Resumo - Avaliação Pré-Anestésica e Tipos de Anestesia

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Júlia Figueirêdo - DOR 
PROBLEMA 5 – ABERTURA: 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E ESTRATÉGIAS 
ANESTÉSICAS: 
A avaliação pré-operatória tem como 
finalidade a redução do risco de 
complicações e da mortalidade em 
cirurgias, além de diminuir o custo dos 
procedimentos. 
Esse é o primeiro contato entre o 
anestesiologista e o paciente, no 
qual o primeiro irá definir o plano 
anestésico com base no histórico 
clínico do último. 
 
Principais itens que direcionam o planejamento 
anestésico 
No atendimento pré-anestésico, a 
anamnese completa e o exame físico são 
imprescindíveis, podendo até mesmo 
descartar a necessidade de exames 
complementares. Os principais tópicos da 
história clínica a ser avaliados são: 
 Indicações para a cirurgia: 
determinados procedimentos podem 
implicar em maior risco de 
descompensação, seja ela peri ou pós-
operatória; 
 Uso prévio de anestesia: permite avaliar 
a tolerância individual ao anestésico, 
bem como coletar informações sobre via 
aérea difícil ou histórico de complicações; 
 Alergias medicamentosas; 
 Avaliação funcional do paciente: 
corresponde à determinação da aptidão 
do paciente em METs (equivalentes 
metabólicos), determinando possíveis 
comprometimentos prévios que devam 
sofrer intervenções clínicas 
perioperatórias; 
 
Classificação funcional em METs (excelente > 7 / 
moderado 4 a 6 / ruim < 4) 
 
Principais intervenções perioperatórias 
 Avaliação cardiovascular: visa 
identificar condições preexistentes que 
devem ser controladas antes do 
procedimento, além de estabelecer o 
risco cardiovascular desse indivíduo 
(índice de risco de Goldman): 
 
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Elaboração do Índice de Risco de Goldman 
A identificação de pacientes que 
apresentam risco para Doenças Arteriais 
Coronarianas (DAC) também é crucial, 
destacando-se os portadores de 
diabetes e HAS, e tabagistas. O teste 
de tolerância ao exercício sempre deve 
ser aplicado, sendo que bons resultados 
podem minimizar a necessidade de 
outros exames. 
Indivíduos com resultados 
satisfatórios no teste de tolerância ao 
exercício apresentam maior 
resistência ao estresse, mesmo se 
forem portadores de DAC. 
 
Itens a serem avaliados no exame cardiovascular 
pré-cirúrgico 
Testes complementares, como ECG e 
ecocardiograma, devem ser solicitados 
somente a pacientes cardiopatas ou 
com suspeita diagnostica para esse 
quadro, de forma a identificar possíveis 
isquemias ou disfunções valvares que 
afetem o manejo perioperatório. 
 Avaliação respiratória: tem como 
finalidade identificar pacientes com risco 
aumentado para intervenções pré ou 
pós-operatórias em ventilação. Esse 
tipo de comprometimento é mais comum 
que o cardiovascular. 
Os preditores mais fortes para essas 
complicações são o local (tórax e metade 
superior do abdome) e o tipo de cirurgia. 
A duração do procedimento também é 
importante, principalmente quando > 2h. 
Os principais fatores de risco associados 
ao paciente são: 
o Tabagismo (deve ser interrompido ao 
menos 8 semanas antes do 
procedimento); 
o Asma: é necessário considerar o 
número de crises nos últimos 6 
meses (risco de reatividade 
pulmonar) e o uso de esteroides 
(insuficiência adrenal); 
o Apneia obstrutiva do sono: pacientes 
apresentam maior sensibilidade à 
depressão respiratória induzida por 
anestésicos. É comum 
principalmente em obesos; 
Pacientes com > 60 anos, com doenças 
pulmonares obstrutivas crônicas ou 
com baixa tolerância ao exercício, 
além de indivíduos com insuficiência 
cardíaca, devem ser considerados 
candidatos à implementação de 
medidas invasivas de ventilação. 
 
