Via aérea - ATLS Cap 2

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Prof. Felipe Góis – Emergências Cirúrgicas- 26/02/2021 
ATLS - Capítulo 2 – Via Aérea e Ventilação 
O fator que mais leva o doente politraumatizado 
mais rapidamente a morte é a oferta inadequada 
de sangue oxigenado ao cérebro. 
É obrigatório assegura que a via área esteja 
recebendo oxigênio com adequado suporte 
ventilatório 
TODOS OS PACIENTES TRAUMATIZADOS DEVEM 
RECEBER OXIGÊNIO SUPLEMENTAR 
Como saber se a via aérea está adequada? 
1. Reconhecer o problema 
2. Identificar os sinais objetivos de obstrução 
Identificando o problema 
A obstrução pode ser: 
• Súbita e total 
• Insidiosa e parcial e/ou 
• Progressiva e recorrente 
Avaliação e frequente reavaliação da via aérea e 
da efetividade da ventilação são fundamentais. 
Avaliação Primária 
Doente conversa → Via aérea (VA) permeável e não 
apresenta comprometimento algum. 
Medida inicial mais importante → falar com o 
doente e estimular a sua responsividade verbal. 
Resposta inapropriada ou ausência de resposta 
sugerem: 
• Alteração do nível de consciência 
• Comprometimento da via aérea 
• Ambos 
Aqueles que possuem uma alteração do nível de 
consciência são mais suscetíveis ao comprometimento 
de VA. 
Via aérea definitiva: um tubo colocado na traqueia 
com o balonete (balão) insuflado abaixo das cordas 
vocais, conectado a uma fonte de oxigênio, sob 
ventilação assistida e com tubo fixado. 
Doentes que podem apresentar dificuldade 
ventilatória: 
• Doentes inconsciente com lesão cerebral 
traumática 
• Torporosos por abuso de álcool e outras 
drogas 
• Portadores de traumatismo torácico. 
Nesses casos a finalidade da intubação orotraqueal 
é garantir: 
• Via aérea permeável 
• Ofertar oxigênio suplementar 
• Prevenir risco de aspiração 
A manutenção da oxigenação e da prevenção 
da hipercapnia é fundamental para o controle do 
doente traumatizado, especialmente naqueles 
que apresentam lesão cerebral traumática. 
Evitar a possibilidade de vômitos: 
• Aspiração imediata da orofaringe 
• Rotação em bloco do doente para o 
decúbito lateral 
IMPORTANTE: A aspiração é um risco ao doente 
traumatizado. O equipamento de aspiração deve 
estar operante e pronto para uso do médico para 
auxiliá-lo a manter a vida aérea permeável. 
Trauma Maxilofacial 
Abordagem agressiva, mas cuidadosa. 
Fraturas faciais podem estar associadas: 
• Hemorragia 
• Aumento de secreções orofaríngeas 
• Avulsões dentárias. 
Tudo isso dificulta a permeabilidade da via aérea. 
Fraturas na mandíbula podem levar à perda de 
suporte estrutural da via aérea. 
• Nesse caso, a via área vai ser desobstruída 
com o paciente na posição supina. 
• Caso o paciente recuse a permanecer em 
decúbito dorsal vai dificultar a manutenção 
da VA e eliminação de secreções. 
Sedação, Anestesia geral e relaxamento muscular 
podem levar a obstrução de VA por diminuição ou 
ausência de tônus muscular. 
Trauma Cervical 
Ferimentos penetrantes do pescoço 
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• Lesões vasculares → hematomas cervicais 
expansivos → obstrução de VA 
Imperativo assegurar uma VA definitiva. 
Para evitar que se amplie uma lesão preexistente de 
VA, o tubo endotraqueal deve ser inserido 
cuidadosamente, preferencialmente, sob visão 
direta. 
A VA pode se obstruir subitamente, tornando-se 
necessária a indicação precoce de uma VA 
cirúrgica. 
Trauma de Laringe 
Rara 
Obstrução aguda de VA manifestada na tríade: 
1. Rouquidão 
2. Enfisema subcutâneo 
3. Fratura palpável 
A intubação guiada por fibroscópio flexível só 
poderá auxiliar nessa situação se puder ser realizada 
com procedimento de emergência. 
