HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica

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HAS – Hipertensão arterial sistêmica 
Epidemiologia
· 1 bi de pessoas no mundo;
· 9,4 mi mortes/ano
· Dobra risco de: IAM, IC, AVC, IRC e DAOP
Fatores associados
· Idade: Com o envelhecimento, a PAS torna-se um problema mais significante, resultante do enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes artérias. Em torno de 65% dos indivíduos acima dos 60 anos apresentam HA.
· Sexo e Etnia: mulheres (24,2%) e pessoas de raça negra/cor preta (24,2%) comparada a adultos pardos (20,0%), mas não nos brancos (22,1%)
· Excesso de peso e obesidade
· Ingesta de sal: A ingestão média de sal no Brasil é de 9,3 g/dia (9,63 g/dia para homens e 9,08 g/dia para mulheres), enquanto a de potássio é de 2,7 g/dia para homens e 2,1 g/dia para mulheres
· Ingestão de álcool: Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente 
· Sedentarismo
· Fatores socioeconômicos: Adultos com menor nível de escolaridade (sem instrução ou fundamental incompleto) apresentaram a maior prevalência de HA autorreferida (31,1%). Aqueles com ensino fundamental (16,7%) e superior completo (18,2%). Os fatores implicados nesse incremento seriam o envelhecimento da população e a maior exposição aos outros fatores de risco, como ingestão elevada de sódio e baixa de potássio, além do sedentarismo. 
· Genética: forte impacto da miscigenação, dificultando ainda mais a identificação de um padrão genético para a elevação dos níveis pressóricos.
Além dos fatores clássicos mencionados, é importante destacar que algumas medicações, muitas vezes adquiridas sem prescrição médica, e drogas ilícitas têm potencial de promover elevação da PA ou dificultar seu controle. 
Determinantes
Definição de Débito Cardíaco
Gasto cardíaco (volume de sangue bombeado em um minuto) igual a frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico. 
Fatores reguladores – SNA, SRAA, mecanismos vasculares
SNA: associada as catecolaminas, associadas a regulação imediata da PA. Geralmente é o que previne a hipertensão ortostática. 
SRAA: regulação crônica da HÁ. A angiotensina II é vasoconstrictora direta o próprio sistema leva a retenção de sódio e água, aumento sistólico, do DC e da PA.
Mecanismos vasculares: pontos relativos a própria vasculatura, produção de endotelina, diminuição da disponibilidade de óxido nítrico (NO) que leva ao desequilíbrio local entre os fatores de relaxamento e constrição de arteríolas. Importante também levar em conta a idade, que geralmente torna as artérias centrais elásticas as periféricas. 
Consequências
Órgãos alvo: coração, rins, artérias, cérebro
A presença de doenças cardiovascular e renal documentadas determina o risco aumentado de eventos CV no hipertenso. A doença cerebrovascular deve ser considerada em quaisquer das seguintes manifestações: AVE isquêmico, hemorragia encefálico ou acidente isquêmico transitório. A doença arterial coronariana deve englobar angina, IAM, isquemia miocárdica silenciosa, cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana prévias. A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (FEp) ou a reduzida (FEr) devem ser igualmente consideradas
como doença cardiovascular manifesta bem como a fibrilação atrial (FA). 
Pela estreita associação ao risco CV, devem ser considerados como indicadores de risco alto a doença renal crônica estágio 4 ou superior, identificada como ritmo de
filtração glomerular estimado (RFG-e) < 30 mL/min/1,73m2, relação albuminúria/creatininúria em amostra isolada (> 300 mg/g creatinina); e proteinúria/creatininúria em amostra isolada (> 300 mg/g creatinina). Por fim, retinopatia atribuível ao processo hipertensivo, como hemorragias; exsudatos; e papiledema também são condições indicativas de alto risco.
Índice tornozelo braquial
O ITB é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço. É considerado um marcador de rigidez arterial em pacientes sem doença arterial periférica. Pode ser realizado com o uso do Doppler, ou simplesmente através do método oscilométrico, mais barato e disponível, sendo que os valores mensurados através de ambos as técnicas têm uma boa correlação. Realiza-se o cálculo do ITB por meio da razão entre a pressão arterial sistólica (PAS) do braço e a do tornozelo, tanto esquerdo
quanto direito. A relação PAS braço/PAS tornozelo normal é acima de 0,90. A obstrução leve caracteriza-se por ITB entre 0,71-0,90; moderada 0,41-0,70; e grave 0,00-0,40 (GR: IIa, NE: B). É ferramenta importante tanto para o diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica quanto para o prognóstico de eventos cardiovasculares.
Lesão de retina -> lesão renal
Diferença da primária X secundária
A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais, caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.
Em 90% a 95% dos pacientes hipertensos, uma única causa reversível da pressão arterial elevada não pode ser identificada, daí o termo hipertensão primária. Entretanto, na maioria dos pacientes com hipertensão primária, comportamentos facilmente
identificáveis — habitualmente consumo excessivo de calorias, sal ou álcool —
contribuem para a pressão arterial elevada. Nos 5% a 10% restantes, um mecanismo mais individualizado pode ser identificado, e a condição é chamada hipertensão secundária ou identificável.
Fisiopatologia
No nível do sistema de órgãos, a hipertensão é consequente a um ganho de
função das vias que promovem vasoconstrição e retenção de sódio pelo rim, ou uma
perda de função das vias que promovem vasodilatação e excreção renal de sódio.
Mecanismos neurais, hormonais e vasculares estão envolvidos. Há evidência crescente de que a ativação neuro-hormonal contribui para a patogênese inicial, ao comprometer a função vascular (p. ex., vasodilatação dependente do endotélio) e a estrutura vascular (p. ex., remodelação para dentro) que precedem a hipertensão
Diagnóstico
A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial (HA) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa secundária, além da avaliação do
risco cardiovascular (CV). As lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliação: a medida da pressão arterial (PA) no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e
equipamentos validados e calibrados, a obtenção de história médica (pessoal e familiar), a realização de exame físico e a investigação clínica e laboratorial.
Se atentar para o efeito do avental branco, que pode reproduzir alterações na medida da PA.
Delinear na anamnese a história clínica, familiar, sintomas e antecedentes pessoais;
No exame físico: FC, sinais de LOA, medidas antropométricas.
Classificação
Tratamento
Não medicamentoso
Abandono ao tabagismo e etilismo
Melhora do padrão alimentar aliado a restrição de sódio, aumento do potássio
Elevação da vitamina D
Perda de peso e abandono do sedentarismo 
Respiração lenta e controle do estresse 
Espiritualidade e religiosidade
Medicamentoso 
As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos – diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II
(BRA) e betabloqueadores (BB). 
Monoterapia: estratégia inicial para pacientes HÁ estágio 1 ou CV baixo. Os preferenciais são: DIU: efeitos natriuréticos, com a diminuição do volume circulante e do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente normaliza-se, e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP).BCC: bloqueia os canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas, reduz a disponibilidade de cálcio no interior das células dificultando
a contração muscular e, consequentemente, diminui a RVP por vasodilatação.
IECA: inibição da enzima conversora de angiotensina I, responsável a um só tempo pela transformação de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritora) e pela
redução da degradação da bradicinina (vasodilatadora).
BRA: antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio especifico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações próprias da angiotensina II (vasoconstrição, estímulo da proliferação celular e da liberação de aldosterona). Combinação: estratégia utilizada independente do estágio da HA e do risco CV associado. 
 [GOLDMAN, 2014; SBC, 2020.]