Avaliação pré-operatória do sistema respiratório 
 Avaliação neurológica: pode ser 
laudada pela própria capacidade de 
resposta às perguntas da história 
clínica. Cabe também questionar a 
respeito de convulsões, doenças 
neuromusculares ou lesões 
neuromusculares prévias; 
 Identificação de disfunções 
endócrinas e/ou metabólicas: 
pacientes diabéticos com HbA > 6ª 8% 
devem ter seus procedimentos cirúrgicos 
adiados até a resolução do quadro. A 
diabetes também eleva o risco de 
complicações cardiovasculares, 
lesões por posicionamento e dificulta 
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o acesso das vias aéreas (síndrome das 
articulações rígidas). 
 
Critérios de controle glicêmico pré-operatório 
 Distúrbios de coagulação: 
medicações anticoagulantes devem 
ser avaliadas e substituídas quando 
necessário, de modo a evitar 
complicações por trombose (risco 
maior que o de uma possível 
hemorragia); 
 Avaliação gastrintestinal: gestantes 
(2º e 3º trimestres), pacientes com 
manifestações graves de refluxo 
gastresofágico e indivíduos com 
estômago cheio apresentam risco 
elevado para broncoaspiração, o que 
fortalece a recomendação de 
intubação. 
A ingesta de fluidos ainda é um 
aspecto sem consenso dentre os 
pesquisadores, não havendo 
resultados que desencorajem a 
administração modesta de fluidos 
claros em até 2 h antes da cirurgia. 
Alimentos sólidos, no entanto, não 
devem ser ofertados a menos de 6 h 
da realização do procedimento. 
 
Recomendações para o jejum em pacientes 
previamente hígidos submetidos a 
procedimentos eletivos 
Na avaliação física, o paciente deve ser 
submetido a uma análise sistêmica (sinais 
vitais + sistemas cardiovascular, respiratório 
e musculoesquelético), sendo 
imprescindível a avaliação das vias 
aéreas (antes de todo procedimento). São 
avaliados: 
 Estrutura da cavidade bucal; 
 Distância interincisivos (maior que 3 
dedos ou 5 cm – distância para 
passagem da lâmina); 
 
Avaliação da distância interincisivos 
 Distância tireomentoniana (difícil de 
ser avaliada por variações na estatura, 
corresponde ao intervalo entre a ponta 
do queixo e a cartilagem tireóidea, 
devendo estar entre 6 e 6,5 cm); 
 
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Posição para a avaliação da distância 
tireomentoniana 
A avaliação da distância entre o 
mento e o osso hioide também pode 
ser utilizada na análise das vias 
aéreas. 
 
Avaliação da distância hiomentoniana, com 
pescoço em posição neutra 
 Distância esternomentoniana (medida 
entre o mento e a ponta do manúbrio 
esternal, deve ser de, ao menos 12,5 
cm); 
 
Avaliação da distância esternomentoniana, 
realizada com pescoço hiperestendido 
 Capacidade de extensão e flexão do 
pescoço (identifica a capacidade de 
alinhamento dos eixos oral, faríngeo e 
laríngeo. Não é recomendada em 
pacientes com trauma raquimedular). 
 
Avaliação da mobilidade de cabeça e pescoço 
O sinal da Prece (incapacidade de 
encostar as palmas dos dedos com as 
mãos postas) pode auxiliar a 
identificar pacientes com imobilidade 
cervical e impedimentos na 
movimentação cefálica. 
 
Sinal da Prece, comum em diabéticos 
 
Principais componentes da avaliação das vias 
aéreas 
A classificação de Mallampati que 
descreve a relação língua-cavidade bucal 
é importante para determinar a 
complexidade do acesso às vias aéreas, mas 
não pode ser analisada isoladamente. Ela 
busca identificar toda a estrutura 
posterior da cavidade oral, sem obstruções 
à visão. 
 
