Afecções Inguino-Escrotais

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Afecções Inguino-Escrotais
Hérnia Inguinal e Ínguino-
Escrotal 
Presença de alças intestinais herniadas. 
 
Histórico do quadro clínico 
• Qual a queixa da mãe? 
• O que ela observou na criança? 
• O que é importante na história da queixa? 
• Pode ser urgência? 
• O que devemos fazer? 
• Qual o diagnóstico? 
Tipos 
• Hérnia inguinal direta 
• Hérnia inguinal indireta 
Hérnia inguinal direta 
É a mais comum no adulto, relacionada ao esforço → 
fraqueza da parede músculo-aponeurótica (parede 
posterior do canal inguinal). 
 
Hérnia indireta 
Definição – abaulamento inguinal ou ínguino-escrotal, 
principalmente, aos esforços (choro). 
É a do tipo congênita, ocorrendo em 99% em crianças 
(iNfantil, iNdireta). 
Em meninos → há a persistência do conduto peritônio 
vaginal com passagem de estruturas intra-abdominais 
para a região inguinal. 
Em meninas → persistência do conduto de Nuck 
(meninas). 
Conteúdo da hérnia 
Meninos → alça intestinal, apêndice cecal 
 
 
Meninas → mais frequente, ovário ou tubas uterinas. 
 
Epidemiologia 
• Incidência: 0,8-4,4% 
• Maior no prematuro – 16-25% 
• 3-10 mais prevalente nos meninos do que nas 
meninas 
• 60% dos casos à direita 
• 30 dos casos à esquerda 
• 10% é bilateral 
Etiopatogenia 
 
Descida da gônada 
5-6ª semana – em indivíduos de ambos os sexos, a 
formação e a diferenciação das gônadas têm início 
com a chegada das células germinativas primordiais 
ao mesoderma intermediário. Essa migração do saco 
vitelino, ocorre durante a 5ª semana-6ª semana na 
crista urogenital e começa a partir da 7ª semana o 
processo de descida das gônadas. 
 
 
Durante a vida embrionária e fetal, tanto os testículos 
quanto os ovários descem da sua posição original no 
nível do décimo segmento torácico, embora os 
testículos desçam muito mais que os ovários. Em 
ambos os sexos, a descida das gônadas depende 
de um ligamento, o gubernáculo. O gubernáculo se 
condensa durante a 7ª semana, na fáscia subserosa 
da prega peritoneal longitudinal, dos dois lados da 
coluna vertebral. Entre a 7ª e a 12ª semana (a fase 
intra-abdominal), as porções extrainguinais dos 
gubernáculos se encurtam e, no sexo masculino, 
puxam os testículos para baixo, para a proximidade do 
anel inguinal profundo, na altura da fáscia subserosa, 
enquanto o ligamento suspensor cranial regride. Os 
gubernáculos se encurtam, principalmente, pela 
expansão em sua base, o que colabora com a 
finalidade secundária de alargar o canal inguinal. 
10ª semana – testículo chega no anel inguinal interno 
e evaginação do peritônio parietal. 
7-8º mês – chegada dos testículos à bolsa escrotal – 
o primeiro testículo a descer é o esquerdo. 
36-40ª semana: obliteração do conduto 
Os testículos permanecem próximos ao anel 
inguinal profundo do 3o ao 7o mês e, então, 
penetram no canal inguinal em resposta ao novo 
encurtamento e à nova migração dos gubernáculos (a 
fase inguinoescrotal). Os testículos permanecem no 
interior da fáscia subserosa do processo vaginal, 
através do qual eles descem em direção ao escroto. O 
aumento da pressão abdominal criado pelo 
crescimento das vísceras abdominais auxilia o 
movimento dos testículos através do canal. Por volta 
do 9o mês, imediatamente antes do parto a termo, os 
testículos já entraram completamente na bolsa 
escrotal e o gubernáculo é reduzido a uma pequena 
faixa de ligamento, fixando o polo caudal do testículo 
ao assoalho escrotal. 
Caso ocorra a persistência completa do conduto 
peritônio vaginal, tem-se a presença da hérnia. 
 
