Cicatrização das Feridas ok

Prévia do material em texto

Cicatrização das Feridas
Cirurgia Geral e suas Especialidades - Aula 01/ 03/ 2021
Ferida:
A ferida cutânea é uma solução (quebra) de continuidade
dos tecidos, causada por agentes térmicos, químicos ou
bacterianos. Também há a ferida cirúrgica, a qual tem
como causa uma ação iatrogênica (algo causado pelo
médico, sendo um erro ou não) durante diérese cirúrgica.
O processo de cicatrização é comum em todas as feridas,
independente do agente que a causou. Além disso, é um
mecanismo sistêmico e dinâmico e consiste em um
coordenada cascata de eventos nos níveis celulares,
moleculares e bioquímicos.
Anatomia:
Tegumento Cutâneo:
1 - Epiderme:
É a parte mais superficial;
Possui cinco estratos: Córneo, Lúcido, Granuloso,
Espinhoso e Basal.
2 - Derme:
Possui duas divisões: Papilar e Reticular.
3 - Subcutâneo:
Tem como função diminuir o impacto, ser um coxim de
proteção. Além de, fazer homeostase de temperatura e
reter energia. Também relacionado com a regeneração
tecidual.
4 - Aponeurose:
É um sistema retentor, a qual liga o sistema muscular com
o sistema tegumentar.
5 - Musculatura.
6 - Anexos da pele:
Folículo piloso, glândula sebácea, glândulas sudoríparas,
poros, músculo eretor do pelo, corpúsculos de meissner
(táteis), corpúsculo de Passini, inervação glandular.
Tipos de Ferida:
Contusão:
Uma ferida frequentemente causada por uma pancada.
Pode se formar um hematoma ou uma equimose.
Escoriação:
É uma lesão simples, que ocorre na camada mais
superficial da pele, como por exemplo, uma perna ralada.
Não ocorre perda ou destruição do tecido, no geral,
acontece um sangramento pequeno.
Perfurante:
São lesões ocasionadas por materiais perfurantes, como,
agulha, prego e espinhos.
Cortante:
Lesão causada por um material cortante, a qual
Avulsão (arrancamento):
Quando houver um avulsamento da estrutura, ou seja, um
arrancamento, uma separação das estruturas. Possui
bordos bem definidos.
Laceração:
Essa é uma lesão muito grave causada por um
traumatismo, as estruturas continuam no lugar. Possui ...
Corto-Contusa:
Ocorre uma contusão, a qual promove uma abertura do
tecido. Possui bordos irregulares e contundidos.
Perfuro-Cortante (FAB - Ferimento por Arma Branca):
Além de haver um corte, ocorre uma penetração.
Geralmente causadas por arma branca.
Perfuro-Contusa (FAF - Ferimento por Arma de Fogo):
A qual causa uma contusão com tamanha força mecânica,
que causa um impacto capaz de perfurar a estrutura de
revestimento.
Tipos de Cicatrização:
O tipo de cicatrização depende da quantidade de tecido
lesado ou danificado e da presença ou não de infecção.
Primeira intenção:
Existe uma lesão, uma abertura do tecido tegumentar, com
uma perda mínima de tecido, ausência de infecção e
mínimo edema. Faz-se uma re-aproximação dos bordos,
através de uma sutura na intenção de que ocorra uma
maior facilidade de cicatrização. Como exemplo, uma
cicatriz cirúrgica.
Segunda intenção:
Não à intervenção médica. Neste tipo, haverá uma união
de bordo por não haver … ou por ter ocorrido uma perda
excessiva de tecido, podendo ter presença de infecção ou
não. As feridas ficam abertas e se fecham por meio de
contração e epitelização.
Terceira intenção:
Ocorre por dois processos, inicialmente por segunda
intenção e posteriormente por primeira intenção com uma
ação médica através de uma sutura, para melhorar a
qualidade final da cicatriz e as condições locais. Isto
ocorre principalmente quando se tem a presença de
infecção na ferida, a qual deve primeiramente ser tratada
para posteriormente ser suturada.