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Classificação das vias aéreas (Mallampati) por meio 
da observação da cavidade oral e da análise 
laringoscópica 
 
Representação visual das classes de Mallampati 
Alguns protocolos podem predizer o risco 
de vias aéreas difíceis, que tornam o 
processo de intubação mais arriscado. Um 
desses instrumentos é o LEMON. 
 
Descrição do protocolo LEMON para identificação da 
via aérea difícil 
 
Tabela de preditores para dificuldade de ventilação 
por máscara 
Nesse instrumento, a avaliação faz uso da 
regra 3-3-2, que consiste em abertura da 
cavidade oral de ao menos 3 dedos, a 
mesma medida para a distância 
hiomentoniana, e 2 dedos para o intervalo 
entre o hioide e a borda da cartilagem 
tireoidiana. 
 
Aplicaçãoda regra 3-3-2 
Os exames laboratoriais perioperatórios 
devem ser recomendados por meio da 
relação de “custo-benefício”, guiados pelos 
achados do exame clínico. As análises mais 
solicitadas são: 
 Hemograma completo: a concentração 
mínima de hemoglobina deve ser de 7 
g/dL para permitir a realização da 
cirurgia; 
 Dosagem sérica de ureia e creatinina: 
devem ser solicitadas para idosos (assim 
como exame de urina para detecção de 
glicose) e indivíduos em uso de 
medicações nefrotóxicas; 
 Estudos de coagulação: caso o 
paciente apresente história prévia de 
distúrbios de sangramento ou esteja 
em uso de medicações 
quimioterápicas, são solicitados tempo 
de protrombina e tempo parcial de 
tromboplastina; 
 Radiografia de tórax: indicada para 
pacientes com história ou suspeita de 
doença pulmonar; 
 Testes de função pulmonar (cada vez 
menos solicitados fora de cenários 
específicos, graças à oximetria de 
pulso); 
 Teste de gravidez: aplicável somente 
em cirurgias eletivas de mulheres em 
idade fértil. 
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Indicações dos principais exames complementares, 
lembrando que pacientes > 40 anos sem 
comorbidades não são beneficiados pela realização 
destes 
Após o término da avaliação pré-operatória, 
o anestesiologista define a modalidade 
anestésica e os eventuais analgésicos pós-
operatórios a serem utilizados, sempre de 
forma conjunta ao paciente, que deve 
compreender e aceitar a propedêutica antes 
de sua implementação. Além disso, são 
definidas alterações nos regimes 
terapêuticos vigentes, sempre que os 
medicamentos elevarem o risco de 
complicações, e implementada 
antibioticoterapia quando necessário. 
 
Recomendações de suspensão medicamentosa 
frente a cirurgias eletivas 
 
Direcionamento da antibioticoterapia, iniciada ao 
menos 30 min antes do procedimento 
O risco de transfusões sanguíneas e de 
possível internamento em UTI deve ser 
informado nesse momento. 
O paciente, ciente dos procedimentos 
e riscos deles decorrentes, deve 
assinar o termo de consentimento 
informado, imprescindível para a 
realização da cirurgia. 
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: 
A definição do risco inerente a uma cirurgia 
pode ser realizada por meio da 
classificação do seu porte (quanto mais 
invasiva, maior a chance de complicações). 
Os critérios utilizados para essa 
estratificação são a intensidade do trauma 
tecidual e a perda sanguínea média 
esperada. 
 
Classificação do porte/caráter da cirurgia de acordo 
com sua magnitude 
 
Exemplos de cirurgias de baixo, médio e alto risco 
De forma a classificar o risco associado ao 
paciente para a realização de 
procedimentos, a escala mais empregada é 
a classificação ASA, que considera 
comorbidades prévias e a resposta 
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terapêutica a elas ao enquadrar o indivíduo 
em 6 possíveis categorias, com índice de 
mortalidade crescente entre elas. 
Em procedimentos de emergência, 
a letra “E” deve ser indicada ao lado 
da classificação mais adequada ao 
paciente 
 
Classificação ASA para risco cirúrgico 
Com base na Classificação ASA e na 
estratificação do porte cirúrgico, médicos 
podem direcionar adequadamente medidas 
de avaliação perioperatória, poupando 
assim o paciente de riscos 
desnecessários. 
 