Diagnóstico clínico 
História de abaulamento aos esforços (ex: choro, dor). 
Abaulamento intermitente na região inguinal, no 
escroto ou nos grandes lábios, notado nas ocasiões 
de aumento da pressão intra-abdominal. A palpação 
do cordão espermático contra o púbis mostra seu 
espessamento em virtude do processo vaginal 
persistente. Na menina, principalmente na lactente, 
pode haver hérnia por deslizamento, contendo a tuba 
uterina e, principalmente, o ovário. 
Em geral, não é redutível, mas raramente há 
comprometimento vascular nesses casos. 
Exame físico 
• Abaulamento: tumoração redutível 
• Espessamento de cordão: “sinal da seda” 
• Se for irredutível: hérnia encarcerada 
Sinal da Seda – palpação da persistência do conduto 
peritônio vaginal, do saco herniário. 
 
Hérnia Ínguino-escrotal bilateral 
 
Hérnia inguinal na menina em geral é bilateral, tem a 
aparência de uma “azeitona”. 
 
USG 
O diagnóstico é clínico, mas pode ser realizado um 
USG, mas caso haja insucesso do exame não é 
descartado o diagnóstico de hérnia inguinal. 
 
Radiografia simples 
Radiografia simples → difícil visualização, é possível 
se na hora do exame a alça intestinal estiver presente 
no canal inguinal. 
 
Diagnóstico diferencial 
• Hidrocele: transiluminação e irredutibilidade 
• Hidrocele comunicante: conteúdo transiluminável 
e variações lentas de volume 
• Orquite: sinais e sintomas de infecção 
• Testículo retrátil: bolsa testicular vazia 
intermitentemente 
• Anomalias de posição do testículo (criptorquia, 
ectopia): ausência permanente do testículo no 
escroto 
• Hérnia inguinal estrangulada: conteúdo irredutível, 
sem transiluminação, acompanhada de dor, 
vômitos e parada do trânsito intestinal 
Complicações 
Encarceramento – conteúdo do saco herniário não 
redutível, anel inguinal estreito → obstrução intestinal 
Estrangulamento – conteúdo da hérnia está retido e 
apresentando sofrimento vascular. 
• Necrose intestinal 
• Necrose de testículo, epidídimo 
• Necrose de ovário, tubas uterinas 
 