Caso ocorra insucesso na tentativa de intubação é 
indicada traqueostomia de urgência, seguida de 
reparo cirúrgico da lesão. 
Contudo, a traqueostomia é um procedimento difícil 
e pode levar um tempo mais e resultar em uma 
hemorragia profusa. Por isso a cricotireoidostomia 
cirúrgica, apesar de não ser o procedimento de 
escolha pode se constituir como uma manobra 
salvadora de vida. 
Trauma penetrante de laringe ou traqueia exige 
um tratamento imediato. 
Respiração ruidosa → Obstrução parcial! Pode 
converte-se em obstrução total. 
Ausência de movimentos respiratórios → 
Obstrução total de VA. 
Suspeita de fratura de laringe → TC pode auxiliar na 
confirmação diagnóstica. 
Sinais Objetivos de Obstrução de VA 
1. Observar o doente 
a. Agitação → Sugere hipóxia 
b. Torpor → Hipercapnia 
c. Cianose (leitos ungueais e região 
perioral) → Oxigenação 
inadequada. Sinal tardio de hipóxia. 
➔ Oximetria de pulso deve ser feita 
precocemente na Avaliação de VA 
➔ Verificar se há tiragem intercostal com uso 
de musculatura acessória → Indica 
comprometimento de VA/Ventilação 
2. Ausculta a procura de ruídos anormais. 
a. Ronco, gorgolejos e estridores -→ 
Obstrução parcial da faringe ou da 
laringe 
b. Rouquidão (disfonia) → obstrução 
funcional da laringe 
3. Palpar a traqueia e determinar se ela está 
em posição central no pescoço. 
4. Atenção no comportamento do doente: 
a. Agitação ou agressividade → Pensar 
em HIPÓXIA e NÃO em intoxicação 
endógena. 
Ventilação 
Uma VA permeável não adianta se a ventilação NÃO 
estiver adequada. 
Identificação do problema. 
Pode estar comprometida por: 
• Obstrução de VA 
• Alteração da mecânica ventilatória 
• Depressão do SNC 
Caso o paciente NÃO melhore após a desobstrução 
buscar outras causas de comprometimento 
ventilatório. 
Trauma torácico → dor durante a ventilação → 
ventilação rápida e superficial e hipoxemia. 
Idosos e portadores de disfunções pulmonares → 
Risco aumentado de falência respiratória 
Lesão medular na coluna cervial → Pode resultar 
em respiração diafragmática. Reduz a capacidade 
de atender a demanda aumentada de oxigênio. 
Transecção Medular Completa: Poupa os nervos 
frênicos (C3 e C4), resulta em respiração abdominal 
e paralisia dos músculos intercostais. 
• Pode ser necessária a ventilação assistida. 
Sinais Objetivos de Ventilação Inadequada 
1. Observar o tórax do paciente. 
a. Assimetria → fratura de arcos costais 
ou tórax instável 
b. Esforço respiratório → ameaça 
iminente à ventilação do doente. 
2. Auscultar o tórax bilateralmente 
a. Diminuição ou ausência do murmúrio 
→ Alerta para lesão torácica 
b. Taquipneia → Insuficiência 
respiratória 
3. Use o oxímetro de pulso 
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a. Apresenta saturação de oxigênio e 
perfusão periférica 
b. NÃO garante que a ventilação 
esteja adequada. 
IMPORTANTE: Determinar o dióxido de carbono 
arterial ou no ar expirado. 
Tratamento da Via Aérea 
Avaliação da permeabilidade da Via aérea e da 
qualidade da ventilação deve ser feita de forma 
rápida e precisa. 
São fundamentais: 
• Oximetria de pulso 
• Medida de CO2 expirado 
Todas as medidias de manutenção de VA podem 
ocasionar movimentação do pescoço, por isso, é 
importante a proteção da coluna cervical, 
principalmente naqueles com lesão instável da 
coluna cervical e com exame incompleto da coluna 
que possuam risco de lesão cervical. 
Oferta de alto fluco de O2 → Deve ser realizado 
antes como depois da instituição de medidas de 
tratamento da VA. 
• Sonda de aspiração de ponta rígida → 
Fundamental e deve estar sempre disponível. 
• Fraturas faciais → associadas a fraturas da 
placa crivosa. 
