Asma e DPOC (porto e bates)

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Mariana Mendonça de Almeida – 19/05/2020 
DPOC e Asma– porto/battes 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: 
 É uma enfermidade que pode ser prevenida e tratada, caracterizada pela obstrução crônica e progressiva 
do fluxo respiratório associada a uma resposta inflamatória anômala das vias respiratórias e do parênquima 
pulmonar a partículas e gases tóxicos. 
 Apresenta alta morbidade com grande impacto social e econômico no país 
 A exposição ao tabaco é a principal causa da doença, mas outros poluentes ambientais, como partículas 
(fumaça de lenha) e gases, também são importantes e intensificados por fatores que afetam o crescimento 
pulmonar durante a gestação e infância. 
 Predisposição genética também tem sido implicada na gênese da DPOC, uma vez que 15 a 20% dos 
tabagistas desenvolvem sintomas da doença. 
- Morbidade: conjunto de causas capazes de produzir uma doença. 
 A alteração primária de uma doença obstrutiva é o aumento de CO2, podendo levar a hipóxia - acidose 
respiratória. 
Fisiopatologia: 
 A base fisiopatológica da DPOC é a inflamação do tecido pulmonar, a qual, em combinação com o 
remodelamento das vias respiratórias e destruição do parênquima pulmonar, promovem obstrução crônica 
ao fluxo aéreo. 
 A ativação das células epiteliais e dos macrófagos pulmonares provocada pela fumaça do cigarro culmina na 
liberação de fatores quimiotáticos que atraem os monócitos, que se diferenciam em macrófagos no tecido 
pulmonar e neutrófilos. 
*Quimiotaxia é o nome dado ao processo de locomoção de células em direção a um gradiente químico. A 
quimiotaxia pode ser negativa (fazendo as células irem em sentido oposto de uma substância) ou positiva 
(fazendo estas células irem em sentido a favor de uma certa substância) 
 Por ação das quimiocinas, os linfócitos são atraídos para os pulmões, os quais associados aos macrófagos e 
células epiteliais liberam proteases que causam degradação da elastina, levando ao aumento do conteúdo 
aéreo dos espaços alveolares e consequentemente hiperdistenção e ruptura dos septos alveolares 
(enfisema pulmonar) 
 A elastase produzida pelos neutrófilos, além da lesão tecidual, induz hipersecreção de muco nas vias 
respiratórias (bronquite crônica) 
 As células epiteliais e macrófagos liberam fatos de crescimento de fibroblastos, que levam a fibrose, além de 
citocinas pró-inflamatórias que intensificam a inflamação. 
 A resposta inflamatória também é agravada por estresse oxidativo e excesso de proteases no pulmão, nas 
exacerbações infecciosas. Mantendo-se o tabagismo, uma resposta inflamatória persistente é produzida, o 
que altera a estrutura e a função dos pulmões. 
 Vale salientar que a inflamação pulmonar, após estabelecida, parece não depender mais do tabagismo e se 
correlaciona com a inflamação sistêmica, contribuindo para o desenvolvimento de comorbidades como 
doenças cardiovasculares, caquexia, fraqueza dos músculos esqueléticos, anemia, diabetes, distúrbios do 
sono, osteoporose, depressão e câncer de pulmão. 
* Caquexia (perda de peso e atrofia muscular que não podem ser revertidas simplesmente com o consumo 
de mais caloria). 
O processo de obstrução das vias respiratórias e a hiperinsuflação dos espaços alveolares exterioriza-se melhor 
durante o exercício. Como nos pacientes com DPOC o período expiratório é prolongado, com redução no volume 
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), durante a atividade física a frequência cardíaca 
aumenta,dificultando ainda mais a expiração, tornando o paciente mais hiperinsuflado. 
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Esse processo é denominado hiperinsuflação dinâmica, que é responsável pela limitação física observada nos casos 
mais avançados da doença, com redução na capacidade vital forçada (CVF) e aumento do volume residual (VR). 
 
 
 
 
 
 
Manifestações Clínicas: 
 A tosse crônica e seca ou com expectoração, principalmente matinal é o principal sintoma. Na maioria dos 
casos procede a dispneia. Vale salientar que os sintomas da DPOC são lentamente progressivos e nos 
estágios iniciais quase imperceptíveis. 
 