Tratamento da Hérnia Inguinal Redutível 
Indicação operatória: logo após o diagnóstico 
(eletiva) 
Pré-operatório: rotina pré-operatória mínima 
(ausculta cardiopulmonar, exame da pele, hemograma 
e coagulograma completos); 
Operação: herniorrafia inguinal (ligadura alta do 
processo vaginal); 
Pós-operatório: alta hospitalar e realimentação 
quando a criança estiver bem acordada; não há 
retirada de pontos cirúrgicos, visto que a sutura é 
intradérmica, com fio absorvível. O curativo é feito com 
colódio elástico não sendo necessário trocá-lo. 
Diversos trabalhos mostraram que, nas hérnias 
inguinais unilaterais, algum tempo após a operação, 
houve o aparecimento de hérnia contralateral, 
gerando a dúvida se seria melhor explorar o outro lado 
no primeiro ato cirúrgico, a fim de evitar nova 
anestesia. 
Nesses casos, a conduta recomendada atualmente é: 
com a criança anestesiada, examina-se detidamente 
(sempre dois cirurgiões) o lado oposto ao da hérnia a 
ser operada; se houver qualquer suspeita de 
persistência do processo vaginal contralateral, é 
indicada a exploração cirúrgica do outro lado após o 
término da herniorrafia unilateral proposta 
inicialmente. 
Com essa conduta cuidadosa, que é informada aos 
pais da criança e auto- rizada por eles previamente, 
são obtidos excelentes resultados. Essa conduta é 
ditada pela história natural da evolução do processo 
vaginal: a persistência do processo vaginal diminui 
com a idade. Em crianças operadas com 2 meses ou 
menos de idade, a taxa de permeabilidade foi de 63% 
em alguns trabalhos e, aos 2 anos, caiu para 41%. 
Em estudos anatômicos e de necropsias em adultos 
que faleceram sem nunca ter tido hérnia clínica, a taxa 
é de aproximadamente 15%. 
A chance de encarceramento em lactentes e 
complicações fatais são grandes, por isso, mesmo que 
a hérnia inguinal/ínguino-escrotal seja passível de 
redução, opta-se por cirurgia. 
Diagnóstico de hérnia inguinal = cirurgia 
• Hérnia redutível = cirurgia eletiva 
• Hérnia encarcerada = redução com cirurgia 
posterior ou cirurgia de urgência (hérnia 
encarcerada, mas não é possível a redução, 
encaminha para a cirurgia) 
• Hérnia estrangulada = cirurgia de urgência 
Se tiverem sinais de irritação peritoneal, períodomaior 
de 6h (começo de necrose) → não tentar reduzir a 
hérnia 
• Risco de encarceramento no 1º e 2º ano de vida 
• Principal causa de abdome agudo obstrutivo no 
lactente 
• Lactentes: considerar o tratamento bilateral para 
evitar complicações → só nos casos de cirurgias 
eletivas 
Hérnia Inguinal Encarcerada 
Definição 
• Em geral, a hérnia inguinal tende a se reduzir 
espontaneamente, embora possa permanecer 
exteriorizada durante minutos ou horas. 
• Quando a redução espontânea não ocorre, trata-
se de hérnia encarcerada. 
• Mais da metade dos casos ocorre no primeiro ano 
de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. 
• Se o encarceramento estiver presente por várias 
horas, pode haver vômitos, dor em cólica, 
distensão abdominal e parada na eliminação de 
fezes e gases. 
Tentar a redução incruenta do conteúdo herniado 
com movimentos suaves e contínuos → a criança 
deve estar sedada para não interferir no 
procedimento. 
Redução: somente se história de até 6h de 
encarceramento e sem sinais de complicações 
Objetivo: tirar da urgência e marcar cirurgia o mais 
breve em melhores condições (os tecidos estão 
friáveis, há um processo inflamatório em franco 
acontecimento), o ideal é operar nas próximas 48h. 
Se não conseguir = cirurgia de urgência 
USG 
 
Manobras para reduzir a hérnia encarcerada 
 
Logo após a redução não há o risco de 
encarceramento da hérnia inguinal, porque a própria 
inflamação está tornando não pérvio o canal inguinal. 
Sinais de complicação da Hérnia encarcerada 
• Hiperemia da bolsa escrotal 
• Distensão abdominal 
• Vômitos frequentes e até fecaloides 
• Sinais de peritonite: dor abdominal e sinais de 
irritação peritoneal 
• Mal estado geral da criança (toxemia, 
desidratação, febre) 
Tratamento 
1. Indicação Operatória 
Verificar o tempo de encarceramento e, em até 12 
horas, tentar a redução manual. A redução deve ser 
tentada com sedação, posição de Trendelemburg, 
bolsa de gelo sobre a hérnia e manobras delicadas 
após cerca de 30 minutos de espera. Se a hérnia for 
reduzida, a operação deve ser feita após 24 horas. Se 
essa tentativa não for bem-sucedida, a exploração 
cirúrgica imediata está indicada. 
2. Pós-operatório 
Com ressecção intestinal: dieta oral zero, sondagem 
gástrica, hidratação venosa e realimentação quando 
houver peristaltismo franco (ruídos peristálticos 
audíveis e eliminação de gases); 
Sem ressecção intestinal: alimentação oral quando 
houver peristaltismo franco; alta hospitalar após 
definição do quadro clínico. 
Como a sutura é intradérmica com fio absorvível e o 
curativo é feito com colódio elástico, não há 
necessidade de retirar pontos ou trocar curativos. 
 
