Endometriose e Adenomiose

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
SAÚDE DA MULHER II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Endometriose e Adenomiose
Endometriose:
É caracterizada pela presença de implantes teciduais histologicamente semelhantes
ao endométrio (estroma e/ ou glândulas) fora da cavidade uterina, manifestando-se
clinicamente por dor pélvica e infertilidade. Pode ocorrer em diversas partes, entre
elas: serosas da cavidade abdominal, nos ovários, ligamentos...
Epidemiologia:
- 10% da população feminina global.
- 50% das pacientes com infertilidade e dor pélvica crônica possuem
endometriose.
- 5-50% das mulheres inférteis têm endometriose.
- 5-21% das mulheres com dor pélvica tem endometriose
- 2-18% das mulheres submetidas a salpingotripsia bilateral tem endometriose como achado.
Fisiopatologia: existem teorias.
- Metaplasia celômica: tecido celômico sofreu metaplasia e se transformou em endométrio fora da cavidade uterina
(endometriose ovariana p.ex)
- Resquícios embrionários
- Disseminação vascular linfática (questionada!)
- Mentruação retrograda: pode acontecer em qualquer mulher, e trata-se de quando o sangramento menstrual adquire
fluxo retrógrado "saindo" pelas tubas uterinas.
- As células endometriais saem do local de origem, mas o esperado é que fatores imunes, genéticos e
endócrinos façam com que essas células sejam destruídas a absorvidas
- Alterações do próprio endométrio e dos locais que recebem essas células endometrióticas pode levar a
fixação → estrogênio estimula a proliferação desse endométrio → endometriose
Localização:
Peritoneal: fica superficialmente nos tecidos
Ovariana: forma endometriomas
EPI: endometriose profunda infiltrativa → Por definição é a endometriose
que a profunda além de 5mm sobre o peritônio (fáscias, ligamentos e
músculos)
Pode estar em: ligamentos uterossacros e no fundo de saco de Douglas,
podendo atingir o septo retovaginal, as paredes da vagina, do reto e do
sigmóide e obliterar o fundo de saco
Extrapélvica é rara
Quadro Clínico:
- Dismenorreia (62%) e dispareunia (de profundidade, ligado a
lesões profundas na fagina e ligamentos uterossacros)
- Dor pélvica: crônica ou acíclica, imprevisível ou intermitente ao
longo do ciclo menstrual
- Infertilidade: 25 a 50% das mulheres inférteis são portadoras de
endometriose e 30 a 50% das mulheres com endometriose tem
problemas de infertilidade, causada por aderências e distorções
anatômicas, alterações no fluido peritoneal, com concentração
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elevada de protraglandinas, proteases e citocinas inflamatórias e angiogênicas e também o aumento de linfócitos, IgG
e IgA no endométrio, o que poderia comprometer a fertilidade. A abordagem dessa paciente é controversa uma vez
que muitas condutas não foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados.
- Alterações urinárias: normalmente há relação positiva entre o tamanho da lesão vesical e a intensidade da queixa
clínica. Pode haver disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional que ocorrem durante o fluxo menstrual são os
sintomas observados
- Alterações intestinais: alterações de hábito intestinal com distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação,
disquezia e dor anal, normalmente de forma cíclica em época menstrual
- Sintomas atípicos podem estar presentes e devem ser valorizados principalmente se ocorrem de forma cíclica em
época menstrual, como dor irradiada para membros inferiores, vulvodínia, dor em região glútea, dor torácica,
hemoptise, dor epigástrica, entre outros, que podem refletir lesoes em localização menos usuais
OBS: 70% das adolescentes com cólica incapacitante tem endometriose → valorizar a queixa.
Exame Físico:
- Normal: inspeção de fundo de saco e paredes vaginais
- Procurar por nódulos ou espessamento de ligamento uterosacro, diminuição da mobilidade, dor
- Realização do exame durante o período menstrual melhora performance diagnóstica
OBS: O processo inflamatório pode gerar aderências e distorções anatômicas, reduzindo motilidade e o exame pode reproduzir
a dor da paciente
Diagnóstico: apresentação clínica variável com diagnósticos diferenciais de DIP e SII. Há atrasos de vários anos (5-12) entre o
início dos sintomas e diagnóstico definitivo. Deve-se realizar a anamnese e um exame físico completos, e preferência no
período menstrual.
- Cirúrgico: pode realizar a laparoscopia com o objetivo de visualizar e já tratar a endometriose
- Propedêutica: podem ser utilizados exames de imagem como ultrassom e ressonância magnética. É importante não
pedir marcador de série → nenhum deles é específico ou tem aplicabilidade clínica
Tratamento:
Tratamento clínico: supressão do ciclo menstrual no endométrio
(tópico ou no foco)
- Progestagênio
- Contraceptivos combinados: inibe os hormônios próprios da
paciente que proliferam o endométrio extrauterino
- Danazol: muitos efeitos colaterais
- Inibidores de GnRH: muitos efeitos colaterais como
menopausa química
- AINES para controle da dor
- Multidisciplinar: alimentação antiinflamatória, atividade física
estruturada, psicoterapia, técnicas de meditação, fisioterapia
do assoalho pélvico, acupuntura
Tratamento cirúrgico: indicar quando há falha do tratamento clínico
com dor crônica e afeta a qualidade de vida. Outras observações: se →
fator anatômico na infertilidade, lesão ureteral, semi-obstrução
intestinal, é necessário realizar... Cuidado com a reserva ovariana!
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Adenomiose:
É caracterizada pela invasão benigna do endométrio no miométrio além de 2,5mm de profundidade ou, no mínimo, um campo
microscópio de grande aumento distante da camada basal do endométrio com presença de glândulas e estromas endometriais
circundados por hiperplasia e hipertrofia das células miometriais. É diagnosticada geralmente nas 4 ou 5 décadas de vida.
A invasão pode ser difusa ou em cistos, adenomiomas (nódulos circunscritos) e o quadro pode causar dor pélvica e
infertilidade, sendo um dos diagnósticos diferenciais de endometriose. A patologia tem um quadro clínico heterogêneo mas
principalmente com sangramento uterino aumentado e dismenorreia ( 65% dos casos). É observada uma relação com
infertilidade
Fisiopatologia e Sintomas:
Diagnóstico: O diagnóstico é feito através do exame clínico e exames de imagem. Dentre os últimos podem ser realizados:
- US transvaginal é primeira linha, com acurácia moderada: S 82% e E 84%
- RM tem acurácia semelhante ou ligeiramente superior
- Observa-se miométrio heterogêneo, cistos adenomioticos e útero aumentado
Tratamento:
- Clínico: anticoncepcionais hormonais, progestágenos, análogos do GnRH, sistema intrauterino de levonorgestrel
(SIU-LNG)
- Cirúrgico: histerectomia na maioria das vezes, porque o diagnóstico é feito na maioria das vezes em mulheres com
prole definida, então na falha do tratamento clinico, pode tirar o útero. Cirurgias conservadoras podem ser tentadas
com muito cuidado.
OBS: Como o sangramento é muito frequente, pode causar anemia crônica