• Introdução de sondas através do nariz → 
podem resultar na passagem acidental para 
o interior da caixa craniana. 
Doentes que usam capacete → cabeça epescoço devem ser mantidos em posição neutra 
até a remoção do paciente e deve realizado por 
duas pessoas. 
1. Uma pessoa na frente do doente faz a 
estabilização manual da coluna cervival 
2. Outra pessoa por trás, “abre” o capacete 
lateralmente remove e assume a 
estabilização da coluna que deve ser 
mantida durante toda a abordagem, 
A remoção do capacete com o auxilio de um 
cortador de metais, enquanto é realizado o 
controle da coluna cervical ajuda a minimizar a 
movimentação do pescoço. 
Via aérea potencialmente difícil 
• Lesões da coluna cervical 
• Trauma mandibular ou maxilofacial 
significativo 
• Artrite avançada da coluna cervical 
• Limitação na abertura da boca 
• Obesidade 
• Variações anatômicas (micrognatismo, 
prognatismo, pescoço curto e musculoso) 
Médico habilidoso → pode ser importante se forem 
encontradas dificuldade na execução. 
Método Mneumônico LEMON 
L – Look Externaly (Localize externamente) 
E – Evaluete (Examine as distâncias com a regra 
do 3-3-2) 
• Distância entre os dentes incisivos deve ser 
de pelo menos 3 dedos. 
• Distância entre o osso hioide e o emnto deve 
ser de pelo menos 3 dedos 
• Distância entre a proeminência tireóidea e o 
assoalho da voca deve ser de pelo menos 2 
dedos. 
M= Mallampati 
 
O= Obstrução → Situações que incluem epiglotite, 
abcesso peritonsilar e trauma. 
N= Neck Mobilty (Mobilidade Cervical – No peito 
encoste o queixo) 
Protocolo de Decisão em VA 
APENAS para os que estão com Insuficiência 
Respiratória ou apneia, que necessitam de uma VA 
imediata com suspeita de lesão cervical. 
Principal prioridade: 
• Garantir o fornecimento de O2 
• Manter a coluna cervical alinhada 
Isso é possível por meio de: 
• Manobras básicas: elevação do mento e 
tração da mandíbula) 
• Dispositivos básicos de VA: tubo orofaríngeo 
e tubo nasofaríngeo. 
Se houver falha no procedimento é possível ventilá-
lo por uma máscara laríngea ou via aérea extra-
glótica como uma ponte para realização de VA 
definitiva. 
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Caso essa opção também falhe → 
Cricotireoidostomia. 
Oxigenação e ventilação: devem ser mantidas 
durante e logo após a inserção de VA. 
Técnica para Manutenção de VA 
Queda de base de língua → Obstruir a hipofaringe 
• Correção → Elevação do mento e Tração 
da mandíbula. 
A manutenção da permeabilidade de VA pode ser 
mantida com um tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo. 
IMPORTANTE → Imobilização da coluna durante a 
execução desses procedimentos. 
Elevação do mento (Chin-lift) 
1. Os dedos de uma mão são colocados sob a 
mandíbula que é elevada cuidadosamente 
para deslocar o mento em direção anterior. 
2. O polegar da mesma mão afasta o lábio 
interior para abrir a boca. 
3. O polegar pode ser colocado 
posteriormente e, simultaneamente, o mento é 
delicadamente elevado. 
Essa manobra NÃO deve provocar hiperextensão 
do pescoço. 
 
Tração da Mandíbula (Jaw-trust) 
1. Coloca uma mão em cada ângulo da 
mandíbula e deslocando-a para cima 
Realizar com ventilação com dispositivo de máscara 
com válvula e balão. 
Cuidado durante a execução da manobra para 
prevenir a hiperextensão cervical. 
 
Tubo orofaríngeo (Cânula Orofaríngea) 
É inserido na boca por trás da língua. 
1. Deprimir a língua com um abaixador 
2. Inserir o tubo posteriormente à língua. 
NÃO deve ser usado em doentes conscientes → 
induz o reflexo do vômitos, vômitos e aspiração. 
Técnica alternativa 
1. Inserção do tubo Orofaríngeo com 
concavidade voltada para cima em Direção 
cranial até o palato mole. 
2. Após tocar o palato Mole, roda-se o 
dispositivo 180° e desliza-se o tubo por trás 
da língua. 