Correlação entre a classificação ASA e o tipo de 
procedimento para a definição da avaliação pré-
operatória 
Outras modalidades de classificações para 
risco cirúrgico podem ser utilizadas, em sua 
maioria associadas a características 
cardiovasculares, como: 
 Índice de Goldman (exemplificado 
anteriormente); 
 Índice de Lee: considera 6 variáveis 
distintas para determinar 4 classes de 
risco; 
 
Índice de Lee para risco cardíaco 
 EMAPO: estratifica 5 categorias de risco 
(de muito baixo a muito elevado) a partir 
de 27 variáveis, abrangendo fatores 
cardiovasculares, funções renal e 
hepática, porte cirúrgico e idade como 
determinantes de risco; 
 
 ACC/AHA: é um algoritmo que abrange 
o risco inerente à cirurgia, a avaliação 
da capacidade funcional do paciente, 
história de revascularização 
miocárdica prévia, além de sintomas 
clínicos e de alterações 
eletrocardiográficas. 
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Algoritmo da ACC/AHA para determinação do risco 
cirúrgico 
MECANISMOS ANESTÉSICOS: 
ANESTÉSICOS LOCAIS: 
A anestesia local corresponde à perda de 
sensibilidade focal, decorrente da inibição 
da propagação de impulsos aferentes. 
Alguns efeitos secundários incluem a 
paralisia muscular e a diminuição de 
reflexos, podendo ou não ser desejáveis. 
A recuperação geralmente não 
apresenta efeitos residuais, sendo 
espontânea e previsível. 
O principal exemplo dessa 
modalidade de medicamentos são a 
lidocaína (referência para duração 
intermediária). 
Essa modalidade anestésica apresenta 
como diferencial a capacidade de ser 
administrada diretamente no órgão (ou 
tecido) alvo, não sendo potencializada pela 
circulação periférica (pelo contrário, ela 
provoca redução do efeito). 
Os compostos apresentam estrutura 
lipofílica, o que garante duração mais 
longa e maior potência. Sua absorção é 
mais rápida ao ser aplicado em áreas 
densamente vascularizadas (ex.: 
mucosas), sendo o uso de 
vasoconstrictores empregado para 
diminuir a ação sistêmica do fármaco. 
A distribuição dessas substâncias pode ser 
localizada, diretamente para o tecido-alvo, 
utilizando-se de diferenças entre a 
densidade do medicamento e a 
viscosidade do meio, ou sistêmica, 
decorrente da passagem por dois 
compartimentos (órgãos de elevada e baixa 
perfusão). Os anestésicos locais são 
metabolizados no fígado ou no plasma, 
sendo excretados pela urina (raramente em 
sua forma inalterada). 
Os mecanismos de ação desses fármacos 
baseiam-se na inativação de canais de Na+ 
voltagem dependentes, que ocorre por 
meio da ligação destes a receptores 
próximos ao meio intracelular. A aplicação 
de concentrações crescentes de anestésico 
(ligação progressiva a canais iônicos) causa 
o declínio na taxa de crescimento do 
potencial de ação, gradualmente 
impedindo a deflagração de novos 
impulsos. 
 
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Representação gráfica do mecanismo de ação de 
analgésicos locais 
Os fármacos que compõem a lista dos 
anestésicos locais apresentam baixa 
afinidade e pouca seletividade por 
canais de sódio, podendo causar a 
desativação temporária de vários 
tipos de canais iônicos e 
receptores. 
A progressão do bloqueio ocorre de forma 
ordenada, inicialmente com a transmissão 
simpática (fibras B), evoluindo para as 
sensações de temperatura, dor (fibras C), 
toque leve e ação motora (fibras A). 
 