A condição tróficas dos tecidos é diferente em cada tipo de
intenção. Como por exemplo, as lesões de segunda
intenção tendem a deixar mais sequelas que aquelas
realizadas em primeira e terceira intenção.
Fisiologia:
A cicatrização é caracterizada pela deposição de tecido
conjuntivo na área lesada. O processo de cicatrização
envolve a migração organizada de células inflamatórias e
o recrutamento de células endoteliais para que ocorra a
angiogênese. Essas células liberam fatores de
crescimento e citocinas, que coordenam e mantêm a
cicatrização de feridas.
As feridas agudas passam por estágios de cicatrização de
feridas (inflamação, epitelização, fibroplasia e maturação)
como uma via linear, com início e fim claros. Já as feridas
crônicas são interrompidas em um dos estágios de
cicatrização, geralmente em estágio inflamatório, e não
progridem mais. Nessas situações, a fisiologia normal da
via linear é transformada na fisiopatologia de um ciclo
crônico, sem um ponto final claro de cicatrização.
Distúrbios da cicatrização:
Inibição Cicatricial:
- Deiscência: Ocorre quando os bordos são aproximados,
porém, por algum fator essa sutura se abre.
Diferentemente da separação de ferida, a deiscência
ocorre em um determinado período, quando já se tem uma
ação de união dos tecidos, entre o 4° e 7° dia.
- Separação de ferida: Ocorre em um período menor que a
deiscência. Pode acontecer por uma falha na sutura ou no
momento de transferir o paciente para a maca.
- Cronicidade: Não ocorre uma cicatrização. Pode ocorrer
por diversos fatores, intrínsecos ou extrínsecos, os quais
inibem que o tecido cicatrize.
Fatores Sistêmicos:
Infecção; Corpo Estranho;
Neoplasia; Irradiação;
Pressão; Edema;
Insuficiência Arterial; Insuficiência Venosa;
Tabagismo; Idade;
Diabetes; Medicamentos;
Obesidade; Stress;
Nutrição e genética; Imunidade.
Fatores Locais:
Técnica imprópria; Infecção;
Corpo estranho; Neoplasia;
Irradiação; Pressão;
Edema; Insuficiência arterial;
Insuficiência venosa.
Exacerbação Cicatricial:
- Hipertrofia: A cicatriz se apresenta aumentada, mas não
ultrapassa as bordas da lesão.
- Quelóide: A cicatriz se apresenta muito aumentada e
ultrapassa as bordas da incisão.
- Contratura: Cicatriz se forma de maneira que os
movimentos do paciente se tornam limitados.
Processo de Cicatrização:
Eventos Moleculares e Celulares - do Coágulo, à
Re-epitelização e Maturação.
Trauma Tecidual:
Fases da Cicatrização Tecidual:
1 - Fase Inflamatória:
- Hemostasia (Trombocítica):
A primeira etapa da cicatrização logo após haver a lesão é
a hemostasia. Ocorre uma vasoconstrição de pequenos
vasos da ferida objetivando uma leve hemostasia de 5 a
10 minutos. Haverá uma agregação plaquetária em vasos
separados e esses fragmentos celulares acionam a
cascata de coagulação, liberando fatores de crescimento e
citocinas essenciais. Forma-se então uma matriz de
fibrina, a qual estabiliza a ferida.
Quando as lesões são grandes pode ser necessário que
se façam procedimentos como, ligaduras.
- Inflamação:
Essa fase se completa dentro de 4 dias, exceto em casos
em que a lesão apresenta infecção ou outros fatores
associados que prejudiquem a ferida.