NÃO pode ser usado em crianças! 
Tubo Nasofaríngea (Cânula Nasofaríngea) 
1. Introduzido em uma das narinas e empurrado 
com cuidado em direção à orofaringe. 
a. Deve ser previamente lubrificado. 
b. Introduzir na narina que não esteja 
aparentemente obstruída. 
c. Se no procedimento for encontrada 
alguma obstrução → Interromper e 
tentar na outra narian. 
Esse procedimento NÃO deve ser tentando em 
suspeita ou possível lesão da placa cribriforme. 
Dispositivos Extraglóticos ou Supraglóticos 
Úteis no controle de doentes que necessitam de 
abordagem avançada da VA, mas a intubação foi 
malsucedida, ou naqueles que previamente se sabe 
que a intubação será conseguida. 
Dispositivos: 
• Máscara laríngea 
• Tubo esofágico multilúmen 
• Tubo laríngeo 
Máscara Laríngea (ML) e Máscara Laríngea que 
permite a intubação MLI) 
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Doente com via aérea difícil, particularmente quando 
a intubação orotraqueal ou a ventilação com 
dispositivo de máscara com válvula e balão falhar. 
• ML → NÃO fornece uma via aérea definita e 
o posicionamento adequado é difícil sem o 
treinamento adequado 
• MLI → Evolução que permite a intubação 
dentro da máscara laríngea. 
Quando o paciente chega no departamento de 
emergência coma a ML ou a MLE deve ser substituída 
por uma VA definitiva. 
Tubo Laríngeo (TL) 
Dispositivo de VA extraglótico, com capacidade 
similar ao ML. 
O TL não é uma VA definitiva e deve ser substituído 
por uma VA definitiva. 
• É colocado sem visualização direta da glote 
e não demanda manipulação significativa 
da cabeça e pescoço. 
Tubo Esofágico Multilúmen 
Usado para manter a VA permeável quando a VA 
definitiva não é viável. 
• Uma das vias possui comunicação com o 
esôfago e outra coma a traqueia. 
O profissional é treinado para saber qual via 
permitirá a oclusão do esôfago e qual o ar será 
conduzido para a traqueia. 
Com a insuflação do balão a passagem de ar para 
o esôfago é ocluída, com a insuflação do balão, e 
a via que conduzir o ar para a traqueia recebe VM. 
A acurácia do dispositivo é melhorada com o 
detector de CO2. 
VA definitiva → Tubo mutilúmen removido. 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
Implica um tubo endotraqueal com balão insuflado 
abaixo das cordas vocais, devidamente fixado com 
fita ou cadarço, conectado a um sistema de 
ventilação assistida, com mistura enriquecida em 
oxigênio 
Tipos: 
• Tubo orotraqueal 
• Tubo nasotraqueal 
• Via aérea cirúrgica 
o Cricotireoidostomia 
o Traqueostomia 
Alterações na Via Aérea (A):Impossibilidade de 
manter a via aérea permeável de outra forma, com 
comprometimento iminente ou potencial da via aérea. 
Alterações na Ventilação (B): Impossibilidade de 
manter oxigenação adequada com ventilação por 
desportivo de máscara com válvula e balão e 
oxigênio suplementar, e presença de apneia. 
Alterações na Função Neurológica (D): Presença 
de traumatismo fechado de crânio que demande 
ventilação assistida (escala de coma de Glasgow ≤ 
8), necessidade de proteger a VA pelo risco de 
aspiração de sangue vômitos, ou convulsões 
persistentes. 
A ventilação assistida por tempo prolongada é 
facilitada pela sedação suplementar, de analgésicos 
ou relaxantes musculares, conforme indicação. 
Tabela de Indicações de VA Definitiva 
 
Intubação Endotraqueal 
NÃO se deve retardar a adoção de VA definitiva 
quando ela estiver claramente indicada. 
• GCS ≤ 8 → Exige intubação imediata. 
Se não houver necessidade imediata pode 
providenciar, radiografias da coluna cervical. 
Importante: Uma radiografia normal de perfil na 
coluna cervical não exclui a possibilidade de lesão 
da coluna cervical. 
Fatores determinantes na escolha de uma 
intubação orotraqueal ou nasotraqueal 
• Experiencia do médico 
• Presença de ventilação espontânea do 
doente. 
