resumo - pneumonias e abcesso pulmonar

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE!
D E F I N I Ç Ã O 
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é 
definida como pneumonia adquirida fora do hospital ou 
de unidades de saúde; 
 O diagnóstico clínico baseia-se em um grupo de sinais 
e sintomas relacionados a infecção do trato 
respiratório inferior com presença de febre >38 °C 
(>100 °F), tosse, expectoração, dor torácica, dispneia 
e sinais de invasão do espaço alveolar; 
E P I D E M I O L O G I A 
infecção do trato respiratório inferior afetou mais de 
336 milhões de pessoas no mundo todo, com uma 
estimativa de 65.9 milhões de hospitalizações em 
todas as faixas etárias, causando 2,3 milhões de 
mortes em 2016; 
nos EUA, a incidência anual da PAC foi estimada em 
24.8 casos por 10,000 adultos; 
E T I O L O G I A 
Streptococcus pneumoniae (o pneumococo) é o 
patógeno causador mais comum de PAC em diversos 
níveis de gravidade e faixas etárias de pacientes; 
Outras causas bacterianas incluem Haemophilus 
influenzae, Staphylococcus aureus e Moraxella 
catarrhalis; 
incidência de patógenos atípicos na pneumonia 
adquirida na comunidade (PAC) é cerca de 22% 
globalmente, mas isso varia de acordo com a 
localização; 
aproximadamente 6% dos casos ocorrem devido a 
patógenos PES (Pseudomonas aeruginosa, 
Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de 
espectro estendido e Staphylococcus aureus resistente 
à meticilina [MRSA]), desses organismos, 
P aeruginosa e MRSA são os relatados com mais 
frequência; 
os vírus respiratórios são relatados em 
aproximadamente 10% a 30% de adultos 
imunocompetentes hospitalizados com PAC; 
o vírus da gripe (influenza) A/B, o vírus sincicial 
respiratório, o adenovírus, o rinovírus e o vírus da 
parainfluenza são as causas virais mais comuns de 
PAC em adultos imunocompetentes; 
F I S I O P A T O L O G I A 
se desenvolve após invasão e supercrescimento de um 
micro-organismo patogênico no parênquima pulmonar, 
o que sobrecarrega as defesas do hospedeiro e produz 
exsudato intra-alveolar; 
desenvolvimento e a gravidade da pneumonia se devem 
a um equilíbrio entre fatores do patógeno (virulência, 
tamanho do inóculo) e fatores do hospedeiro; 
 prováveis causas microbianas de pneumonia adquirida 
na comunidade (PAC) variam de acordo com diversos 
fatores, incluindo diferenças em epidemiologia local, o 
cenário clínico (pacientes ambulatoriais, hospitalizados 
ou na unidade de 
terapia intensiva), a gravidade da doença e as 
características do paciente (por exemplo, sexo, idade e 
comorbidades); 
—> os micróbios presentes nas vias aéreas superiores 
podem entrar nas vias aéreas inferiores por 
microaspiração, no entanto, os mecanismos de defesa 
dos pulmões (inatos e adquiridos) mantêm as vias 
aéreas inferiores estéreis, o desenvolvimento de 
pneumonia indica um defeito nas defesas do 
hospedeiro, exposição a um microorganismo 
especialmente virulento ou uma grande inoculação; 
Os patógenos podem alcançar o trato respiratório 
inferior por meio de 4 mecanismos: 
 • Inalação, uma via de entrada comum para 
pneumonia viral e atípica em pacientes saudáveis mais 
jovens. Aerossóis infecciosos entram por via inalatória 
no trato respiratório de uma pessoa suscetível e iniciam 
uma infecção 
 • Aspiração de secreções orofaríngeas na 
traqueia, a principal via de entrada de patógenos nas 
vias aéreas inferiores 
 • Disseminação hematogênica de uma infecção 
localizada (por exemplo, endocardite no lado direito) 
 • Extensão direta dos focos infectados 
adjacentes (por exemplo, a tuberculose pode se 
disseminar de forma contígua dos linfonodos para o 
pericárdio ou o pulmão, embora seja raro). 