Há o aumento da permeabilidade vascular e o
recrutamento celular. Além de, haver a remoção de
bactérias. Neste contexto, ocorrem alguns eventos, como
a maturação de leucócitos mononucleares em macrófagos,
degranulação mastocitária, formação de edema, sinais
flogísticos, quimiotaxia com posterior digestão leucocitária
de bactérias, detritos e tecido necrótico.
Nas feridas crônicas, o processo de cicatrização é
interrompido nessa etapa.
* Vasodilatação Inflamatória:
* Quimiotaxia: É o movimento de pequenos organismos e
células únicas em resposta a sinais químicos no ambiente
circundante.
2 - Fase Proliferativa:
- Epitelização:
Nesta fase haverá proliferação de células basais e a
migração de células epiteliais que ocorrem na ponte de
fibrina dentro de um coágulo. A camada superficial do
epitélio formada cria uma barreira contra corpos estranhos.
Uma vez que a camada basal da região da ferida estiver
intacta, as células epiteliais vão migrar em uma direção
superior e as camadas normais da epiderme são
restauradas em três dias. Já se estamembrana for lesada,
as células epiteliais das borda da ferida começam a se
proliferar, visando restabelecer uma nova barreira.
- Fibroplasia:
Essa fase consiste na proliferação de fibroblastos,
acúmulo de substância fundamental e produção de
colágeno. Os fibroblastos são transformados a partir de
células mesenquimais, costumam permanecer na ferida
por 24 horas e predominar no 10° dias pós-operatório.
Os fibroblastos se ligam a matriz de fibrina e produzem
glicoproteínas e mucopolissacarídeos, que formam a
substância fundamental. Além dessas células sintetizarem
colágeno, que se diferenciam em miofibroblastos, o qual
tem a capacidade de contração e leva a redução do
tamanho da cicatriz.
Nos casos em que ocorre fibrose patológica, os
miofibroblastos persistem e são responsáveis por formar
cicatrizes exuberantes, podendo resultar em contratura ou
quelóide.
A epitelização e a fibroplasia juntas são denominadas
como fase proliferativa. Nesta fase, além dos demais
processos, ocorre também a formação do tecido de
granulação.
3 - Fase de Remodelação:
- Maturação:
No estágio de maturação ocorre a reticulação e o
remodelamento de colágeno (matriz extracelular),
contração da ferida (miofibroblastos) e repigmentação.
Inicialmente o colágeno produzido é mais fino que o
colágeno presente na pele normal. Com o passar do
tempo, o colágeno inicial (tipo III) é reabsorvido e um
colágeno mais espesso (tipo I) é produzido.
Sinalização Celular:
É um processo no qual as células se comunicam entre si
ou emitem sinais para ela mesma. São produzidas
moléculas sinalizadoras, as quais vão se ligar a
células-alvo.
Tipos de SInalização Molecular:
- Efeito Autócrino: Uma célula
sinalizadora produz uma molécula
sinalizadora, a qual é liberada na
corrente sanguínea e a sua célula-alvo
é a mesma que a produziu.
- Efeito Parácrino: Uma célula
sinalizadora produz uma molécula
sinalizadora, para uma célula-alvo que
está próxima a ela. Neste processo, a
molécula entra a célula-alvo por
difusão.
- Efeito Endócrino: Nesse processo
as células sinalizadoras, produzem
hormônios que são lançados na corrente sanguínea pra
que cheguem até a célula-alvo.
Elementos Moleculares:
Fatores de Crescimento (GF):
Elementos Celulares:
Tipos de Reparação:
Cicatrização
Regeneração
Feridas Crônicas:
Podem ser secundárias a lesões agudas ou por ruptura de
pele previamente íntegra. Pacientes com DM possuem alto
risco de terem lesões repetitivas agudas e crônicas.
Essas lesões, geralmente estão associadas a deficiências
fisiológicas que retardam ou impedem a cicatrização.
As feridas abertas largas e crônicas são potenciais áreas
para o desenvolvimento de CEC (carcinoma
escamocelular), sendo importante o manejo e cuidado
frequente destas.