 As síndromes clinicas clássicas são a síndrome pulmonar de hiperaeração e a síndrome brônquica 
obstrutiva. 
 A dispneia, de início, aparece somente aos grandes esforços, mas vai se agravando lenta e progressivamente 
até ocorrer aos pequenos esforços e mesmo quando o paciente está em repouso. 
 
 Para mensurar a dispneia recomenda-se que use a escala do Medical Research Council. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nos pacientes portadores de DPOC leve e até moderada, o exame físico pode ser considerado normal, 
inclusive a ausculta pulmonar. Com a progressão da doença pode-se encontrar tais achados, mas que não 
são decisivos para o diagnóstico. 
1. Tórax em tonel 
2. Hipersonoridade à percussão 
3. Frêmito toracovocal diminuído 
4. Murmúrio vesicular diminuído 
5. Sibilos 
6. Estertores finos e esparsos 
 
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 Nos períodos de exacerbação pode haver: 
1. Aumento da dispneia 
2. Tosse com expectoração abundante que pode ser purulenta 
3. Taquipneia 
4. Período expiratório prolongado 
5. Respiração com lábios semicerrados 
6. Uso da musculatura acessória 
7. Cianose 
8. Roncos 
9. Sibilos 
10. Estertores na ausculta pulmonar 
Esses episódios de exacerbações, muitas vezes confundidos com quadros gripais são responsáveis por uma grande 
demanda nas unidades de emergência e podem ser uma oportunidade para o diagnóstico de DPOC. O simples 
questionamento sobre o tabagismo ou a exposição a outros gases nocivos pode ser chave para busca ativa de casos 
de DPOC. 
 Os fatores de risco para exacerbações são: 
1. Gravidade da obstrução ao fluxo aéreo 
2. Duração ou aparecimento de novos sintomas 
3. Episódios prévios inclusive com hospitalizações 
4. Existência de comorbidades 
5. Exacerbação anterior com necessidade de ventilação mecânica 
Pacientes mais graves podem evoluir para cor pulmonale com turgência jugular, edema de membros inferiores, 
hepatomegalia, hiperfonese da 2ª bulha no foco pulmonar. 
Avaliar a existência de comorbidades é mandatório. Hipertensão arterial, dislipidemias, síndrome metabólica, 
depressão, catarata, osteoporose e câncer de pulmão são as mais frequentes, sendo a doença cardiovascular a 
principal causa de mortalidade em portadores de DPOC. 
** Dorhost e Filley classificaram os pacientes com DPOC em dois tipos: 
 Enfisematoso: pink puffer (PP), soprador rosado 
 Bronquítico crônico: blue bloater (BB), pletórico, cianótico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Embora a maioria dos pacientes apresente uma combinação dessas síndromes, seu reconhecimento ajuda no 
entendimento da fisiopatologia da doença e, por vezes, no seu controle terapêutico. 
 
 
 
