Abordagem das Vias Aéreas

Prévia do material em texto

Avaliação clínica detalhada;
Grau de facilidade de intubação traqueal;
Compor planos para garantir a ventilação; 
Definir riscos de aspiração de conteúdo
gástrico;
Prever estratégias de resgate.
Fluxo para controle de VA
 SEMPRE GARANTIR VENTILAÇÃO DO 
 PACIENTE !!! 
A avaliação de VA visa antever a presença de
VAD.
 Histórico de VAD é o preditor mais
confiante de adversidade.
IOT dificil x VA dificil
IOT dificil
é considerada quando 2 médicos capacitados
não conseguem fazer a intubação em 3
tentativas. 
 Quanto maior o número de tentativas
maior o risco de complicações
 Não consegue intubar porém consegue
manter a ventilação do paciente. 
Thais Passos - T1 ECC 2
Classificação Mallampati III e IV
Mandíbula protusa
Pescoço curto (retrognatia)
Língua grande (macroglossia)
Abertura da boca pequena (min de 3 cm)
Imobilidade do pescoço
Obesidade e DM
Ronco ou apneia (frouxidão do tec
conjuntivo - pct ventila mal)
Barba (máscara não adere corretamente)
Lesão na coluna cervical
Retração cicatricial no pescoço
Deformidade de arcada dentária
Gravidez (progesterona faz com que a
mucosa fique friável e inchada e tem a
redução do tempo de esvaziamento
gástrico. Na 38˚ sem o útero empurra o
diafragma pra cima diminuindo a
capacidade residual funcional [volume de
reserva + volume residual])
Obstrução de via aérea (sinal clínico:
estridor) 
VA difícil
Situação clinica em que um anestesiologista tem
dificuldade para ventilar sob máscara facial,
intubar ou ambos.
 Não consegue intubar nem ventilar o
paciente
 Existe dificuldade em manejar a via aérea.
A manutenção da ventilação e a
oxigenação é a prioridade. 
Preditores de VA difícil
 
