Fisiopatologia da Enxaqueca

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 Fisiopatologia da enxaqueca 
• A enxaqueca também é conhecida como 
“Migrânea”; 
• O termo “aura” é utilizado para os 
sintomas que o indivíduo sente antes de a 
dor de cabeça começar, como sintomas 
visuais ou sensitivos; 
• Um estudo mediu o fluxo sanguíneo 
cerebral regional em pacientes com 
ataques de enxaqueca e foi encontrado 
uma redução desse fluxo durante a aura; 
 - A redução do fluxo inicia-se no polo 
occipital e avança progressivamente para 
outras regiões, sem respeitar a anatomia 
dos territórios vasculares (spreading 
hypoperfusion). 
Predisposição genética: 
• A enxaqueca, principalmente a 
associada a aura, possui influência 
genética autossômica recessiva com 
penetrância reduzida; 
 
 
 
 
• Está relacionada com quatro mutações 
diferentes no canal de cálcio voltagem-
dependente, específico do cérebro; 
• Essa mutação provoca um estado de 
hiperexcitablidade que torna o SNC mais 
susceptível a estímulos externos 
(luminosos, alimentares, etc) e internos 
(estresse emocional) e ao aparecimento 
de DA; 
• A porção médica do tronco cerebral 
também torna-se excitável, podendo 
funcionar como o centro da enxaqueca; 
• A excitação do núcleo do trato solitário 
pode originar náuseas e vômitos. 
 
Depressão alastrante: 
• O que é essa depressão alastrante 
(DA)? É uma depressão na atividade 
elétrica que, quando experimentalmente 
induzido, propagava-se pelo córtex em 
todas as direções; 
• Essa depressão alastrante possui a 
mesma velocidade de propagação do 
fenômeno cortical (no córtex visual 
primário) responsável pela aura visual; 
• A passagem da depressão alastrante 
provoca a expressão de um marcador não 
específico da ativação neuronal no 
núcleo do trigêmeo; 
Cefaleias 
 
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 - Essa passagem da DA, portanto, ativa 
o sistema trigeminovascular. 
• Existem argumentos que são contra o 
envolvimento da DA na fisiopatologia da 
enxaqueca. 
 
 
 
 
 
 
 
Sistema trigeminovascular: 
• Existem três tipos de fibras nervosas na 
parede dos vasos cranianos, sobretudo 
entre a adventícia e a média e na 
adventícia; 
• Essas fibras possuem vesículas que 
possuem substâncias neurotransmissoras 
vasoativas, que são liberadas com a 
passagem do estímulo nervoso; 
 - Fibras simpáticas (originadas no 
gânglio cervical superior): possuem 
noradrenalina e neuropeptídeo Y, ambos 
vasoconstrictores; 
 - Fibras parassimpáticas (originadas no 
gânglio esfenopalatino): possuem 
acetilcolina e peptídeo intestinal 
vasoativo, ambos vasodilatadores. 
• As fibras sensitivas trigeminais do tipo 
C também funcionam como eferentes e 
possuem como neurotransmissores: 
 - Substância P: é um peptídeo que 
provoca vasodilatação mais modesta e 
curta; 
 - Neurocinina A; 
 - Peptídeo relacionado ao gene da 
calcitonina (CGRP): um dos mais 
potentes vasodilatadores, que existe em 
abundância na divisão oftálmica do 
trigêmeo. 
 
Inflamação neurogênica: 
• O estímulo trigeminal induz a 
vasodilatação e extravasamento de 
plasma com a liberação de substância P e 
CGRP; 
• A substância P e o CGRP interagem 
com substâncias liberadas localmente 
pelo próprio vaso e por fibras nervosas 
simpáticas e parassimpáticas; 
• Os estímulos trigeminais atingem o 
tálamo e, posteriormente, o córtex 
cerebral, originando a sensação de dor. 
 
Óxido nítrico: 
• Algumas substâncias vasodilatadoras 
não atuam no músculo liso, vascular, 
diretamente, mas induzem à liberação, 
pelo endotélio, de óxido nítrico (NO); 
• Motivos para o NO ser relacionado com 
a enxaqueca: 
 - A ativação da sua via provoca 
enxaqueca, ataques de cefaleia em salvas 
e cefaleias não específicas; 
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 - Alguns medicamentos agem inibindo 
uma ou mais etapas da via do NO ou 
antagonizando os efeitos dos metabólitos 
gerados por esta via; 
 - Algumas substâncias que podem 
causar enxaqueca ativam essa via ou 
agem como agonista em uma ou mais 
etapas desta via. 
 
Serotonina: 
• Alguns estudos demonstraram uma 
maior quantidade de um metabólito da 
serotonina na urina dos pacientes com 
enxaqueca; 
• O sumatriptan, uma eficiente droga 
antienxaquecosa específica, tem 
atividade agonista em alguns receptores 
da serotonina, cuja ativação leva à 
vasoconstricção. 
 