Resumo da ação dos analgésicos locais 
ANESTESIA GERAL: 
Os anestésicos gerais produzem 
alterações neurofisiológicas reversíveis 
ditadas pela perda de consciência, 
amnésia, analgesia, supressão de 
reflexos autônomos e relaxamento da 
musculatura esqueléticas, porém nenhum 
fármaco é atualmente capaz de gerar todos 
esses efeitos isoladamente. 
 
Relação entre nível (objetivo) e conteúdo de 
consciência (subjetivo) 
Os medicamentos pertencentes a essa 
classe afetam neurônios de forma difusa, 
tendo predileção por sinapses, seja de 
forma anterior, inibindo a liberação de 
neurotransmissores (canais de Na+ e K+), 
ou posterior a ela, modulando e reduzindo a 
propagação dos impulsos (ação sobre a 
acetilcolina, glutamato e serotonina). 
 
Ação anestésica geral por aumento da capacidade 
inibidora no SNC 
 
Ação anestésica por meio da supressão de estímulos 
excitatórios 
Os fármacos utilizados para o alcance da 
sedação geral podem ser segmentados de 
acordo com sua via de administração. 
Dessa forma, destacam-se: 
 Anestésicos inalatórios: são 
subdivididos em voláteis (halotano, 
enflurano, isoflurano, etc.) e gasosos 
(óxido nítrico e xenônio), sendo que os 
últimos apresentamelevadas pressão de 
vapor e ponto de ebulição baixo, 
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justificando a necessidade de 
administração por meio de máscaras. 
A absorção desses medicamentos, 
independentemente da classe, se dá por 
meio da troca gasosa alveolar, 
modificável por meio do aumento 
ventilatório, capaz de elevar a 
concentração medicamentosa sérica. 
 
Exemplo do impacto da ventilação para a 
absorção anestésica (FA = [] alveolar / FI = [] 
inspirada) 
Esse gradiente se eleva 
principalmente em compostos 
pouco solúveis no sangue, exigindo 
poucas moléculas para alterar a 
tensão total (maior solubilidade = 
maior dissolução). 
 
Agentes menos solúveis apresentam maior 
velocidade na aproximação entre FA e FI 
Quanto mais rápida for a velocidade de 
aproximação entre a pressão inspirada e 
alveolar de um medicamento, mais 
acelerada é a indução anestésica. Esse 
gradiente irá variar entre os diversos 
órgãos e tecidos, dependendo de sua 
perfusão sanguínea, da solubilidade 
do medicamento e de seu coeficiente 
de partição. 
 
Esquema demonstrando a diferença entre 
anestésicos pouco solúveis no sangue (óxido 
nitroso) e muito solúveis (halotano), 
evidenciando o papel do equilíbrio de pressões 
para a passagem a outros compartimentos 
Os anestésicos inalatórios apresentam 
efeitos nos mais diversos sistemas 
orgânicos, a saber: 
o Efeitos no cérebro: todos os 
anestésicos gerais diminuem a 
atividade metabólica cerebral, o 
que em geral indica redução do fluxo 
sanguíneo local, porém o efeito 
resultante dependerá da 
concentração alveolar mínima do 
composto (quanto maior, maior ação 
vasodilatadora e menor potência). 
Podem ser identificados 4 estágios 
de depressão do SNC (sinais de 
Guedel): 
 Estágio I: analgesia seguida por 
amnésia; 
 Estágio II: excitação, com 
aumento da FR, FC e PA, e o 
paciente pode emitir sons, porém 
já há amnésia. A duração dessa 
fase é limitada pela 
administração de mais 
anestésico; 
 Estágio III: anestesia cirúrgica, 
iniciado com a lentificação da FR, 
termina com a supressão dos 
movimentos respiratórios 
espontâneos; 
 Estágio IV: depressão medular, 
com supressão da atividade de 
estruturas vegetativas, 
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podendo preceder a morte na 
ausência de manejo adequado. 
o Efeitos cardiovasculares: há redução 
no consumo de O2 pelo miocárdio, 
causando redução da FC e da PA; 
o Efeitos respiratórios: ocorre 
depressão respiratória, inibição de 
batimentos mucociliares e 
elevação na PCO2. 
 Anestésicos intravenosos: permitem 
que a anestesia seja rapidamente 
induzida, uma vez que os fármacos são 
liberados diretamente na corrente 
sanguínea, e podem ser utilizados na 
manutenção da sedação. 
Os compostos mais utilizados são 
lipofílicos e com partição preferencial 
em tecidos lipofílicos com alta 
perfusão (ex.: cérebro), justificando o 
início quase imediato de seus efeitos. 
O término da ação anestésica ocorre 
apenas quando há a redistribuição dos 
compostos para áreas menos irrigadas, 
como músculos e tecido adiposo, 
condição que não aria com o 
metabolismo. 
 