Abordagem das 
Vias Aéreas 
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Comorbidades como Sd de Down, AR,
endócrinas, espondilite anquilosante...
Edema de laringe
Alterações anatômicas 
#OBS: pé torto congênito tem relação com
VAD
LEMON
L - Look externally 
Impressão geral do paciente
Fáceis anormal, trauma facial, barba, ausência
de dentes, obesidade cirurgia prévia de
pescoço ...
E - Evaluete
3 - 3 - 2
Boca / Tireoide-mento / hioide-tireoide
Thais Passos - T1 ECC 2
Mallampati
O teste é realizado com o paciente sentado com
o pescoço em posição normal (perpendicular ao
chão), boca em abertura total e língua em
protusão máxima. O observador deve estar
sentado, com os olhos à mesma altura do
paciente.
Classificações
I - Palato mole, fauce, úvula e pilares
amidalianos visíveis
II - Palato mole, fauce e úvula visíveis
III - Palato mole e base da úvula visíveis
IV - Palato mole parcialmente visível. 
 Classes III e IV são sugestivas de intubação
dificil.
Commarck-Lehane
É uma avaliação durante a laringoscopia
Classificações
I - Cordas vocais completamente visíveis
II - Apenas aritenóides visíveis
III - Apenas epiglote visível
IV - Epiglote não visível
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O - Obstruction 
Voz abafada, salivação excessiva, estridor
Distância da junção do pescoço à
proeminência laríngea < 2 dedos
N - Neck mobility
Possibilidade de hiperextensão cervical
Mallampati III ou IV
M - Mallampati 
Abertura da boca
Distância tireo-mento < 3 dedos
Lip face test
Avaliação da protusão mandibular (mordida do
lábio superior)
Para identificar se existe mobilidade da
articulação temporomandibular e que
consequentemente há possibilidade do
deslocamento anterior da mandíbula durante a
laringoscopia. 
Conhecendo bem a anatomia das VAs
Tendo domínio sobre os instrumentos de
manejo das VAs
Mantendo o posicionamento adequado do
paciente
Reconhecendo situações de potenciais
dificuldades
Pedindo ajuda quando necessário
Paciente com risco de aspiração gástrica
Obesidade
RGE
DM
Parada cardiorespiratória (PCR)
Paciente comatoso
Preparação dos materiais
Posicionamento
Pré-oxigenação
Pré-tratamento
Paralisia pós-indução
Passa o tubo
Cuidados pós-intubação
Como evitar problemas
Sequência Rápida de Intubação 
SRI
Indução de anestesia por meio de técnica de
sequência rápida
Utilizada principalmente para proteger as VAs
quando há risco de aspiração do conteúdo
gástrico.
Indicações
 Sem suspeita de IOT difícil
Contraindicações
Técnica
 7 P's
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tubos endotraqueais
Lâminas do laringoscópio
Sondas de aspiração
Sonda nasogátrica
Medicações
Oxímetro
Capnômetro
Ambu com reservatório
Monitor cardíaco
Agulha intraóssea
Pilhas, lâmpada, furos na bolsa-reservatório
Médico habilitado em VA e intubação
Médico para compressões torácicas, realizar
manobra de Sellick, verificar pulsos, fazer
ausculta e monitorização
Profissinal de enfermagem para administrar
medicações, auxiliar na monitorização e
fornecimento de materiais. 
1 - Preparação dos materiais
Avaliação da VA + plano de abordagem
Monitorização + oximetria + acessos venosos
 Relacionar o equipamento adequado de
acordo com a faixa etária do paciente
 Teste os equipamentos
 Deixe os equipamentos com acesso fácil e a
medicação pré-preparada e identificada.
 Equipe médica: mínimo 3 profissionais
#OBS: manobra de Sellick é a compressão.
digitopressão da cricóide que é realizada para
evitar broncoaspiração. Não deve ser feita
quando o profissional não for habilitado e nem
se o paciente tiver lesão raquimedular. A
manobra NÃO PREVINE a aspiração mas
DIMINUI chance. 
Thais Passos - T1 ECC 2
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Posição olfatória/ olfativa
Alinha os eixos oral, faríngeo e laríngeo - o que
promove melhor visualização das pregas
vocais, grande abertura da boca, desloca a
epiglote para fora do eixo e diminui a
resistência à passagem do ar.
Consiste na flexão do pescoço sobre o tórax
com hiperextensão da cabeça sobre o pescoço
 Usa coxim para manter a posição e sua
altura varia de acordo com o tamanho e
característica de cada pct. 
#OBS: para pacientes obesos usar coxim
triangular com começo no occipital indo até a
região sub-escapular
Profissional na cabeceira do leito
Paciente em decúbito dorsal
Ajustar a cabeceira e altura do leito
(melhora a visão do médico)
Coxim em região occipital - alinha os eixos
faríngeos e laríngeos
Extensão cervical, inclinação do dorso,
"sniff position" ou "posição olfatória"
2 - Posicionamento
Thais Passos - T1 ECC 2
Fornecer oxigênio e reservatório por 2 min
(ou 3 a 5 min)
Não é necessário fazer ventilação por
pressão positiva (VPP), exceto em pct sem
respiração espontâneo ou incapaz de uma
ventilação efetiva que necessita de VPP
Pressão na cricóide (Manobra de Sellick)
Tredenleburg reverse 30˚
Cabeça 20˚ pra cima
Manobras para potência de VA (Jaw-Thrust e
Chin-lift)
Opióide - fentanil
Hipnótico - propofol, etomidato
Relaxante muscular
Otimiza medidas para previnir hipotensão 
Reconhecer órgãos vulneráveis
Descompressão de pneumotórax
(comprimido não faz IOT)
Lidocaína
3 - Pré-oxigenação
Tem como objetivo saturar o máximo possível
os pulmões e tecidos corporais possibilitando
maior tempo de apneia após a indução. 
 Denitrogena o paciente melhorando a
capacidade residual funcional.
Posicionar:
4 - Pré-tratamento
#OBS: Ordem das drogas
1.
2.
3.
 Anestesia
Proteção da pressão intracraniana (PIC), reduz
aumento da PIC que pode ocorrer com a
laringoscopia (devido ao efeito anestésico no
SNC)
 Dose: 1-2 mg/kg
*Convulsões podem ocorrer com repetições da
dose
 
 
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Fentanil 
Atropina
Midazolan - Benzodiazepínico
 Anestesia / Analgesia
Opiáceo 100x mais potente que a morfina
 Dose: 1-4 mcg/kg lentamente (1min) após
atropina
*usa geralmente em crianças
- Início de ação: 1 min
- Duração: 30-60 min
- Apresentação: 50 ug/ml
- Antagonista:Naloxone
 Dimimui efeitos cardiovasculares pois
estimula o SN simpático
Potente hipotensor
Indicado para sangramento intracraniano
ativo, hipertensão intracraniana ou
dissecção aórtica
 
Hipnótico
Ideias por provocarem inconsciência
rapidamente, com curto período de ação e
mínimos efeitos colaterais.
Rápido início de ação, potente efeito amnésico,
curta duração
 Dose: 0,1-0,3 mg/kg (0,2-0,6 mg/kg) antes
do agente paralisante
*pode ser repetida a cada 3-5 min
 Efeitos colaterais: depressão respiratória e
hipotensão (evitar infusão rápida
 Início de ação: 1-2 min
 Duração: 30-60 min
Apresentação: ampola de 5 mg/kg
Antagonista: Flumazenil 0,1-0,2 mg/kg
Thais Passos - T1 ECC 2
Propofol
Ketamina
Etomidato
Capaz de provocar anestesia geral e amnésia
Indicado para sedação profunda
Lipossolúvel: atravessa barreira hemoencefálica
- diminui a PIC e tem propriedades
anticonvulsivantes
Ação ultrarrápida: <1 min
Rápido despertar: 3-5 min
Doses: 2 mg/kg [crianças menores que 1
ano fazer 3 mg/kg)
 