 
01. A alteração genética de um canal de 
cálcio cerebral específico provoca um 
estado de hiperexcitabilidade que torna o 
SNC mais susceptível a estímulos 
externos e internos e ao aparecimento da 
depressão alastrante; 
02. Áreas específicas, na porção média 
do tronco cerebral, tornam-se 
particularmente excitáveis, podendo 
funcionar como centros da enxaqueca; 
03. O consequente surgimento da 
depressão alastrante, no córtex cerebral, 
ativa o sistema trigeminovascular, tanto 
nos vasos da periferia, quanto nos 
núcleos trigeminal, no tronco cerebral; 
04. A DA pode ser subclínica, 
provocando, nesse caso, a enxaqueca sem 
aura. O tipo de aura depende da área 
cortical atingida; 
05. Com a consequente ativação do 
sistema trigeminovascular, há liberação 
de substâncias neurotransmissoras, 
vasodilatadoras, como o CGRP e a SP, 
que interagem com outras substâncias 
liberadas localmente pelo próprio vaso e 
por fibras nervosas simpáticas e 
parassimpáticas; 
06. A excitação do sistema trigeminal 
caminha pelas redes perivasculares, 
difundindo o processo de inflamação 
neurogêniva; 
07. Os estímulos trigeminais atingem o 
tálamo e, posteriormente, o córtex 
cerebral, originando a sensação de dor. 
• A enxaqueca não é dor, mas um estado 
de susceptibilidade a crises que 
RESUMO DA FISIOPATOLOGIA DA 
ENXAQUECA 
Anna lillian canuto bittencourt 
caracterizam por um complexo de 
sintomas que podem incluir a cefaleia; 
• As causas da enxaqueca (estresse, 
chocolate, vinho, alimentos com 
tiramina, alterações 
temporomandibulares) são, na verdade, 
simples fatores desencadeantes, que 
dependem de uma predisposição 
individual para o desencadeamento da 
crise. 
 
 Diagnóstico diferencial entre 
cefaleias e enxaquecas 
Cefaleias crônicas primárias: 
01. Cefaleia de tensão: 
• É a causa mais comum de cefaleia 
primária (incidência em 40-70% da 
população); 
• Mais comum no sexo feminino; 
• Caráter opressivo, intensidade leve a 
moderada; 
• Frontoccipital ou temporo-occipital 
bilateral; 
 
 
 
 
 
 
 
• Duração prolongada (horas/dias); 
• Não acorda o indivíduo e nem atrapalha 
suas atividades; 
• Após um dia de estresse ou algum 
aborrecimento. 
 
02. Enxaqueca (migrânea): 
• Segunda causa mais comum de cefaleia 
primária (prevalência de 15% na 
população); 
• Mais comum no sexo feminino; 
• Caráter pulsátil, unilateral e de 
intensidade moderada a severa; 
• Pode acordar o paciente e faze-lo parar 
suas atividades; 
• Duração variável (4-72 horas); 
• Associada a náuseas, vômitos, fotofobia 
e fonofobia; 
• Desencadeada por consumo de vinho, 
período menstrual, entre outros; 
• Pródromo: alteração do humor, mal 
estar nas 24-48h antecedentes; 
• Enxaqueca SEM aura é conhecida como 
enxaqueca comum, por ser a forma mais 
comum; 
• Enxaqueca COM aura é conhecida 
como enxaqueca clássica e apresenta 
sinais e sintomas neurológicos focas que 
precedem, acompanham ou surgem após 
a crise de cefaleia; 
• A aura pode ser representada por: 
escotomas cintilantes, parestesias 
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periorais ou dimidiadas, hipoestesisas, 
vertigem + diplopia, hemiplegia. 
 
03 Cefaleia em salva: 
• Causa incomum de cefaleia; 
• Mais comuns em homens de meia 
idade; 
• Ocorre diariamente durante um período 
curto (semanas) seguindo-se de um 
período longo assintomático (“em 
salvas”); 
• Geralmente noturnos, muito intensa e 
de duração curta (15-180min); 
• Na região frontorbitária unilateral; 
• Associada alacrimejamento, congestão 
nasal e conjuntival e edema periorbitário 
ipsilateral. 
 
