Aula 4 - Princípios básicos da cirurgia pediátrica

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1. Contexto histórico da cirurgia 
• Século II até o XVI 
✓ Basicamente anatomia 
• Século IX – Albucacis – circuncisão e fissura labial 
• Idade Média (séculos XV a XVI) 
✓ Da Vinci – anatomia 
✓ Versalius – fisiologia 
✓ Ambrose Paré – traumas de guerra, descreveu pé 
torto, onfalocele e gêmeos conjugados 
• Era dos barbeiros (séculos XVII e XVIII) 
✓ Johannes Fatio – primeiro a tratar afecções em 
crianças, tentou até separar gêmeos conjugados 
✓ Dourston – descreveu atresia de esôfago 
✓ Goeller – atresia intestinal 
✓ Ruysch – provável megacólon 
✓ Gibson – mais preciso da atresia de esôfago 
✓ Calder – atresia duodenal 
✓ Duret – colostomia para ânus imperfurado 
• Século XIX e XX 
✓ Amussat – primeira anoplastia perineal 
✓ Jacobi – colostomia para megacólon 
✓ Morton – anestesia 
✓ Lister e Semelweiss – antissepsia, ácido carbólico 
✓ Roentgen – raios X 
✓ Hirschsprung – megacólon congênito 
✓ Wilms – tumor renal em crianças 
✓ Ladd & Gross – má rotação intestinal, atresia de vias 
biliares, ligadura d ducto arterioso, grandes vasos, 
anéis vasculares, enxertos alógenos 
 
2. Cirurgia pediátrica 
Interfaces que mais se relacionam com a cirurgia pediátrica 
• Oncologia 
• Urologia 
• Urgência e emergência 
• Transplante hepática e vias biliares 
• Neonatologia 
• Torácica 
• Aparelho digestivo 
Interfaces que não se relacionam tanto com a cirurgia 
pediátrica 
• Ortopedia 
• Cardiologia 
• Plástica 
• Otorrinolaringologia 
• Neurologia 
 
3. Persistência do conduto peritônio-vaginal 
O conduto peritônio-vaginal é canal que mantém o contato 
entre o peritônio e a túnica vaginal, a membrana mais interna 
do testículo que forma uma cavidade, também denominada 
vaginal, servindo de trajeto para o testículo descer e alcançar 
sua posição anatômica normal. Caso esse conduto permaneça 
aberto, algumas vísceras da cavidade abdominal e, caso haja 
protusão delas, há denominação de hérnia inguinal ou podem 
descer até o escroto e formar uma hérnia escrotal, além da 
possibilidade de formação de um cisto de cordão – hidrocele 
encistada (conduto fechado na região superior e inferior) ou 
hidrocele comunicante, quando o conduto não permite a 
passagem de vísceras, mas de líquidos. Na fase da infância, as 
vísceras perfuram indiretamente a parede ântero-lateral 
indiretamente, já que passa por dentro do canal inguinal, já a 
hérnia que se forma na fase adulta é formada devido à 
fragilidade das fibras musculares abdominais e a pressão intra-
abdominal promove o abaulamento e a protusão na parede 
ântero-lateral. 
A hérnia inguinal formada na infância também pode ser 
chamada de hérnia inguinal incompleta, indireta ou oblíqua 
externa (protusão externa aos vasos epigástricos inferiores 
profundos). A hérnia da fase também é denominada direta, 
completa ou oblíqua interna. 
 
 
• Hérnias inguinais 
Possuem prevalência de 0,8 a 4,4% em crianças, em 
prematuros (a descida do testículo ocorre no 3º trimestre, logo 
pode não ter ocorrido ainda ao nascimento do prematuro e 
aumentar as chances da formação de hérnia) ocorrem entre 5 a 
25% e com bilateralidade em 40% dos casos. Cerca de 6 a 9 
vezes mais frequentes no sexo masculino. Em torno de 15% 
vão encarcerar e 70% desses ocorrerá no primeiro ano de vida. 
 
 
Princípios básicos da cirurgia pediátrica 
Bases Técnicas de Cirurgia e Anestesiologia – aula 4 
 
Nicole Sarmento Queiroga 
Figura 1. Cavidade vaginal virtual em 1. Hidrocele comunicante em 2. 
Hidrocele encistada em 3. Hérnia inguinal em 4. Hérnia inguino-escrotal em 5. 
Figura 2. Testículo na posição anatômica em 1. Hérnia indireta em 2. 
Hérnia direta em 3. 
Figura 3. Hérnia inguino-escrotal. 
✓ Redutível – pode ser reintroduzida na cavidade 
✓ Encarcerada – o anel herniado apresenta diâmetro 
muito pequeno e começa a comprometer a 
vascularização 
✓ Estrangulada – já ocorre necrose ou isquemia 
✓ Completa – ocorre dentro do canal inguinal 
✓ Incompleta – ocorre no triângulo de Hasselbach 
 