F A T O R E S D E R I S C O 
 FORTES 
idade > 65 anos 
residência em um ambiente de cuidados médicos 
doença pulmonar obstrutiva crônica 
exposição a fumaça de cigarro 
abuso de álcool 
higiene bucal ineficiente 
uso de medicamentos antiácidos, corticosteroides 
inalatórios, antipsicóticos e medicamentos 
antidiabético 
contato com crianças 
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) 
 FRACOS 
diabetes mellitus 
doença renal crônica 
doença hepática crônica 
uso de opioides 
D I A G N O S T I C O 
Anamnese —————————————
objetivo da coleta da história deve ser detectar 
sintomas consistentes com PAC, defeitos imunológicos 
e o possível risco de exposição a patógenos 
específicos; 
sinais clínicos e achados de infecção (febre ou 
calafrios e leucocitose) e sintomas respiratórios 
(incluindo tosse, normalmente com aumento da 
produção de escarro, expectoração, dispneia, dor 
pleurítica e hemoptise) costumam estar presentes; 
sintomas inespecíficos como mialgia e artralgia podem 
ser relatados; 
em pacientes de idade avançada, pacientes com 
doenças crônicas e pacientes imunocomprometidos, os 
sinais e sintomas de infecção pulmonar podem ser 
menos intensos e a pneumonia pode não ser detectada 
devido à presença de sintomas não respiratórios; 
Exame Fisico ——————————— 
o paciente pode apresentar febre, taquicardia ou 
dispneia em repouso; 
a ausculta torácica pode revelar crepitações, estertores 
ou sopro tubário, e pode haver a presença de macicez à 
percussão ou frêmito vocal tátil; 
A N A M N E S E E E X A M E F I S I C O 
presença de fatores de risco (comum) 
principais fatores incluem idade >65 anos, residência 
em ambientes de cuidados médicos, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), exposição à fumaça do 
cigarro, abuso de álcool, higiene bucal inadequada e 
contato com crianças. 
tosse com aumento da produção de escarro 
(comum) 
geralmente presente, menos comum em pacientes mais 
velhos. 
febre ou calafrios (comum) 
geralmente presente. Menos comum em pacientes mais 
velhos. 
dispneia (comum) 
geralmente presente. 
dor pleurítica (comum) 
associada à bacteremia em pacientes ambulatoriais. 
achados anormais da ausculta (comum) 
murmúrio vesicular assimétrico, atrito pleural, egofonia 
(aumento da ressonância do som da voz ouvido na 
ausculta) e aumento de frêmito podem ser ouvidos 
macicez à percussão (comum) 
sugere condensações e/ou derrame pleural 
mialgia (comum) 
sintoma inespecífico que geralmente é relatado. 
artralgia (comum) 
sintoma inespecífico que geralmente é relatado 
confusão (incomum) 
não é comum, mas é observada com frequência em 
pacientes mais velhos 
E X A M E S 
C R I T E R I O S D I A G N O S T I C O S 
Curb-65 —————————————— 
as diretrizes sobre PAC de 2017 do IDSA/ATS 
recomendam um conjunto de dois critérios primários e 
nove critérios secundários para definir a pneumonia 
grave que requer internação em UTI; 
presença de um dos critérios primários ou de três ou 
mais critérios secundários é considerada indicadora de 
PAC grave, e a internação em UTI é recomendada; 
 Critérios primários: 
• Insuficiência respiratória que exige ventilação 
mecânica • Choque séptico com necessidade de 
vasopressores. 
 Critérios secundários: 
• Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto 
• Proporção entre pressão do oxigênio no sangue 
arterial/fração do oxigênio inspirado (PaO2/FiO2) 
≤250 
• Infiltrados multilobares 
• Confusão/desorientação 
• Uremia (ureia ≥7.14 mmol/L) 
• Leucopenia devido à infecção isolada (leucócitos 
<4000 células/mm3) 
• Trombocitopenia (contagem plaquetária <100,000 
células/mm3 
• Hipotermia (temperatura central <36 °C 
• Hipotensão que exige ressuscitação agressiva com 
fluidos. 
C O N D U T A 
Internação ————————————— 
CURB-65 —> confusão mental, ureia, frequência 
respiratória, PA e idade ≥65 anos 
- Variação sem ureia (CRB-65)Fatores socioeconômicos, possibilidade de tomar 
antibiótico VO;
Hipoxemia (Sao2 <92%) —> internar 
—>  1 critério maior OU 3 critérios menores 
Antibioticoterapia ——————————— 
Amoxicilina (b lactamico) OU Macrolídeos 
(Azitromicina) 
—> Evitar quinolonas! 