Cefaleias secundárias: 
>> Deve-se suspeitar de cefaleia 
secundária, quando: 
 - As características da cefaleia não se 
enquadrarem em nenhum tipo de cefaleia 
crônica primária; 
 - Quando a cefaleia é progressiva, ou 
seja, surgiu há pouco tempo ou piorou o 
padrão de uma cefaleia antiga; 
 - Refratária ao tratamento 
convencional; 
 - Associada a déficit neurológico ou 
sinais e sintomas de uma doença 
orgânica. 
01. Cefaleia de hipertensão intracraniana: 
• Intensa, contínua, matinal e 
progressiva; 
• Associada a náuseas e vômitos em jato; 
• Ao exame físico: papiledema (inchaço 
do disco óptico e/ou paralisia do VI par 
craniano (abducente) e/ou sinais 
neurológicos focais e/ou rigidez da nuca 
e/ou alteração da consciência; 
• Realizar TC de crânio contrastada e, 
caso dê negativo, fazer exame de liquor 
com medida da PIC e pesquisa de 
meningite. 
 
 
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02. Hipertensão intracraniana benigna: 
• Diagnóstico de exclusão entre as causas 
de hipertensão intracraniana; 
• Exames de imagem normais (incluindo 
RM) e liquor hipertenso (PIC> 
25mmHg); 
• Mais comum em mulheres obesas; 
• Ao exame físico: papiledema, paralisia 
do VI par craniano (abducente), ausência 
de sinais focais e de queda da 
consciência; 
• Causas: idiopáticas, gestação, anti-
concepcionais, fenitoína, tetraciclina, 
sulfas, hipervitaminose A, 
endrocrinopatias (doença de Addison, 
síndrome de Cushing, ovários 
policísticos, etc). 
 
03. Cefaleia de arterite temporal: 
• Frontotemporal ou temporo-occipital 
uni ou bilateral; 
• Mais comum em idosos (>60 anos); 
• Relacionado com sintomas gerais: 
perda de peso, astenia e febre, além da 
síndrome de polimialgia reumática (dor e 
rigidez escapular e pélvica) e a 
claudicação da mandíbula; 
• O exame laboratorial pode mostrar 
anemia normo e VHS bastante elevado 
(>55 ou mesmo 100). 
 
 
 
 Conduta na cefaleia crônica e 
na enxaqueca 
Tratamento da enxaqueca: 
01. Tratamento não farmacológico: 
• Estilo de vida regulado, com dieta 
saudável, exercícios regulares, padrões 
de sono regulares, exclusão de cafeína e 
álcool em excesso e prevenção de 
alterações agudas nos níveis de estresse; 
• Tentar diminuir resposta ao estresse por 
meio de ioga, meditação, hipnose, entre 
outros; 
• Quando essas medidas falham na 
prevenção de uma crise, as abordagens 
farmacológicas são necessárias para 
abortá-las. 
 
02. Tratamento das crises agudas de 
enxaqueca: 
• A escolha do fármaco é criteriosa e é 
escolhida individualmente para cada 
paciente, dependendo de vários fatores, 
como a gravidade da crise; 
• Principais classes farmacológicas para 
o tratamento da enxaqueca: AINES, 
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agonistas do receptor 5-HT e 
antagonistas dos receptores de dopamina. 
A) AINES: 
- A gravidade e duração de uma crise de 
enxaqueca podem ser reduzidas 
significativamente por meio de AINES; 
- A sua eficácia em crises moderadas ou 
graves é menor que o ideal; 
- A combinação de paracetamol, ácido 
acetilsalicílico e cafeína pode ser usada 
para o tratamento da enxaqueca branda a 
moderada, sendo equivalente com uma 
dose de sumatriptana; 
- Efeitos colaterais dos AINES: dispepsia 
e irritação gastrintestinal; 
- Exemplos: ibuprofeno, naproxeno e 
ácido tolfenâmico. 
 
B) Agonistas do receptor 5-HT: 
- A estimulação de 5-HT pode 
interromper uma crise de enxaqueca 
aguda; 
- A ergotamina e diidroergotamina são 
agonistas não seletivos, enquanto os 
triptanos (sumatriptana, rizatriptano, 
eletriptano, entre outros) são agonistas 
seletivos do receptor; 
- A eficácia clínica está mais relacionada 
com o tempo para atingir o nível 
plasmático máximo do que à potência, 
meia-vida ou biodisponibilidade; 
 >> Analgésicos de ação mais rápida 
são mais eficazes do que os agentes de 
ação mais lenta. 
- A monoterapia com agonista seletivo de 
5-HT oral não resulta em alívio rápido; 
- Os triptanos não são eficazes em 
enxaqueca com aura; 
- A recorrência da cefaleia com uso de 
triptanos é frequente; 
- A coadmnistração de um AINE de ação 
mais longa, como o naxopreno 500mg, 
com sumatriptana irá aumentar o efeito 
inicial do sumatriptana e, de maneira 
importante, reduz as taxas de recorrência 
da cefaleia; 
- Ao usar ergotamina, precisa buscar uma 
dose não nauseante; 
- A diidroergotamina e o sumatriptana 
pode ser usada por via parenteral para um 
alível mais rápido da cefaleia. 
 