Ambas são seguras e efetivas, desde que bem 
executas. Embora, a via orotraqueal seja realizada 
com maior frequência e apresente menoscomplicações. 
Catarina
Realce
Catarina
Nota
QER
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Paciente em apneia → Intubação orotraqueal 
indicada. 
Intubação orotraqueal às cegas → O doente 
precisa de ventilação espontânea. 
• Contraindicada → Paciente em apneia. 
Quanto mais profundas forem as ventilações do 
doente, maior será a facilidade para receber o fluxo 
de ar pela laringe. 
Contraindicações de Intubação Nasotraqueal → 
Fraturas faciais, do seio frontal, da base do crânio e 
da placa cribiforme. 
• Sinais dessas lesões 
o Fratura no nariz 
o Olhos de Guaxinim (equimose 
periorbitária bilateral) 
o Sinal de Battle (equimose 
retroauricular) 
o Extravasamento de líquido 
cefalorraquidiano (rinorreia ou 
otorreia) 
Intubação Orotraqueal → Necessita de duas 
pessoas para imobilização da coluna cervical. 
Ferramentas para VA difícil 
Tubo Traqueal Eschmann (ITTE) ou Guia introdutor 
para intubação (Bouguie) 
• O Bouguie é utilizado quando as cordas 
vocais não são visualizadas através da 
laringoscopia direta. 
• É induzido às cegas além da epliglote, com 
aponta angulada posicionada 
anteriormente. 
• A posição traqueal é confirmada coma 
sensação de “cliques” durante o atrito com os 
anéis da traqueia. 
o Rotação para esquerda → Alcança 
os brônquios ou com a parada ao 
atingir os ramos mais finos da árvore 
brônquica. 
o Nenhuma dessas situações ocorre se 
o dispositivo entrar no esôfago. 
Guia lntrodutor para lntubação ("Gum Elastic 
Bougie" - GEB) 
1. Quando chega na traqueia, a extremidade 
proximal é lubrificada e introduz-se um tubo 
endotraqueal número 6 (0,6 cm de diâmetro 
interno). 
2. Se ficar preso na altura das aritenoides ou 
das dobras ariepligloticas deve ser 
levemente tracionado e rodado 90º para 
facilitar a progressão do tubo além do ponto 
de obstrução. 
3. O GEB é removido confirma-se a posição do 
tubo endotraqueal através dos murmúrios 
vesiculares e do uso de capnografia. 
Intubação em Sequência Rápida (ISR) 
• Uso de medicamentos para facilitar a 
intubação endotraqueal é potencialmente 
perigoso. 
• Importante que o médico compreenda a 
farmacologia desses medicamentos. 
• Em muitos casos em que deve se estabelecer 
uma VA definitiva de imediato durante o 
exame primário, a utilização de 
medicamentos paralisantes não é necessária 
Técnica para ISR 
1. Ter um plano para o insucesso que tenha a 
possibilidade de VA cirurgicamente. 
a. Deixar o material separado 
2. Verificar se aspirador e os dispositivos para 
fornecer ventilação com pressão positiva 
estão funcionantes. 
3. Preoxigenar o paciente com O2 a 100%. 
4. Comprimir a cartilagem cricóide. 
5. Administrar um sedativo (por exemplo, 
etomidado, 0,3 mg/kg) ou sedar segundo as 
práticas do serviço em que trabalha. 
6. Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina 
por via endovenosa ( a dose habitual é 100 
mg). 
7. Obtido o relaxamento do doente, intubá-lo 
por via orotraqueal. 
8. Insuflar o balão e confirmar o posicionamento 
do tubo por meio da ausculta torácica do 
doente e da determinação quanto a 
presença de co2 no ar expirado. 
9. Interromper a compressão da cricóide 
10. Ventilar o doente. 
Etomidado 
• Não apresenta efeitos significativos para PA 
e PIC, mas pode levar a insuficiência adrenal. 
• Promove sedação adequada 
• Para que não se perca o controle da VA 
deve-se administrar a succinilcolina, que é 
uma droga de curta duração. Sua paralisia 
ocorre em menos de um minuto e dura menos 
de 5 minutos. 
Complicação mais perigosa dos sedativos e BNM 
→ Inabilidade de restabelecer VA. 