Inguinotomia 
 
• Redução do conteúdo (intestino, ovário) 
• Correção do “saco herniário” 
• Herniorrafia inguinal, fechamento por planos 
Herniorrafia → retirada do saco herniário e das áreas 
de necrose (podendo ser das alças intestinais, do 
epidídimo, do testículo). A incisão é realizada com 
marcação de 2 dedos entre a crista ilíaca e o pube. 
Período de recuperação → 1 mês de repouso. 
A cirurgia é feita com pontos intradérmicos e fios 
absorvíveis. 
Hérnia Inguinal Estrangulada 
Se a hérnia não for reduzida, há comprometimento da 
vascularização, caracterizando hérnia estrangulada, 
que é rara, embora o encarceramento seja 
razoavelmente frequente em lactentes. 
Achados e Conduta 
• Conteúdo sem sofrimento → redução e 
herniorrafia 
• Necrose do segmento intestinal= necessário a 
ressecção do segmento 
• Ileostomia ou colostomia, se condições 
abdominais desfavoráveis (peritonite purulenta) 
• Necrose do ovário: ooforectomia 
• Pode ter quadro séptico grave 
Alça Intestinal com pontos de necrose 
 
Alça Intestinal Necrosada 
 
Testículo e epidídimo necrosados 
 
Hidrocele 
Tipos 
• Hidrocele vaginal: coleção de líquido circunscrita 
à túnica vaginal própria do testículo, com 
obliteração da porção proximal do processo 
vaginal; é a mais comum. 
• Hidrocele do cordão: coleção de líquido no 
processo vaginal com obliteração nas porções 
proximal e distal; é rara. 
• Hidrocele comunicante: obliteração parcial do 
processo vaginal, permitindo a passagem lenta de 
líquido da cavidade peritoneal. 
Definição: há a persistência do conduto peritônio 
vaginal, mas o colo é menor, com entrada de líquido 
peritoneal e preenchimento do espaço vaginal. 
 
Epidemiologia 
Incidência: hidroceles são comuns em meninos 
pequenos. Como as hérnias, são mais frequentes à 
direita do que à esquerda, mas podem ser bilaterais. 
Etiopatogenia 
 
5-6ª semana – em indivíduos de ambos os sexos, a 
formação e a diferenciação das gônadas têm início 
com a chegada das células germinativas primordiais 
ao mesoderma intermediário. Essa migração do saco 
vitelino, ocorre durante a 5ª semana-6ª semana na 
crista urogenital e começa a partir da 7ª semana o 
processo de descida das gônadas. 
Durante a vida embrionária e fetal, tanto os testículos 
quanto os ovários descem da sua posição original no 
nível do décimo segmento torácico, embora os 
testículos desçam muito mais que os ovários. Em 
ambos os sexos, a descida das gônadas depende 
de um ligamento, o gubernáculo. O gubernáculo se 
condensa durante a 7ª semana, na fáscia subserosa 
da prega peritoneal longitudinal, dos dois lados da 
coluna vertebral. Entre a 7ª e a 12ª semana (a fase 
intra-abdominal), as porções extrainguinais dos 
gubernáculos se encurtam e, no sexo masculino, 
puxam os testículos para baixo, para a proximidade do 
anel inguinal profundo, na altura da fáscia subserosa, 
enquanto o ligamento suspensor cranial regride. Os 
gubernáculos se encurtam, principalmente, pela 
expansão em sua base, o que colabora com a 
finalidade secundária de alargar o canal inguinal. 
10ª semana – testículo chega no anel inguinal interno 
e evaginação do peritônio parietal. 
7-8º mês – chegada dos testículos à bolsa escrotal – 
o primeiro testículo a descer é o esquerdo. 
36-40ª semana: obliteração do conduto 
Os testículos permanecem próximos ao anel 
inguinal profundo do 3o ao 7o mês e, então, 
penetram no canal inguinal em resposta ao novo 
encurtamento e à nova migração dos gubernáculos (a 
fase inguinoescrotal). Os testículos permanecem no 
interior da fáscia subserosa do processo vaginal, 
através do qual eles descem em direção ao escroto. O 
aumento da pressão abdominal criado pelo 
crescimento das vísceras abdominais auxilia o 
movimento dos testículos através do canal. Por volta 
do 9o mês, imediatamente antes do parto a termo, os 
testículos já entraram completamente na bolsa 
escrotal e o gubernáculo é reduzido a uma pequena 
faixa de ligamento, fixando o polo caudal do testículo 
ao assoalho escrotal. 
Caso ocorra a persistência completa do conduto 
peritônio vaginal, tem-se a presença da hérnia. 
Ela pode ser hidrocele total ou parcial → 
comunicantes 
Hidrocele não comunicante (comum até 6 meses de 
idade) 
Cistocele de cordão → é operada, pelo risco de 
torção testicular. 
Diagnóstico 
Diagnóstico: história de abaulamento ínguino-
escrotal variável conforme o decúbito “enche e 
esvazia” 
Visivelmente é muito parecida com a hérnia inguinal, 
mas o aspecto é diferente. 
Mas o padrão diagnóstico é dado pela 
transiluminação positiva. 
 