Gráfico que indica a atividade do anestésico em 
relação ao tempo, tomando como base os sítios de 
distribuição 
Do mesmo modo que os medicamentos 
inalatórios, a realização de anestesia 
balanceada é utilizada para “compensar” 
a inexistência de um fármaco capaz de 
produzir os 5 efeitos desejados 
anteriormente. Os principais compostos 
usados são: 
o Propofol: é um potente indutor 
anestésico e hipnótico, mas não 
apresenta caráter analgésico. Há 
redução do metabolismo cerebral, 
porém alguns movimentos 
espontâneos podem ser observados. 
A vasodilatação geral é bastante 
pronunciada, aumentando com a 
idade, assim como a depressão 
respiratória; 
o Benzodiazepínicos: são ansiolíticos 
e indutores de amnésia 
anterógrada empregados ainda na 
fase perioperatória. Por penetrarem 
facilmente no SNC, apresentam 
rápido início de ação. 
o Etomidato: corresponde a um 
hipnótico não-analgésico com 
pouca ação hemodinâmica, agindo 
sobre receptores GABAérgicos, 
potencializando sua ativação. A 
presença de efeitos adversos ao 
sistema endócrino limita sua 
utilização; 
o Cetamina: apresenta ação 
analgésica significativa, além de 
induzir estado de amnésia 
dissociativa, na qual o paciente 
entra em estado cataléptico, mas 
com aumento da atividade cerebral 
(sonhos vívidos e respostas 
mioclônicas) e cardiovascular. Seu 
mecanismo de ação possível mente 
está associado ao bloqueio de 
receptores NDMA. É bastante 
empregada na pediatria. 
BLOQUEIO DE NEUROEIXO: 
As anestesias raquidiana e peridural 
correspondem a métodos de infusão espinal 
de medicamentos para redução da 
resposta estressora à cirurgia, permitindo 
também menor perda sanguínea 
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intraoperatória e melhor controle 
analgésico após o procedimento. 
Não existem contraindicações 
absolutas para nenhum desses 
procedimentos além da recusa do 
paciente e de reações de 
hipersensibilidade. A escolha da 
anestesia dependerá do tipo de 
cirurgia a ser realizada. 
 
Critérios de escolha para a anestesia raquidiana ou 
peridural 
A aplicação de ambos os métodos 
supracitados depende do conhecimento 
anatômico sobre a coluna vertebral. 
Destacam-se algumas estruturas, como: 
 Processos vertebrais; 
 
Marcos anatômicos para a localização dos espaços 
intervertebrais 
 Ligamento amarelo: espesso e distante 
das meninges, principalmente entre l4 e 
L6, minimizando o risco acidental de 
punção com uma agulha peridural; 
 Espaço peridural: corresponde ao 
espaço entre as meninges e a porção 
lateral do canal vertebral, estendendo-
se desde o forame Magno até o ligamento 
sacrococcígeo, limitado posteriormente 
pelo ligamento amarelo e pedículos 
vertebrais. 
É repleto de gordura e apresenta 
drenagem venosa abundante nas 
porções lateral e anterior. Com a injeção 
de líquidos ou ar, os espaços até então 
descontínuos passam a se comunicar. 
Graças a composição lipídica dessa 
região, anestésicos solúveis passam a 
ser “sequestrados” localmente, tendo 
sua biodisponibilidade reduzida. 
 