Risco para falência terapêutica 
- Uso de ATB nos últimos 3 meses 
- DPOC 
- Doença renal crônica 
- Hepatopatia crônica 
- Câncer 
- Diabetes 
- ICC 
- Alcoolismo 
- Imunossupressão 
Beta-lactâmico de escolha: 
- Sem fatores de risco: Amoxicilina 
- Com fatores de risco: Amoxicilina-clavulanato 
(amplia cobertura para Haemophilus)
Terapia Antimicrobiana —————————
Paciente que não melhora mesmo com tratamento: 
Pode ser viral; Pode ser fúngico, mas o fungo 
geralmente não faz quadro agudo, faz um quadro mais 
arrastado; Pode ter outra infecção associada; Bactéria 
resistente se o paciente não tomou atb adequado; 
verificar se o paciente realmente está tomando de 
forma correta; 
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE ATIPICA!
D E F I N I Ç Ã O 
a pneumonia bacteriana atípica é causada por 
organismos atípicos que não são detectáveis à 
coloração de Gram e não podem ser cultivados por 
meio dos métodos padrão; 
em geral, a pneumonia bacteriana atípica é 
caracterizada por um complexo de sintomas que inclui 
cefaleia, febre baixa, tosse e mal-estar; 
E T I O L O G I A 
os organismos mais comuns são o Mycoplasma 
pneumoniae, a Chlamydophila pneumoniae e a 
Legionella pneumophila; 
M pneumoniae é uma pequena bactéria de vida livre 
com um dos menores genomas conhecidos, ao 
contrário de muitas outras bactérias, ela não tem uma 
parede celular, acredita-se que os humanos são os 
únicos hospedeiros; 
C pneumoniae é uma bactéria Gram-negativa 
intracelular obrigatória, acredita- se que os humanos 
sejam os únicos hospedeiros; 
L pneumophila é uma bactéria Gram-negativa com a 
capacidade de viver tanto em ambientes extracelulares 
quanto em ambientes intracelulares; 
F I S I O P A T O L O G I A 
transmissão do Mycoplasma pneumoniae ocorre de 
humano para humano, este patógeno tem uma organela 
característica que o permite se anexar ao epitélio 
respiratório ciliado, também exibe motilidade por 
deslizamento em superfícies, o que é considerado 
relevante para promover a infecção, ppode produzir 
toxinas que causam tosse persistente; 
Chlamydophila pneumoniae também é transmitida de 
humano a humano, na infecção, seu estilo de vida 
intracelular permite-lhe crescer em muitos tipos de 
células, como macrófagos e células endoteliais e do 
músculo liso, acredita-se que sua capacidade de inibir a 
ação ciliar provoque tosse persistente, assim como 
acontece com o M pneumoniae, a resposta imunológica 
à infecção pode promover exacerbações agudas de 
asma; 
infecção por Legionella pneumophila ocorre quando as 
pessoas são expostas a água infectada, acredita- se 
que não ocorra transmissão entre humanos, mas casos 
sugestivos de transmissão entre humanos foram 
relatados em 2016, uma vez dentro do hospedeiro, a 
L pneumophila invade células fagocíticas e explora a 
resposta do hospedeiro em seu próprio benefício, 
escapando da degradação e da destruição; 
P N E U M O N I A por M Y C O P L A S M A 
- Não tem parede celular 
- não é afetado por 
antibióticos 
betalactâmicos 
- Transmissão pessoa a 
pessoa por gotículas 
- Disseminação por contato íntimo 
- Surtos em ambientes fechados 
- Mais frequente dos 5 aos 20 anos 
- Ocorre mais no outono 
- USA: 2 milhões de casos anuais (1 em 1000 
pessoas) 
Quadro clínico ——————————— 
• Incubação: 2 a 3 semanas 
• Início insidioso - febre, mal-estar, tosse, cefaléia 
• Agravamento paulatino da tosse - seca ou com 
expectoração branca; hemoptóicos 
• Estado geral bom 
• Ausculta pulmonar pobre - estertores 
• Manifestações extrapulmonares 
• Exantema, urticária, eritema nodoso 
• Síndrome de Stevens-Johnson (7%) 
• Fenômeno de Raynaud 
• Arritmias cardíacas, ICC 
• Encefalite 
• Poliartralgias 
Evolução ————————————— 
—> Maioria das vezes tratamento empírico. 
