quando não há controle das crises epilépticas deve-se 
avaliar cuidadosamente a possibilidade de não adesão, 
reavaliar o diagnóstico (se é epilepsia e quais os tipos 
de crises e o tipo de síndrome) e considerar mudança 
gradual para outra monoterapia. Pacientes com crises 
de difícil controle podem precisar de politerapia 
precoce e, nesses casos, devem ser considerados os 
tratamentos alternativos como cirurgia. 
Em pacientes controlados de crises pode-se considerar 
a descontinuação da DAE após pelo menos dois anos 
de controle, mas essa decisão precisa ser 
individualizada levando em consideração a visão do 
paciente ou familiares, efeitos colaterais da DAE em 
uso, fatores prognósticos de recorrência de crises, 
aspectos relacionadas à direção de veículos e a outras 
atividades da vida diária que podem sofrer 
interferência. 
Critérios de resolução: 
Alguém que teve diagnóstico de epilepsia sempre terá 
mais chances de ter crises epilépticas do que as 
pessoas da população geral. Assim, seria inadequado 
definir “epilepsia curada” e a nova definição da ILAE 
propõe o termo “epilepsia resolvida”. A epilepsia é 
considerada resolvida naqueles indivíduos que tiveram 
uma síndrome epiléptica idade relacionada e que já 
ultrapassaram a faixa etária de risco ou naqueles livres 
de crises há mais de 10 anos e sem uso medicações 
antiepilépticas há pelo menos 5 anos.