Avaliação de Gagueira- Adulto

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Data:____/____/____
Nome:_________________________________________________________________
Idade:__________________________________________ Data Nasc.: ____/____/____
1. Situação Atual
Por que só agora veio se tratar?______________________________________________
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Você mesmo quis vir ou alguém pediu para você vir?______________________________
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Crê que existe algum fator que provoca ou mantenha sua gagueira atualmente?
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Tem alguma dificuldade em situações particulares? Exemplo: com alguém especial, em 
uma situação específica, com certas palavras, com certos sons?_____________________
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Avaliação de Gagueira- Adulto
Procura evitar essas coisas?________________________________________________
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Pode prever quando vai gaguejar?____________________________________________
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O que espera quando gagueja: reação de quem o escuta,: reação de sua parte?
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Alguns momentos são mais difíceis do que outros? Quais?_________________________
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Há momentos que são fáceis? Quais?_________________________________________
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O fato de ser gago influenciou: sua vida social, sua personalidade, a escolha da carreira, a 
escolha do trabalho?______________________________________________________
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Crê que tira alguma vantagem do fato de gaguejar?_______________________________
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Acha que as pessoas têm momentos de gagueira ou acha que a gagueira é um problema 
constante?______________________________________________________________
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As pessoas o fazem repetir? Isso o irrita?_______________________________________
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As pessoas terminam a frase por você? Isso o irrita?_______________________________
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Acha que pode melhorar sua maneira de falar? Em que proporção?___________________
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Sente que faz esforço quando fala?___________________________________________
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Acha que falar é algo difícil e complicado?______________________________________
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Se pudesse mudar três coisas em você, o que mudaria?____________________________
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2. Como avalia a freqüência da gagueira em relação a situações e ouvintes
2.1. O número de ouvintes modifica sua gagueira? Quantos: um, dois, um grupo, muita 
gente?_________________________________________________________________
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2.2. As características do ouvinte modificam alguma coisa? Quais: homem, mulher, 
pessoas mais velhas, pessoas mais jovens, amigos, estranhos, patrão, sogra, filhos? 
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2.3. A natureza da situação de fala tem alguma influência? Quando: perguntando, 
respondendo, diante de perguntas bem diretas, contado anedotas, dando respostas curtas, 
explicando algo, dando informação?__________________________________________
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2.4. Certas situações emocionantes alteram a gagueira? Em que circunstância? Num papel 
de inferioridade, num papel de superioridade, com raiva, embaraço, dando uma 
desculpa?_______________________________________________________________
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2.5. Certas situações específicas produzem mais gagueira? Quais: telefonar, apresentar 
alguém, dizer seu nome, dar o seu endereço, agir dentro de sua casa, fora de 
casa?__________________________________________________________________
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3. Como avaliaras reações do paciente em relação à gagueira
3.2. o que é importante quando gagueja: a reação dos outros, a sua própria 
reação?________________________________________________________________
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3.3. o que sente quando gagueja: vazio no estômago, vergonha, um aperto na 
garganta?_______________________________________________________________
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3.4. o que o perturba: a maneira anormal de falar, a impossibilidade de falar, a 
impossibilidade de terminar a frase?___________________________________________
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3.5. o que acha que os outros pensam de você: têm pena, não gostam de ouvir você falar, 
divertem-se com sua fala, acham você inferior, acham você pouco inteligente?
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3.6. O que pensa de você mesmo quando gagueja: você tem uma doença incurável, você é 
incapaz de dominar a situação, você é um infeliz, você é diferente dos outros?
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3.7. Acha que as pessoas o rejeitam só porque você fala assim?______________________
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3.8. Acha que as pessoas vão evitar falar com você?______________________________
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3.9. O que o aborrece mais quando gagueja: os movimentos da cabeça, a falta de fôlego, o 
pânico no seu rosto e nos seus olhos, o medo de não poder terminar de falar, não poder 
terminar de falar, não poder mover os lábios e o queixo?
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3.10. De tudo que faz quando gagueja o que o incomoda menos: os movimentos do corpo, a 
fala anormal?____________________________________________________________
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3.11. o que o incomoda mais como reação da pessoa que o escuta: medo de que ria, medo 
de chamar a atenção, medo de que diga as coisas por você, medo de não Ter tempo de dizer 
o que tinha para dizer?_____________________________________________________
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4. Como avaliar aspectos da personalidade
4.2. Quer ser ajudado?_____________________________________________________
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4.3. Como espera essa ajuda?_______________________________________________
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4.4. Como costuma resolver seus problemas: com perseverança, com desânimo?_______
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4.5. Como enfrenta os problemas: escolares, dos esportes, familiares, amorosos?_______
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4.6. É independente ou espera que os outros façam as coisas por você?_______________
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4.7. Oque está lhe interessando mais na terapia que vamos fazer: o que você vai fazer para 
melhorar sua gagueira, o que o terapeuta vai fazer para melhorar sua gagueira?
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5. Observações
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QUESTIONÁRIO
IDENTIFICAÇÃO 
1. Falar ao telefone 
2. Falar com pessoa estranha 
3. Dizer o seu nome a alguém 
4. Falar com uma criança 
5. Fazer pedidos nos restaurantes 
6. Falar com um animal de estimação 
7. Falar com um amigo íntimo 
8. Discutir com parentes 
9. Falar com um vendedor de loja 
10. Falar quando está sendo criticado 
11. Falar com alguém Que acabou de conhecer 
12. Lendo alto para alguém 
13. Lendo alto sozinho 
14. Dando uma informação na rua 
15. Falando depois de beber álcool ("meio alto") 
16. Falando Quando deseja dar boa impressão 
17. Falar com uma autoridade (chefe, professor, etc) 
18. Dizer ao chofer onde ir 
19. Dando uma conferência ou falando a um grupo grande 
20. "Paquerando alguém" 
21. Dando o seu número de telefone ou endereço 
22. Desculpando-se quando não tem razão 
23. Falando alto já decorado 
24. Recitando poesias 
25. Cantando 
26. Falando só por monossilabos 
27. Falando sozinho 
28. Falando quando está com raiva 
29. Falando com um tempo marcado 
30. Falando em situação de briga 
Análise de situações de fala Reação
emocional 
Reação fala
ANÁLISE DOS EVITAMENTOS
 V F 
1. Desisto de falar 
2. Substituo as palavras 
3. Penso antes de falar 
4. Não falo 
5. Começo a falar junto com mais alguém 
6. Escolho só palavras fáceis 
7. Faço pausa 
8. Introduzo um som específico (bem, aí, etc.) 
9. Recomeço a frase 
10. Tomo mais respiração e falo 
1. Balanço o corpo 
2. Viro a cabeça 
3. Limpo a garganta 
4. Tomo fôlego e engulo 
5. Pisco os olhos 
6. Abro a boca e bocejo 
7. Mordo os lábios 
8. Agarro algo com força 
9. Olho em outra direção 
10. Levanto as sombrancelhas 
11. Levanto os ombros 
12. Arregalo os olhos 
13. Fecho os olhos 
14. Reviro os olhos 
15. Bato o ritmo com a cabeça 
16. Bato o ritmo com a mão 
17. Assobio 
18. Fungo 
19. Passo a mão 
20. Espicho o pescoço . 
ANÁLISE DOS TRUQUES
V F
Santa Maria____de______________de 200__
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 Estagiário( a) Profa. Fonoaudióloga - CRFa
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