Exames Complementares: 
Avaliação funcional: A realização da espirometria é indispensável para o diagnóstico da DPOC. 
 A obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada pela relação entre o volume expiratório forçado no primeiro 
segundo (VEFl ), pela capacidade vital forçada (CVF), VEFI/CVF, abaixo de 0,70, ou abaixo do valor teórico 
normal, após a administração de broncodilatador. Além do diagnóstico, a espirometriaé importante para o 
estadiamento da DPOC com base nos valores de VEFI. 
 Medidas de volumes pulmonares e de difusão podem ser utilizadas em casos específicos, principalmente 
nos pacientes com dispneia desproporcional ao grau de obstrução ao fluxo ou em casos mais graves com 
indicação de tratamento endoscópico ou cirúrgico. 
 A oximetria de pulso com avaliação da saturação de oxigênio (SpO2 ) deve ser realizada em todos os 
pacientes e a gasometria arterial quando a SpO2 for inferior a 92% ou em pacientes estáveis com VEFI 
inferior a 35% do previsto. 
 Testes de exercícios, como o teste de caminhada de 6 min (TC6'), são importantes para a orientação de 
atividades físicas e para realização de reabilitação pulmonar. 
 A polissonografia para investigação de apneia do sono em pacientes com DPOC pode ser útil para o 
diagnóstico da síndrome de sobreposição das duas doenças. 
 Exames radiológicos  embora o diagnóstico da DPOC seja essencialmente funcional, a radiografia do tórax 
deve ser realizada para excluir doenças associadas. Em estágios mais avançados pode demonstrar 
hiperinsuflação pulmonar, bolhas e espessamento das marcas broncovasculares. 
 A tomografia computadorizada do tórax pode demonstrar a existência e o tipo de enfisema (panlobular, 
centrolobular, perilobular), além da eventual existência de bronquiectasias, bolhas e perfusão em mosaico 
(indicando obstrução em pequenas vias respiratórias). 
 Os exames radiológicos também ajudam na identificação do câncer de pulmão e de sequelas associadas. 
 Exames cardiológicos  ecodopplercardiograma para avaliação cardiovascular e diagnóstico da hipertensão 
pulmonar e de cor pulmonale. 
 Exames hematológicos  hemograma (policitemia), exames bioquímicos (na identificação de 
comorbidades) e dosagem de alfa-1 antitripsina (indivíduos jovens com enfisema). 
 Avaliação da inflamação local e sistêmica  A avaliação de células e mediadores inflamatórios no escarro, 
lavado broncoalveolar (LBA) e sangue periférico ainda não está padronizada. 
Avaliação da Gravidade da DPOC: 
A classificação de gravidade proposta pela Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global 
Initiative for Obstructive Lung Disease, GOLD) leva em consideração o grau de limitação ao fluxo aéreo ( 
espirometria) (Quadro 41.3). 
 A avaliação da gravidade pode ser feita por meio de marcadores clínicos e funcionais, como no índice de 
BODE (body, obstruction, dyspnea, exercise), composto pelo índice de massa corporal (IMC), grau de 
obstrução na espirometria (VEFl pós-broncodilatador), grau de dispneia pela escala do Medical Research 
Council e tolerância ao exercício pelo teste de caminhada de 6 min (TC6'). Quanto maiores os valores 
encontrados no índice, pior é o prognóstico. 
 
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Asma Brônquica: 
 A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias respiratórias 
inferiores com limitação variável do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, e 
resulta da interação entre fatores genéticos e exposição ambiental. 
 Precisa que haja agentes sensibilizantes para ser desencadeada, como o frio ou alérgenos. O sistema 
imunológico do indivíduo específico tem que ser sensível a aquele agente, ou seja, não acontecerá com 
qualquer um. A inflamação é momentânea e suas alterações são reversíveis. 
 Suas manifestações clínicas são episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, em 
vários níveis de gravidade. Esses sintomas ocorrem particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. No 
DISPNEIA 
PROBLEMA: PROCESSO: CRONOLOGIA: 
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Brasil é considerado um problema de saúde pública, constituindo-se importante causa de hospitalizações 
pelo Sistema Único de Saúde (2,3% do total), com cerca de 350.000 internações anuais, sendo a terceira 
causa de internação entre crianças e adultos jovens. 
 É uma doença reversível. 
 
 Diversos elementos celulares participam do processo inflamatório na asma, em particular, mastócitos, 
eosinófilos, linfócitos T, macrófagos, células epiteliais e neutrófilos, estes últimos nos casos de asma grave. 
Diversos fatores parecem estar envolvidos, entre eles fatores genéticos, exposição a substâncias 
encontradas no ambiente (principalmente poeira doméstica) e infecções virais ocorridas na fase de 
desenvolvimento do sistema imune. 
 As infecções virais estariam envolvidas em uma alteração da resposta a infecções, primariamente do tipo THI 
para resposta tipo TH2, o que possibilita relacionar asma e reações alérgicas. A resposta inflamatória alérgica 
é iniciada pela interação de alergênios ambientais com células apresentadoras, os linfócitos TH2, que 
produzem mediadores da inflamação, responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. 
 
 Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, triptase e 
prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose tumoral - TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos 
T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônias de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína básica 
principal, ECP [eosinophil cationic protein], EPO [eosinophil peroxidase], mediadores lipídicos e citocinas), 
pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina -1, mediadores lipídicos, óxido nítrico). Os 
mediadores da inflamação lesionam a membrana basal, provocando alterações na permeabilidade 
vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo 
liso das vias respiratórias. Essas alterações podem resultar, a longo prazo, em remodelamento e obstrução 
das vias respiratórias. 
 