O USG pode ser feito para ocorrer a diferenciação 
entre a hidrocele comunicante e não comunicante. 
 
Tratamento 
Hidrocele comunicante 
• Inguinotomia 
• Correção da hidrocele 
• Inguinorrafia 
• Fechamento por planos 
 
Hidrocele não comunicante 
• Não há a história de alteração do tamanho ao 
longo do dia, como na hidrocele comunicante. 
• Obliteração parcial do conduto peritônio-vaginal 
• Tratamento clínico: 90% dos casos têm regressão 
lenta e espontânea até 2 anos 
• Tratamento cirúrgico em 10%: nas hidroceles com 
grandes volumes e nocaso de não regressão da 
hidrocele (> 2 anos) 
Cisto de cordão 
• Persistência incompleta, no 1/3 médio, do conduto 
peritônio vaginal. 
• Cisto de Nuck na menina 
 
 
Cisto de Nuck 
Tratamento cirúrgico: o cisto corresponde ao cisto 
de cordão nas meninas 
Cirurgia: inguinotomia e ressecção do cisto 
Distopias Testiculares 
Criptorquidia 
Do grego – kryptos: oculto/ orkhis: testículo 
• Ausência do testículo na bolsa escrotal 
• Podendo estar localizado no trajeto de descida 
normal do testículo. 
• Descida do testículo: 70-77% - 3º mês ao 1º ano 
de vida, caso não tenha uma hérnia associada. 
• Raramente após o 1º ano. 
 
O testículo não palpado, intrabdominal, não 
visualizado ao USG, é chamado de criptorquidia. 
Etiopatogenia 
5-6ª semana – formação da gônada na crista 
urogenital seguido da descida do testículo. 
10ª semana – testículo chega no anel inguinal interno 
e evaginação do peritônio peritoneal = conduto 
peritônio vaginal. 
7-8º mês – testículo esquerdo chega primeiro na bolsa 
(hérnia à direita) 
36-40ª semana – obliteração do conduto 
 
O testículo é revestido por uma bolsa para regulação 
da temperatura. 
Epidemiologia 
Incidência 
• Testículo direito – 46,7% 
• Testículo esquerdo – 20% (sofre sua descida 
primeiro) 
• Bilateral – 33% 
• História familiar – 1 a 6% 
Idade 
• Prematuros: 30% 
• RN termo: 4% 
• 1º ano de vida: 2% 
• Puberdade/adulto: 1% 
Importância no diagnóstico e tratamento 
Alterações na espermatogênese: lesões 
histológicas progressivas desde 18 meses de vida. 
Tem que ser operada até 1 ano de idade para não ter 
problemas de degeneração do testículo. 
PROVA – Degeneração maligna: 40x maior nessa 
população 
• Seminoma: 90% tiveram casos de testículo 
criptorquídico (tumor de células seminais) 
• Carcinoma: 1,7% 
• Risco de neoplasia não diminui após a cirurgia 
Diagnóstico das distopias testiculares 
• Exame físico/história 
• USG 
• TC 
• RM 
• Videolaparoscopia – é a única que fornece com 
precisão se há ou não a presença de testículo 
intrabdominal, quando não foi possível de palpar 
 