• O doente deve ser ventilado com dispositivo 
de máscara com válvula e balão, até que a 
paralisia resolva. 
o Por isso, NÃO se deve usar drogas de 
longa duração durante a ISR. 
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Succinilcolina → Desencadeador de 
hiperpotassemia. 
• Usar com cautela em doentes de grandes 
esmagamentos, queimaduras extensas e 
queimaduras elétricas. 
o Atenção → IRC, Paralisias crônicas e 
doenças crônicas neuromusculares 
Tiopental e Sedativos 
• Perigosos no paciente traumatizado 
hipovolêmico. 
Diazepam e Midazolam 
• Reduzir a ansiedade do doente paralisado 
• Flumazenil → Reverter efeitos sedativos dos 
benzodiazepónicos 
Via Aérea Cirúrgica 
VA obstruída por: 
• Edema de glote 
• Fratura de laringe 
• Hemorragia orofaríngea grave ou 
Quando o tubo endotraqueal não puder ser 
posicionado entre as cordas vocais. 
A Cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à 
traqueostomia para a maioria dos doentes, pois 
requer menos tempo de execução e apresenta menor 
hemorragia associada. 
Cricotireoidostomia por punção: envolve a 
inserção de um cateter sobre agulha pela membrana 
cricotireoidea. 
• O oxigênio suplementar é ofertado de forma 
temporária e a intubação orotraqueal é 
necessária de forma urgente e não mais 
emergente. 
A insuflação em jato é obtida com a inserção de um 
cateter sobre agulho de grosso calibre de diâmetro, 
através da membrana cricotireoidea e direção à 
traqueia abaixo do nível da obstrução. 
• O cateter é conectado a uma fonte de o2 a 
15L/min por meio de uma conexão em Y. 
O traumatizado pode ser adequadamente por 30-
45 minutos desde que possuam função pulmonar 
normal e não apresenta lesões torácicas. 
Durante os 4 segundos que o oxigênio não é 
ofertado, ocorre alguma expiração, o que favorece 
o acúmulo lento e gradativo de CO2. Limitando o 
uso da técnica, principalmente nos paciente com 
traumatismo cranioencefálico. 
Suspeita de obstrução completa da região 
glótica por corpo estranho → insuflação do jato 
deve ser feita com cautela. 
Cricotireoidostomia Cirúrgica 
• Realizada com uma incisão de pele que se 
estende pela membrana cricotireoidea. 
• Uma pinça hemostática pode ser usada para 
dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal 
ou um tubo de traqueostomia de pequeno 
calibre. 
Controle de Oxigenação 
Como saber que a oxigenação está adequada? 
A melhor oferta de ar oxigenado inspirado é 
obtida com fluxo de oxigênio superior a 11 
litros/minuto, por meio de uma máscara facial 
dotada de reservatório de oxigênio e devidamente 
ajustada. 
Outros métodos: 
• Cateter nasal 
• Tubo nasal 
• Máscara sem mecanismo valvular 
Usar SEMPRE oximetria de pulso. 
Saturação maior ou igual a 95%, medida pela 
oximetria de pulso, é forte evidência que corrobora 
para uma oxigenação arterial periférica adequada. 
Anemia profunda e hipotermia reduzem a 
confiabilidade do método. Mas a monitorização 
contínua da satO2 e oferece uma avaliação 
imediata das intervenções terapêuticas. 
Controle da Ventilação. 
Ventilação com máscara válvula e balão pode ser 
eficiente, porém é menos eficiente com apenas uma 
pessoa. 
A intubação do doente com hipoventilação e/ou em 
apneia pode não ser bem-sucedida inicialmente 
demandar múltiplas tentativas. 
• O doente deve ser ventilado periodicamente 
durante tentativas prolongadas de 
ventilação. 
• O médico deve realizar uma inspiração 
profunda e segurá-la na primeira tentativa 
de intubação e ventilar o doente. 
• Intubação traqueal → Iniciar ventilação 
assistida com pressão positiva. 
O médico deve permanecer alerta para possíveis 
complicações secundárias a alterações da pressão 
intratorácica, que podem transformar um 
pneumotórax simples em um pneumotórax hipertensivo 
ou, ainda, causar um pneumotórax secundário ao 
barotrauma.