Manifestações Clínicas: 
A suspeita de asma brônquica é levantada por história de: 
1. Tosse 
2. Chiado 
3. Dispneia recorrente 
Com piora noturna e aos exercícios ou quando há infecções virais (gripes e resfriados), exposição à alergênios 
ambientais, fumaça de cigarro, alterações climáticas, estresse ou emoções. 
 Um dos principais sintomas de asma é o chiado ou sibilos na ausculta do tórax, predominantemente à 
noite e pela manhã. Os sibilos, embora quase sempre observados, não são exclusivos de asma, podendo 
ocorrer outras patologias. Cumpre ressaltar que a ausência de sibilos não exclui o diagnóstico de asma. 
 A tosse pode ser seca ou produtiva, com expectoração mucoide ou mucopurulenta, com episódios de 
exacerbação. 
 Cuidadosa investigação de rinite alérgica, polipose rinossinusal, sinusite, eczema e doença do refluxo 
gastresofágico deve fazer parte da rotina da avaliação e acompanhamento de um paciente com asma. 
 
 
 
 
 
 
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Exame Físico: 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: É feito principalmente pelos dados clínicos e espirométricos. A história de atopia e sintomas 
recorrentes característicos aumenta a probabilidade de asma, porém a espirometria é necessária para confirmar o 
diagnóstico. 
** Atopia: tendência hereditária a desenvolver manifestações alérgicas. 
- Reação a alérgenos de forma exacerbada, o indivíduo tem predisposição genética, e o sistema imune responde de 
forma hipersensível.- A alergia faz parte da atopia pois o indivíduo pode ter resposta a coisa que não são alérgicas, como o estresse. 
Espirometria: 
É o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo aéreo e no diagnóstico de asma. São indicativos de 
asma: 
• Obstrução ao fluxo aéreo, caracterizada por redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), 
abaixo de 80% do previsto e redução da sua relação com a capacidade vital forçada para menos de 75% em adultos e 
de 86% em crianças. 
• Obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após uso de broncodilatador (aumento 
do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e de 200ml em valor absoluto, após inalação de um beta-2 agonista de 
curta duração). 
 
Pico de Fluxo Expiratório: 
O pico de fluxo expiratório (PFE) é um parâmetro importante principalmente para o monitoramento do controle da 
asma. A variação diurna do PFE pode ser utilizada para se comprovar a obstrução do fluxo aéreo. A reversibilidade 
da obstrução é um importante dado espirométrico para o diagnóstico e a avaliação do controle da asma. 
Caracterizam a reversibilidade: 
 Aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador ou um curso de corticosteroide 
por via oral; 
 Variação diurna nas medidas de PFE maior que 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período), 
considerando as medidas realizadas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de 2 a 3 semanas. 
Fisiopatologia: 
* Se for uma asma leve, o exame físico de uma forma geral 
permanece inalterado. 
* A fase expiratória vai está prolongada em relação à 
inspiratória (pode causar desdobramento de B2). 
* Pode fazer uso de musculatura acessória. 
* Se asma for muito grave pode apresentar hiperinsuflação 
(minoria dos casos). 
* A depender da gravidade pode ter cianose. 
* Se ouve sibilos inspiratórios é porque o paciente está mais 
grave (brônquio se apresenta ainda mais diminuído). Se para de 
escutar o sibilo é porque o brônquio se fechou por completo e o 
ar não consegue mais passar - passa a apresentar cianose - tórax 
silencioso. 
*Ronco - secreção na via aérea de grande calibre. 
 Mariana Mendonça de Almeida – 19/05/2020 
Teste de Broncoprovocação: 
Os pacientes com prova de função pulmonar normal e quadro clínico compatível com asma podem ser avaliados por 
meio do teste de broncoprovocação. Uma redução significativa no VEF1 (por convenção > a 20%) com agentes 
broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) é sugestiva de asma. 
O teste de broncoprovocação fornece uma medida da hiper-responsividade brônquica, ou seja, reflete a 
sensibilidade ou a facilidade com que as vias respiratórias reagem aos estímulos externos que podem causar 
manifestações clínicas de asma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames Complementares: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mariana Mendonça de Almeida – 19/05/2020 
PLUS DA AULA: