Habilidades I - Semiologia de técnicas básicas de exame físico

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Habilidade Clínicas e Atitudes Médicas I 
Discussão: Semiologia de técnicas básicas de exame físico
1. Quais são as técnicas básicas do exame físico?
Uma boa semiotécnica exige o estudo prévio de como aplicar corretamente a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta.
Ser gentil e ter delicadeza constituem componentes fundamentais do exame físico, principalmente dos pacientes que sofrem dor ou apresentam sintomas desagradáveis.
Durante o exame físico – menos ao fazer a ausculta – pode-se continuar a fazer indagações ao paciente, de preferência relacionadas com os dados obtidos naquele momento, perguntando, por exemplo, se a palpação está provocando ou piorando a dor. Outras vezes, é neste momento que novas perguntas podem ser necessárias para completar informações obtidas durante a anamnese.
Mantenha o paciente informado do que pretende fazer. Quando é necessária a participação ativa dele – por exemplo, aumentar a profundidade da respiração ao palpar o fígado – faça a solicitação em linguagem acessível ao paciente.
Para obter os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos – visão, olfato, tato e audição. As habilidades necessárias ao exame físico são: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.
2. Como realizar uma boa inspeção?
A inspeção é a exploração feita a partir do sentido da visão. Investigam-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
A inspeção começa no momento em que se entra em contato com o paciente, realizando-se uma “inspeção geral”.
A “inspeção direcionada” pode ser panorâmica ou localizada – pode ser efetuada a olho nu ou com auxílio de uma lupa.
Mais empregada é a inspeção de segmentos corporais, e, a partir daí, deve-se fixar a atenção em áreas restritas.
SEMIOTÉCNICA
A inspeção direcionada exige boa iluminação, exposição adequada da região a ser inspecionada e uso ocasional de determinados instrumentos (lupa, lanterna, otoscópio, oftalmoscópio e outros).
· A iluminação mais adequada é a luz natural incidindo obliquamente. Tratando-se de iluminação artificial a luz deve ser branca e de intensidade suficiente. Para a inspeção das cavidades, usa-se um foco luminoso, que pode ser uma lanterna comum.
· A inspeção deve ser realizada por partes, desnudando-se somente a região a ser examinada, sempre respeitando o pudor do paciente.
· O conhecimento das características da superfície corporal, assim como da anatomia topográfica, faz-se necessário para o reconhecimento de eventuais anormalidades durante a inspeção.
· Há duas maneiras fundamentais de se fazer a inspeção:
· Olhar frente a frente a região a ser examinada: modo padrão de inspeção.
· Observar a região tangencialmente: maneira correta para pesquisar movimentos mínimos na superfície corporal, tais como pulsações ou ondulações e pequenos abaulamentos ou depressões.
· A posição do examinador e do paciente depende das condições clínicas do paciente e do segmento corporal a ser inspecionado. De modo geral, o paciente senta-se à beira do leito ou da mesa de exame, a menos que essa posição seja contraindicada ou impossibilitada. O examinador deve ficar de pé diante do paciente, movimentando-se de um lado para o outro, de acordo com a necessidade.
· No paciente acamado, a posição do paciente e a sequência do exame físico precisam ser adaptadas de acordo com as circunstâncias. Para examinar as costas e auscultar os pulmões, deve-se inclinar o paciente ora para um lado ora para outro.
· A inspeção começa durante a anamnese e continua durante todo o exame clínico.
3. Como fazer uma palpação correta?
A palpação recolhe dados por meio do tato e da pressão. O tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre as mais profundas. E frequentemente confirma pontos observados durante a inspeção.
Pela palpação percebem -se modificações de textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, além da percepção de frêmito, elasticidade, reconhecimento de flutuação, crepitações, vibração, pulsação e verificação da existência de edema e vários outros fenômenos.
A técnica da palpação deve ser sistemática, com a abordagem tranquila e gentil. Explique cada etapa do exame ao paciente e a maneira como ele pode cooperar.
Geralmente, o paciente fica em decúbito dorsal, e o examinador de pé, à direita do paciente.
4. Quais são as técnicas de palpação que existem?
· Palpação com a mão espalmada, em que se usa toda a palma de uma ou de ambas as mãos.
· Palpação com uma das mãos superpondo-se uma à outra.
· Palpação com a mão espalmada, em que se usam apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos.
· Palpação com a borda da mão.
· Palpação usando-se o polegar e o indicador, em que se forma uma “pinça”.
· Palpação com o dorso dos dedos ou das mãos. Específico para avaliação da temperatura.
· Digitopressão, realizada com a polpa do polegar ou do indicador. Consiste na compressão de uma área com diferentes objetivos: pesquisar a existência de dor, avaliar a circulação cutânea ou detectar se há edema.
· Puntipressão, que consiste em comprimir com um objeto pontiagudo um ponto do corpo. É usada para avaliar a sensibilidade dolorosa e para analisar telangiectasias tipo aranha vascular.
· Vitropressão, realizada com o auxílio de uma lâmina de vidro que é comprimida contra a pele, analisando-se a área através da própria lâmina. Sua principal aplicação é na distinção entre eritema e púrpura (no caso de eritema, a vitropressão apaga a vermelhidão, e, na púrpura, permanece a mancha).
· Fricção com algodão, em que, com uma mecha de algodão, roça-se levemente um segmento cutâneo, procurando ver como o paciente o sente. É utilizada para avaliar sensibilidade cutânea.
· Pesquisa de flutuação, em que se aplica o dedo indicador da mão esquerda sobre um lado da tumefação, enquanto o da outra mão, colocado no lado oposto, exerce sucessivas compressões perpendicularmente à superfície cutânea. Havendo líquido, a pressão determina um leve rechaço do dedo da mão esquerda, ao que se denomina flutuação.
· Outro tipo de palpação bimanual combinada é a que se faz, por exemplo, no exame das glândulas salivares, quando o dedo indicador da mão direita é introduzido na boca, enquanto as polpas digitais dos outros dedos - exceto o polegar - da outra mão fazem a palpação externa na área de projeção da glândula; outro exemplo de palpação bimanual é o toque ginecológico combinado com a palpação da região suprapúbica.
5. O que é a percussão?
A percussão baseia-se no seguinte princípio: ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm características próprias quanto à intensidade, ao timbre e à tonalidade, dependendo da estrutura anatômica percutida.
Ao se fazer a percussão, observa-se não só o som obtido, mas também a resistência oferecida pela região golpeada.
6. Qual é a técnica correta para percutir o paciente?
Hoje, usa-se basicamente a percussão direta e a percussão digitodigital, e, em situações especiais, a punho-percussão, a percussão com a borda da mão e a percussão tipo piparote.
· A percussão direta é realizada golpeando-se diretamente, com as pontas dos dedos, a região-alvo. Para tal, os dedos permanecem fletidos na tentativa de imitar a forma de martelo, e os movimentos de golpear são feitos pela articulação do punho. O golpe é seco e rápido, não se descuidando de levantar sem retardo a mão que percute.
· A percussão digitodigital é executada golpeando-se com a borda ungueal do dedo médio ou do indicador da mão direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou do indicador da outra mão.
Ao dedo que golpeia designa-se plexor, e o que recebe o golpe é o plexímetro.
A mão que percute pode adotar duas posições, ou seja:
· Todos os dedos, exceto o dedo médio, que procura imitar a forma de um martelo, ficam estendidos sem nenhum esforço.
· O polegar e o indicador ficam semiestendidos, o mínimo e o anular são fletidos de tal modo que suas extremidades quase alcancem a palma da mão, enquanto o dedo médioprocura adotar a forma de martelo.
A movimentação da mão se fará apenas com a movimentação do punho. O cotovelo permanece fixo, fletido em ângulo de 90º com o braço em semiabdução.
O dedo plexímetro é o único a tocar a região que está sendo examinada. Caso se pouse a mão, todas as vibrações são amortecidas, e o som torna-se abafado.
A intensidade do golpe é variável, suave quando se trata de tórax de criança, ou com certa força no caso de pessoas adultas com paredes torácicas espessas.
É aconselhável a execução de dois golpes seguidos, secos e rápidos, tendo-se o cuidado de levantar o plexor imediatamente após o segundo golpe. Retardar na sua retirada provoca abafamento das vibrações.
Em órgãos simétricos, é conveniente a percussão comparada de um e outro lado.
· Punho-percussão: mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo e averígua-se se a manobra desperta sensação dolorosa.
· Percussão com a borda da mão: os dedos ficam estendidos e unidos, golpeando-se a região desejada com a borda ulnar, procurando observar se a manobra provoca alguma sensação dolorosa.
· Percussão por piparote: com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal. É usada na pesquisa de ascite. Para aumentar a sensibilidade dessa manobra, o paciente deve colocar a borda de sua mão no meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo.
7. O que se encontra com a percussão?
· Som maciço: é o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível do fígado, do coração e do baço).
· Som submaciço: constitui uma variação do som maciço. A existência de ar em quantidade restrita lhe concede características peculiares.
· Som timpânico: é o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espaço de Traube (fundo do estômago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por uma membrana flexível.
· Som claro pulmonar: é o que se obtém quando se golpeia o tórax normal. Depende da existência de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.
8. O que se deve auscultar?
A ausculta consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo. Em sua maioria, os ruídos corporais são muito suaves e devem ser canalizados através de um estetoscópio para serem avaliados.
9. Como se ausculta? Quais são os seus detalhes?
Para uma boa ausculta, deve-se obedecer às seguintes normas:
· Ambiente de ausculta: ambiente silencioso é condição indispensável para permitir uma boa ausculta. Os ruídos cardíacos e broncopulmonares são de pequena intensidade e, para ouvi-los, é necessário completo silêncio.
· Posição do paciente e do examinador: A posição habitual do paciente para a ausculta do coração é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada ou não em um travesseiro. O paciente sentado com o tórax ligeiramente inclinado para frente ou em decúbito lateral esquerdo são outras posições para se auscultar melhor sons cardíacos específicos. Nas três posições, o examinador fica em pé, à direita do paciente. Para se auscultarem os ruídos respiratórios, o paciente mantém-se sentado, um pouco inclinado para frente. O examinador posiciona-se à direita do paciente, durante a ausculta anterior, e à esquerda, durante a ausculta posterior. A posição mais frequente do paciente para a ausculta do abdome é o decúbito dorsal, com o examinador em pé, à direita dele.
· Instrução do paciente de maneira adequada: as solicitações feitas ao paciente devem ser claras.
· Escolha correta do receptor: refere-se ao tipo e tamanho do receptor. O receptor de diafragma é mais apropriado para ouvir ruídos de alta frequência, enquanto a campânula capta melhor os ruídos de baixa frequência.
· Aplicação correta do receptor: o receptor, seja do tipo de diafragma ou de campânula, deve ficar levemente apoiado sobre a pele, procurando-se, ao mesmo tempo, obter uma perfeita coaptação de suas bordas na área que está sendo auscultada. A aplicação correta do receptor impede a captação de ruídos ambientais que interferem na percepção dos sons. Além disso, a compressão intensa da campânula sobre a pele a transforma em um receptor de diafragma – a própria pele do paciente distendida fortemente pelas rebordas do receptor faz o papel de membrana – anulando sua vantagem na ausculta de ruídos de baixa frequência.
10. Qual a importância do olfato no exame físico?
O olfato não tem a mesma importância da inspeção, palpação, percussão e ausculta; entretanto, algumas vezes, a percepção de um determinado odor pode fornecer um indício diagnóstico.
Em determinadas doenças, odores diferentes são eliminados em decorrência da secreção de certas substâncias.
11. Qual o significado psicológico para o paciente do exame físico?
Ao exame físico, a maioria dos pacientes sente-se ansiosa por se sentir exposta, apreensiva por receio de sentir dor e amedrontada em relação ao que o médico possa encontrar.
Além disso, na inspeção está incluído o ato de olhar; na palpação e na percussão, o de tocar, e, na ausculta, o de escutar. Se estivermos conscientes do significado psicológico das técnicas semióticas, iremos verificar que isso reforça a relação médico-paciente pela proximidade que se estabelece com o paciente.
A síntese desse duplo significado do exame físico é mais bem compreendida se nos lembrarmos do que os pacientes querem expressar quando nos dizem: “Doutor, estou em suas mãos!”. Essa expressão tem duplo sentido: o paciente espera que de nossas mãos saia uma prescrição ou um ato cirúrgico capaz de livrá-lo de um padecimento, assim como a nós está entregando sua vida, permitindo-nos decidir o que é melhor para ele. 
12. Quais os instrumentos devem dispor para realizá-lo?
O uso de uma valise contendo alguns materiais e instrumentos pode ser indispensável quando o médico atua fora do consultório ou hospital. Sugerem-se os seguintes materiais/instrumentos:
· Termômetro
· Abaixador de língua descartável
· Lanterna
· Fita métrica
· Estetoscópio
· Esfigmomanômetro
· Luvas descartáveis
Pode ser necessário também em glicosímetro capilar, alguns medicamentos de emergências, carimbo com CRM e bloco de receituário.
Discente: José Santana Farias Neto