Criptorquidia bilateral 
 
Exames de imagem 
• USG: bom para visualizar os testículos no canal 
inguinal 
• Tomografia: confunde-se com as alças intestinais 
ou com gânglios 
• Ressonância: 30% de falso negativo 
• A falta de visualização não exclui a existência da 
gônada 
• Nenhum exame de imagem é bom para avaliar 
testículos não palpáveis (falsos negativos) 
Tratamento cirúrgico 
• Colocar o testículo na bolsa escrotal 
• Momento da cirurgia: entre o 6º mês até no 
máximo 2 anos 
• 75-92% de sucesso 
• Tratamento hormonal – ultrapassado, com uso de 
hCG, aumentando a produção de testosterona, 
alongamento do cordão espermático, mas a 
chance de recidiva era muito alta e a diminuição 
da estatura final da criança 
Cirurgia inguinal (aberta) – orquidopexia ou 
orquipexia (do grego: pexia = fixação) 
Orquipexia via inguinal 
 
Dissecção do cordão e descida do testículo para a 
bolsa escrotal. 
Cirurgia laparoscópica 
• Sempre para testículo não palpável 
• Técnica de Fowler-stephens, nos casos de cordão 
espermático curto 
• Dissecção dos vasos do cordão e identificação do 
ducto deferente 
• Introdução da gônada no canal inguinal, por dentro 
dos vasos epigástricos 
• Completar a fixação do testículo por inguinotomia 
aberta 
• Dependendo da viabilidade do testículo 
encontrado na intra-abdominal: orquiectomia e 
orquipexia 
 
2 tempos de cirurgia → direcionamento do testículo 
para o canal e depois fixação na bolsa escrotal. 
Técnica Fowler-Stephens 
• Identificação do testículo intra-abdominal 
• Disseção dos vasos e identificação do ducto 
deferente 
• Ligadura dos vasos espermáticos – via 
laparoscopia 
• Irrigação do testículo passa a ser feita pelos vasos 
do ducto deferente e do gubernáculo 
• Introdução da gônada no canal inguinal, por dentro 
dos vasos epigástricos 
• Completar a fixação do testículo por inguinotomia 
A ligadura dos vasos não atrapalha no funcionamento 
dos testículos, porque o gubernáculo mantém a 
nutrição, e é feita porque o cordão é curto. Não é feita 
a ligadura dos ductos eferentes. 
 
Pode ser 
• Tempo único: ligadura + orquipexia 
• Estagiada: 1º tempo – ligadura dos vasos, 2º 
tempo (após 6 meses) – orquipexia 
Testículo Ectópico 
Não é uma distopia testicular, a diferença está que o 
testículo está localizado fora do trajeto normal de 
descida. 
Locais que pode ser encontrado 
• Face interna da coxa 
• Períneo 
• Pré-púbica 
• Raiz peniana 
• Hemi-escroto contralateral 
 
Tratamento é cirúrgico 
 
Varicocele 
Definição: dilatação das veias do cordão 
espermático, em geral, à esquerda. 
• Veias com calibre > 2,5mm 
• Afeta 10-20% da população 
• Causa infertilidade (40% dos homens) 
 
Varicocele primária – mais frequente 
• Etiologia multifatorial 
• Incompetência valvar 
Varicocele secundária 
• Trombose: veia renal, veia cava, veia espermática 
• Tumor: renal, retroperitoneal 
Etiopatogenia da varicocele primária 
• Inserção em ângulo reto da veia testicular 
esquerda na veia renal 
• Incompetência congênita: ausência de válvulas 
venosas 
• Compressão da veia renal esquerda entre a artéria 
mesentérica superior e a aorta 
Infertilidade 
• Incidência: 21-41% 
• 50% hipoespermatogênese 
• Deteriorização do espermograma 
• Se corrigido quando crianças ou adolescente: 
grandes chances de reversão do espermograma 
Fisiopatologia da infertilidade 
• Hipertermia escrotal: temperatura maior que 25º 
C “Heat stress” 
• Hipertensão venosa: hipoperfusão testicular e 
hipóxia 
• Refluxo de toxinas: epinefrinas, ureia, 
prostaglandinas e aumento dos radicais livres 
Apresentação ao USG 
 
Diagnóstico 
USG com Doppler 
• Diferença do volume testicular igual ou menos que 
20%, comparado com o testículo contralateral 
• Presença de fluxo retrógrado 
• Hipotrofia testicular 
Cirurgia da varicocele 
Ligadura cirúrgica das veias dilatadas do plexo do 
cordão espermático.