Pode causar hipotensão e dor no local da
injeção
Evitar em pct com hipovolemia e sinais de
choque
Único agente capaz de produzir analgesia,
rápida sedação e amnésia, preservando o drive
respiratório e reflexos protetores das VAs.
Induz a liberação de catecolaminas - mantendo
a pressão estável e elevação da FC
Dose: 1-4 mg/kg
Início de ação: 1-2 min
Duração: 30-60 min
Apresentação: ampola 10ml com 50 mg/kg
 Efeitos colaterais: aumento da PIC, efeitos
alucinatórios e excessiva secreção das vias
aéreas (usas BZD e Atropina em crianças)
 Pode ser adm via IM mas tem início mais
demorado.
Hipnótico de ação ultra curta
Menor depressão respiratória
Diminui a PIC - escolha em pct com TCE
Dose: 0,2-0,4 mg/kg
 
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Succinilcolina
Rocurônio
Mulher: 7-7,5
Homem: 8-8,5
Efeitos colaterais: vômitos, supressão da
síntese de cortisol, tosse, soluços, flebite,
requer experiência em seu uso principalmente
em crianças menores de 6 anos.
5 - Paralisia pós-indução
Provocam paralisia por impedirem a ação da
acetilcolina na junção neuromuscular
Despolarizante: Succinilcolina
Não despolarizante: Rocurônio
 
Era mais utilizada por seu rápido início de ação
e curta duração porém tem diversos efeitos
colaterais como: mioglobinúria, dor muscular,
hiperpotassemia, aumento da PIC, aumento da
pressão introcular, fasciculação, hipertermia
maligna, bradicardia, arritmia e hipotensão
*crianças acima de 5 anos são mais suscetíveis
a esses efeitos
Dose: 1-2mg/kg (crianças <10 kg) ou 1-1,5
mg/kg (crianças >10 kg)
 
Início de ação: 60s
Duração: 30-60 min
 Apresentação: solúvel, pré-misturada -
facilitando administração - frasco amploa de 10
mg/kg
6 - Passa o tubo
- Inserção do laringoscópio (colocar
lateralizado, empurra a língua para que a boca
seja visualizada e coloca o tubo)
- Visualiza a abertura glótica
- Passa o tubo
- Insufla o cuff e retira o fio guia
- Confirma posição do tubo.
Thais Passos - T1 ECC 2
Radiografia de tórax
Gasometria
2,2 ml/kg de espaço morto, volume
corrente (volume de reserva) normal 6-
7 ml/kg. Como iniciar o manejo de VA de
um pct com histórico de PCR na cirurgia
prévia e que necessita de IOT para
realização de endoscopia eletiva? 
7 - Pós-intubação
Cartografia é o melhor método diagnóstico
rápido de intubação
- Fixar o tubo com tapes/ esparadrapos
- Acoplar ao ventilador
- Observar parâmetros: hipotensão e queda de
saturação
Se parâmetro ruim: buscar qual é a complicação
- Pneumotórax
- Ruptura de cuff
- Interrupção de O2
 - Tampão mucoso
Questões
1.
R: Contraindicado SRI e intubar acordado
2. Pct de 80 anos, em insuf respiratória
grave na sala de emergência, portador de
DRGE, DM e artrite reumatóide avançåda.
Como manejar a VA deste pct?
R: VAD + estomago cheio = intução acordado
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3. Contraindicações para IOT acordado?
R: HIC, SCA ou hipertensão intraocular
4. No caso de IOT e não ventilação, qual
conduta mais adequada?
R: Chamar ajuda e tentar uso de dispositivo
supreglótico e preparar o material da
cricotireoidostomia 
5. Quando não fazer pressão na cricóide?
R: Quando o profissional não for habilitado e
se tiver trauma raquimedular. Lembrando que
não previne a aspiração mas diminui a chance
6. Via aérea definitiva
R: Tubo com cuff insuflado na traqueia
conectado a ventilação mecânica como fonte
de oxigênio
Thais Passos - T1 ECC 2
Referência: Bases do Ensino da Anestesiologia / Editores:
Airton Bagatini, Luiz Marciano Cangiani, Antônio Fernando
Carneiro e Rogean Rodrigues Nunes 
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA,
2016.