Representação anatômica do espaço peridural 
 
 Meninges: 
o Dura-máter: estende-se por quase 
toda a extensão da coluna vertebral e 
segue o trajeto de raízes nervosas. 
Sua porção interna é altamente 
vascularizada, favorecendo o 
processo de eliminação dos 
medicamentos administrados por via 
peridural. O espaço subdural 
corresponde ao intervalo virtual entre a 
dura-máter e a aracnoide, podendo ser 
o destino acidental de medicamentos 
administrados localmente; 
 
Corte axial da medula, com destaque para os 
espaços meníngeos. O espaço subdural é 
representado pela linha azul-escura 
o Aracnoide: avascular, separa os 
espaços subdural e subaracnóideo, 
este último repleto de LCR, situado ao 
redor da pia-máter. 
o Pia-máter: é intimamente aderida à 
medula espinal; 
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o LCR: é substituído a cada 6 h, 
“circulando” pelo espaço 
subaracnóideo por meio de 
oscilações decorrentes da 
contração e dilatação cerebral. Não 
é um bom difusor de medicamentos, 
de forma que esse fluxo depende da 
baricidade da solução e da energia 
cinética associada à injeção; 
 Medula espinal: estende-se até o nível 
de L1 (cede lugar à cauda equina, mais 
distante dos forames), originando 31 
pares de nervos compostos por uma 
porção motora e outra sensorial 
(refletida nos dermátomos). 
 
Distinção entre a porção final da medula espinal 
(dilatada) e a cauda equina (em amarelo) 
Ambos os mecanismos anestésicos 
supracitados devem ser administrados 
somente em ambientes com 
equipamentos adequados para manejo de 
vias aéreas e ressuscitação. 
As agulhas empregadas apresentam 
pontas com nomenclaturas específicas, 
que auxiliam em sua identificação e 
distinção.Aquelas empregadas em 
peridurais são mais grossas (favorecem a 
passagem de fluidos ou cateteres por perda 
de resistência) em relação às da 
raquianestesia. 
 
Agulhas raquidianas (esq.), e peridurais (dir.), estas 
últimas com maior calibre 
A sedação dos pacientes antes da aplicação 
da anestesia deve ser mínima, pois ele pode 
colaborar com a equipe de forma a 
potencializar os efeitos esperados do 
medicamento (facilita o posicionamento e a 
confirmação da perda sensorial). 
A técnica de aplicação é específica para 
cada tipo de anestesia: 
 Anestesia raquidiana: 
Nesse procedimento, o paciente deve 
estar em decúbito lateral, com ombros e 
quadris perpendiculares à cama e o lado 
a ser operado para baixo (se a solução 
for hiperbárica). Os joelhos e pescoço 
devem estar de encontro ao tórax 
(posição fetal). 
O sítio de punção deve ser identificado 
com o auxílio das cristas ilíacas, 
destacando os interespaços de L2-L3, 
L3-L4 e L4-L5. 
 
Posicionamento do paciente durante a aplicação 
da raquianestesia 
A aplicação da solução antisséptica 
deve ser realizada de forma a não 
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contaminar as agulhas ou anestésicos, 
pois esses compostos são amplamente 
neurotóxicos. 
A abordagem mediana ocorre por meio 
do avanço da agulha até a aracnoide (4 a 
6 cm), havendo uma quebra de 
resistência ao perfurar a dura-máter 
(som “pop” audível). O local adequado é 
confirmado pelo gotejamento de LCR 
pela agulha. 
 