B) Antagonistas da dopamina: 
- Os antagonistas da dopaminas 
administrados por via oral devem ser 
considerados terapia adjuvante da 
enxaqueca, pois a absorção do fármaco é 
prejudicada durante à enxaqueca devido 
à redução da motilidade do TGI; 
- Então, quando os AINES orais e/ou 
triptanos falham, a adição de um 
antagonista da dopamina, como a 
metoclopramida 10mg, deve ser 
considerada para reduzir as 
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náuseas/vômitos e restaurar a motilidade 
gástrica normal; 
- Esses fármacos parenterais podem ser 
usados em combinação com agonistas 
parenterais do 5-HT (5mg de 
proclorperazina e 0,5mg de 
diidroergotamina IV por 2 minutos). 
03. Tratamentos preventivos para 
enxaqueca: 
- Pacientes com crises de enxaqueca de 
frequência crescente, ou com crises que 
não respondem ou respondem 
precariamente a tratamentos abortivos, 
são os candidatos para os agentes 
preventivos; 
- Com 05 ou mais crises por mês; 
- Demoram 2-12 semanas para iniciar o 
seus efeitos; 
- Fármacos autorizados: propranolol, 
timolol, valproato de sódio, topiramato e 
metissergida; 
- Outros fármacos com eficácia 
profilática: amitriptilina, nortiptilina, 
flunarizina, fenelzina, gabapentina e 
ciproeptadina; 
1° linha: amitriptilina, propranolol, 
topiramato, gabapentina ou valproato. 
2° linha: metissergida ou fenelzina 
 
Tratamento da cefaleia crônica: 
• A cefaleia diária crônica não é uma 
entidade única, mas várias síndromes de 
cefaleias diferentes, como a cefaleia 
tensional crônica e a cefaleia secundária; 
• Quando o paciente tem cefaleia por 15 
dias ou mais por mês; 
• Primeiro deve-se identificar o tipo de 
cefaleia: 
 - Antidepressivos tricíclicos 
(amitriptilina ou nortriptilina): pacientes 
com CDC que surgem da enxaqueca ou 
da cefaleia tensional; 
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 - Anticonvulsivantes (topiramato, 
valproato e gabapentina): pacientes com 
enxaqueca. 
 
 Cefaleia na infância e sua 
influência no aprendizado 
• As formas mais conhecidas de cefaleia 
crônica na população pediátrica são a 
enxaqueca e as cefaleias do tipo 
tensional; 
• As cefaleias secundárias também são 
raras na infância; 
• As cefaleias primárias crônicas têm 
grande repercussão social, sobretudo 
familiar, e forte associação com baixo 
rendimento escolar; 
Anamnese da criança com cefaleia: 
• Procurar informações indiretas que 
possam caracterizar os sintomas: 
 - Fotofobia e fonofobia: a criança 
procura um lugar escuro e silencioso para 
ficar; 
 - Classificação da dor: leve, a criança 
continua brincando; moderada, a criança 
mantém as atividade, mas reclama; forte, 
a criança para de brincar e deita. 
 
Cefaleias primárias na infância: 
• A cefaleia do tipo tensional é a mais 
comum de cefaleia primária na infância; 
 - Localização bilateral, frontotemporal; 
 - Em pressão ou aperto; 
 - Não impede a criança de estudar ou 
brincar. 
• Usar o diário da dor quando for 
diagnosticado CTT. 
 
Enxaqueca e suas peculiaridades na 
infância: 
• A enxaqueca é a causa mais comum de 
cefaleia crônica em crianças; 
 - Acompanhada de: cinetose, vertigem 
paroxística benigna da infância, dores 
nos membros, dor abdominal recorrente, 
febre recorrente, vômitos cíclicos e 
alguns distúrbios do sono; 
• Síndromedo vômito cíclico é crises 
recorrentes de vômitos pronunciados 
com completo desaparecimento de 
sintomas entre as crises; 
• Nos adolescentes, a enxaqueca 
assemelha-se com a dos adultos; 
 - O paciente apresenta um quadro de 
cefaleia, que dura ente 4 a 72h, unilateral, 
pulsátil, de intensidade moderada ou 
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forte, exacerbada por atividades físicas 
rotineiras, com náuseas, vômitos, 
fotofobia e fonofobia. 
 
Tratamento dos episódios de cefaleia: 
• Os AINES são bastante utilizados e 
seguros: 
 - Paracetamol, uma das drogas de 
primeira escolha, para tratamento de 
curto prazo das crises de enxaqueca; 
 - Ibuprofeno, que reduz um hipotético 
processo inflamatório neurogênico das 
cefaleias; 
 - Dipirona.