Diagnostico ————————————— 
• Cultura - difícil execução 
• Sorologia 
• Positiva a partir da 2ª semana 
• IgM e IgG - 2 amostras com intervalo de 2 
semanas 
• Detecção de antígenos no escarro - indisponível 
• PCR no escarro - mais promissor 
• Isohemaglutininas frias 
•Aglutinação de eritrócitos a 
4ºC 
•Positivo = > 1:32 
•Inespecífico 
Sangue do paciente faz 
aglutinação no frio, o de cima negativo e o de baixo é 
positivo. 
Tratamento ————————————— 
 Macrolídeos: 
eritromicina, azitromicina, claritromicina 
 Quinolonas respiratórias: 
levofloxacina, moxifloxacina 
 Tetraciclinas: 
oxitetraciclina, doxiciclina 
I N F L U E N Z A 
Síndrome gripal ——————————— 
• Febre de início súbito + 
• 1 sintoma respiratório (tosse ou dor de garganta) + 
• 1 sintoma sistêmico (cefaléia, mialgia ou artralgia) + 
• Ausência de outro diagnóstico que justifique o quadro 
ABCESSO PULMONAR!
• Pneumonia necrotizante 
• Causas predisponentes 
• Disfagia e aspiração -> (Alcoolismo, Doenças 
neurológicas, Anestesia geral, Overdose de 
drogas, Convulsões, Coma diabético, Choque) 
• Obstrução intestinal e vômitos 
• Extração dentária 
• Doença periodontal e gengivite 
• Bronquiectasias e obstrução brônquica 
• Câncer 
• Imunodeficiências 
• Corpo estranho 
• Embolia séptica 
Broncograma aéreo, sugestivo de consolidação e de 
pneumonia de pneumonia bacteriana (RX ao lado) 
 
• Aspiração ocorre 
normalmente 
- Consciência normal 
- 45% aspiram em 
sono profundo 
- Consciência alterada 
- 70% aspiram 
- Material aspirado é expelido pela movimento ciliar 
e pela tosse 
- Clareamento de patógenos pelos macrófagos 
pulmonares 
- Infecção depende da quantidade aspirada 
• Abscesso é mais frequente (cai mais frequente os 
materiais da aspiração) 
- Segmentos posteriores dos lobos superiores 
- Segmentos superiores dos lobos inferiores 
M I C R O B I O L O G I A 
• Anaeróbios 
• Bacilos Gram-negativos 
• Prevotella sp 
• Sutterella sp 
• Bacteroides sp 
• Fusobacterium sp 
• Cocos Gram-positivos 
• Peptostreptococcus sp 
• Estreptococos microaerófilos 
• Bacilos Gram-positivos 
• Clostridium perfringens 
• Actinomyces sp 
• Propionibacterium propionicum 
• Bifidobacterium dentium 
• Aeróbios 
• Cocos Gram-positivos 
• Staphylococcus aureus 
• Streptococcus pyogenes 
• Bacilos Gram-negativos 
• Klebsiella pneumoniae 
• Pseudomonas aeruginosa 
• Proteus sp 
• Escherichia coli 
FLORA É MISTA – PRINCIPALMENTE COM 
ANAERÓBIOS DE BOCA 
Q U A D R O C L I N I C O 
• Geralmente paciente é diagósticado com > 2 
semanas 
• Pneumonia seguida de cavitação após 1 a 2 semanas 
• Febre, mal-estar, tosse produtiva com escarro fétido 
• Perda de peso, anemia 
• Adenopatia mediastinal 
• Evolução para: 
• Empiema pleural 
• Fístula broncopleural 
• Fístula cutânea 
• Abscesso cerebral metastático 
D I A G N O S T I C O 
• RX de tórax 
• TC de tórax 
• Punção guiada 
• Drenagem de tórax 
• Bacterioscopia e cultura da secreção 
• Aeróbios e anaeróbios (veda o frasco e coloca 
a substancia pra tirar o O2 do ar pra fazer o 
anaeróbio) 
T R A T A M E N T O 
• Cobertura ampla prolongada (4-6 semanas) 
- Penicilina G 
- Clindamicina 
- Amoxicilina/clavulanato OU Ampicilina/sulbactam 
- Piperacilina/tazobactama 
- Ertapenem/Meropenem 
• Abordagem cirúrgica necessária na minoria dos 
casos 
- Deterioração clínica 
- Ausência de resposta tratamento clínico