Aplicação da anestesia raquidiana e peridural 
É necessário atentar-se a possível 
perfuração de raízes nervosas 
peridurais (o paciente refere 
parestesia). 
Em pacientes incapacitados de 
flexionar a coluna, a abordagem 
deve ser alterada para a modalidade 
paramediana. 
Após a injeção do anestésico, a 
verificação do bloqueio deve ocorrer 
por meio de teste de tolerância à dor ou 
por sensação térmica, sendo seu início 
praticamente imediato. 
O bloqueio simpático pode 
estender-se de 2 a 6 dermátomos 
acima do bloqueio sensorial, que, 
por sua vez, se estende de 2 a 3 
dermátomos além do bloqueio 
motor. 
Caso o paciente ainda apresente reação, 
o ideal é inclinar a superfície na qual o 
paciente está deitado. 
 Anestesia peridural: 
Todos os processos inerentes ao 
posicionamento, monitorização e 
assepsia são idênticos aos aplicados 
acima, porém a anestesia peridural pode 
ser administrada em qualquer espaço 
intervertebral. 
O avanço da agulha é permeado por 
diversas mudanças sensoriais, 
percebidas pelo dedo que guia o catéter. 
Ao atravessar o ligamento interespinal 
é sentido um aspecto áspero, seguindo 
até o contato com o ligamento amarelo, 
momento no qual há um aumento da 
resistência seguida por perda súbita 
desta, indicando que essa barreira foi 
puncionada e não houve contato com as 
meninges (agulha no espaço peridural). 
A posição adequada é comprovada ao 
comprimir uma seringa com solução 
salina e ar acopladas à agulha, Se a 
bolha de ar for comprimida sem injetar 
o soro, o local é correto. 
Após o teste de confirmação da posição, 
pode ser injetado o anestésico 
(inicialmente em dose-teste, para 
averiguar possíveis inserções venosas), 
num processo capaz de causar um 
pouco de dor. O início do bloqueio 
ocorre cerca de 5 minutos após a 
aplicação, começando pelos 
dermátomos associados. 
 
Representação do preenchimento peridural por 
anestésicos 
 Júlia Figueirêdo - DOR 
 
Segmentos apropriados para administração 
anestésica de acordo com o tipo de cirurgia 
As principais complicações associadas a 
esse procedimento são dor no local da 
punção, cefaleia pós-punção (perda de 
LCR, piora com a posição ortostática), 
raquianestesia total (bloqueio medular 
completo, alterando funções vegetativas), 
lesões neurológicas por perfuração e 
sintomas neurológicos transitórios (dor 
ou alterações sensoriais nas nádegas e 
pernas). 
BLOQUEIO PERIFÉRICO: 
A anestesia regional por bloqueio de nervos 
periféricos gera efeitos anestésicos e 
analgésicos bem localizados, eficazes e 
duradouros, seja como mecanismo isolado, 
em conjunto com a anestesia geral ou como 
estratégia de manejo pós-operatório. As 
técnicas mais empregadas para identificar os 
sítios de bloqueio são a estimulação neural 
e a ultrassonografia: 
 Estimulação de nervos periféricos: o 
uso de um cateter-eletrodo com emissão 
de baixa corrente é capaz de gerar 
estimulação de fibras motoras, 
confirmando a localização do nervo sem 
que haja contato com a agulha, 
diminuindo incômodos e 
complicações ao paciente. 
Confirmado o posicionamento, uma 
dose-teste de anestésico é instilada, de 
forma a observar se há supressão dos 
reflexos motores. Quando esse 
desfecho é observado, o restante do 
medicamento pode ser injetado. 
 Ultrassonografia: mais acessível, 
permite a identificação de estruturas 
anatômicas e referenciais para a 
localização do nervo, tendo como base a 
impedância acústica. Essa distinção 
evita punções vasculares acidentais. 
Assim que o nervo for encontrado, ele 
deve ser posicionado no centro da 
imagem e alinhado com a agulha, que 
deve ser visualizada na USG assim que 
penetrar a pele. 
 
Achados anatômicos numa USG para bloqueio 
periférico 
As técnicas de aplicação variam conforme o 
membro ou estrutura-alvo, sendo 
necessário o conhecimento anatômico 
regional de forma a identificar marcos e 
referências nos exames de imagem.