• Testículo não descido 
O desenvolvimento do testículo na fase gestacional inicia-se 
em localização trans-abdominal do feto da 8ª a 15ª semana de 
gestação, induzido pela produção de testosterona e de Insl3, 
pode ocorrer cerca de 10% de erro nessa fase. A outra fase 
ocorre em localização inguino-escrotal, ocorrendo da 25ª a 35ª 
semana de gesta~ção, havendo o crescimento do gubernáculo 
(N. Genitofemoral + androgênios), além do processo vaginal. 
Ao exame físico, palpação da bolsa escrotal e ausência do 
testículo, pode ser unilateral ou bilateral. Pode ser não descido 
e não palpável, mas pode ser não descido e palpável no canal 
inguinal. Diagnostico ao nascimento é de 4 a 5%, após 3 meses 
de vida se reduz para 1 a 2%. Fatores de risco são a 
prematuridade, o retardo no crescimento intrauterino e a 
exposição a estrogênios. 
Quanto mais tempo demora para a realização da cirurgia, mais 
chances de promover a infertilidade do indivíduo, já que as 
espermatogônias iniciam seu desenvolvimento e diferenciação 
em espermatócitos e futuros espermatozóides, logo o 
procedimento é indicado dos primeiros 8 a 12 meses de vida. 
✓ Criptorquidia 
Testículo não descido e palpável ou não desde a bolsa escrotal 
até o canal inguinal, não sabendo sua localização ou sequer da 
sua existência. Tem chances de se diferenciarem em tumores 
endodérmicos, mesmo após a cirurgia, mas que facilita o 
diagnóstico precoce e a terapia. Até os 2 anos essa condição 
pode ser acompanhada, mas a partir dos 5 deve ser realizada a 
cirurgia, podendo ser por videolaparoscopia. Condição 
também é chamada de orquiopexia. 
✓ Testículo ectópico 
Testículo está completamente fora do caminho, podendo estar 
em qualquer lugar, como raiz da coxa, abdome, períneo, entre 
outros. 
✓ Testículo não-palpável 
Não encontrado na palpação. 
✓ Testículo retrátil 
Não encontrado na palpação da bolsa escrotal, palpável no 
canal inguinal e que desce para sua localização no local 
habitual, ocorre porque a camada cremastérica, derivada do M. 
Oblíquo interno, ou túnica espermática média, tem fibras com 
trajeto arqueada e fazem um fuso em torno do cordão 
espermático e, ao se contrair, trazem os testículos e volta ao 
canal inguinal, sendo um reflexo natural e denominado 
cremastérico, ocorrendo também em situações de frio, 
estímulo sexual, medo. O reflexo cremastérico é acionado ao 
se deslizar um dedo do flanco em direção ao umbigo. O 
médico que realiza a ultrassom, com a experiência, consegue 
diferenciar e identificar essas situações nas crianças, evitando 
diagnóstico errôneo de criptorquidia ou testículo não palpável. 
✓ Testículo não-descido tardio 
Testículo está no caminho certo e também na localização 
adequada, mas depois de um tempo, geralmente aos 10 anos, 
no exame físico há percepção que não está no lugar adequado, 
porque o crescimento do cordão espermático não acompanhou 
o crescimento da criança. 
 
4. Fimose 
O pênis da criança também é um órgão em desenvolvimento, 
logo, inicialmente, é normal o prepúcio estar aderido a glande 
no nascimento da criança. Ao completar 1 ano, o prepúcio 
descola por si só da glande. A fimose consiste no estreitamento 
do anel prepucial, impedindo a exposição da glande. 
• Tipo 1 – tentativa de retrair o prepúcio e não há 
visualização do meato uretral externo, vê apenas o 
anel puntiforme do prepúcio. Em situações assim há 
acumulo de esmegma (secreção sebácea produzida 
pelo pênis) e urina, podendo formar processos 
inflamatórios de balanite (glande) ou balanopostite 
(glande e prepúcio). Pode ser que seja resolvido 
espontaneamente ou precisar de cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Tipo II – há visualização apenas da parte inicial do 
meato uretral externo, mas consegue ver toda a 
glande do pênis. 
Figura 4. Exemplos das possíveis localizações dos testículos.Figura 5. Anatomia peniana da criança. 
 Figura 6. Fimose tipo I 
 Figura 7. Fimose tipo II 
• Tipo III – há visualização de toda a glande do pênis, 
mas forma-se um anel abaixo da glande, garroteando 
todo o resto do pênis. Pode ser provocada a situação 
de parafimose, quando a mãe, ao fazer exercícios 
para estimulação ao desenvolvimento do órgão, não 
faz o retorno do anel prepucial e a glande fica exposta 
e edemaciada. 
 
 
 
 
 
 
A fimose é comumente confundida com o acoplamento 
balamoprepucial, situação em que a glande e o prepúcio estão 
colados, o que é normal em recém-nascidos, sendo apenas 
necessário a realização da higiene. Em caso de balanite de 
repetição ou não exposição da glande até um ano, há indicação 
da realização da cirurgia de postectomia, que consiste na 
retirada do anel prepucial, permitindo a exposição sem 
represamento. 
 
 
 Figura 8. Fimose tipo III 
 Figura 9. Acoplamento balamoprepucial.