LES - Lupus Eritematoso Sistêmico

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - ERIVELTON
A descrição do Lúpus eritematoso sistêmico teve primariamente a denominação pura e simplesmente de lúpus, o nome lúpus vem de lobo, e se deu porque quando se tem um ataque de lobo, ele tem a tendência de pegar sua presa pela face, um tipo de mordida lateral na face, por isso dava a sensação de uma manifestação do Lúpus, que hoje em dia vemos descrito como “asa de borboleta”. A lesão de sua mordida ficava parecendo com o que a gente tem descrito hoje em dia como lesão em “asa de borboleta”. Posteriormente, com os achados sistêmicos do Lúpus, achados na epiderme, a denominação de eritematoso se deu pela presença das placas cutâneas e o sistêmico devido ao acometimento de vários outros órgãos. Por isso que hoje em dia nós o conhecemos como lúpus eritematoso sistêmico. 
Definição
É uma doença inflamatória crônica de origem autoimune. Nós vimos na reumatologia, que temos muita participação autoimune e no Lúpus não é diferente, cujos sintomas podem surgir em diversos órgãos de forma lenta e progressiva (em meses) ou mais rapidamente (em semanas) e variam com fases de atividade e de remissão. As vezes na forma lenta e progressiva, o paciente acha que é um processo agudo, pois ele demora a perceber, mas quando você começa a interrogar ele um pouco mais, você vai ver que ele já tinha alguns sintomas previamente a isso e que ele não valorizava e que estavam relacionados ao Lúpus. E variam, dependendo da atividade imunológica do doente, com fases de atividade, aquela que a doença está em atividade ou fases de remissão, que são fases em que o paciente está sem atividade inflamatória importante, então dependendo da fase que você pega, o paciente vai estar mais ou menos sintomático, mas ele não deixa de ter a doença.
Histórico
1890: relato de lesões exclusivamente cutâneas; Em princípio achava-se que o Lúpus tinha envolvimento pura e simplesmente cutâneo, que era o que mais chamava a atenção na manifestação ectoscópica do paciente, mas depois passou-se a ver que a manifestação sistêmica era até mais frequente em determinadas situações.
1904: Osler descreve o acometimento sistêmico; 
1924: Libman Sacks relata endocardite atípica. A válvula era acometida por certas verrugas na superfície atrial ou ventricular da válvula mitral e depois acabou se fazendo um link dessa endocardite com o LES. Essa endocardite acabou levando o nome de Libman Sacks, que foi o homem que descobriu isso.
Klemperer, também na década de 20 descreveu os achados anatomo patológicos renais da doença: Lesões em alça de arame, que na verdade se trata de uma lesão mesangial do LES.
Décadas de 60 e 70 foram detectados os Fatores Anti Nucleares (FAN). É uma fase de descrição diagnostica, viram que existia uma grande relação entre os FAN e o LES. Hoje em dia sabemos que não é uma coisa específica do Lúpus, que tem em outras doenças reumatológicas também.
Epidemiologia. Esses são dados de um trabalho publicado no Nordeste, com dados do Brasil.
· 8,7/100 indivíduos no brasil
· Indivíduos entre 15 e 45 anos
· Acomete mais o sexo feminino (13/1) – Estrogênio tem um efeito preponderante nisso, na perpetuação e no gatilho para o Lúpus
· 3 a 4x mais prevalente na raça negra
· Após a idade fértil a relação feminino/masculino reduz (5/1) – Em crianças e após a idade fértil, essa relação de 13 para 1 se perde, acaba fazendo uma relação de 5 para 1, então nos extremos da idade nós temos um acometimento menor na relação mulher-homem.
· Mais prevalente na zona urbana
Etiologia
Multifatorial – Fatores genéticos + fatores ambientais. Como acontece na grande maioria das doenças reumatológicas.
· Dentre os fatores ambientais que influenciam como gatilho para o início do processo inflamatório do Lúpus temos como o que tem maior potencial e maior evidencia cientifica para o envolvimento ambiental, temos os agentes infecciosos, como vírus Epstein Barr.
· Pode ser por drogas, como Hidralazina (anti-hipertensivo muito usado) e Procainamida.
Obs: Existe um tipo de lúpus próprio para esse tipo de envolvimento com medicamento, que é o Lúpus droga induzido, tem sido um capitulo a parte porque tem se descoberto várias drogas que tem potencial para levar o desenvolvimento desse Lúpus Induzido por Drogas (LID). Existem estudos com Tamoxifeno, alguns quimioterápicos, mas de forma mais preponderante, com maior complicação e maior peso cientifico é a Hidralazina e Procainamida.
· Dentre outros fatores ambientais nós temos a luz solar ultravioleta, que tem um papel importantíssimo nas manifestações cutâneas e na atividade inflamatória da doença. Isso acontece porque parece que a ação direta dos raios UVB sobre a pele levam a lesão celular, que pode levar a apoptose das células, expondo material intracelular e esse material intracelular que é exposto acaba sendo um antígeno e por uma desregulação do sistema imunológico, ele acaba reconhecendo esse antígeno como sendo um antígeno externo, levando a uma resposta imune inflamatória, danosa ao indivíduo. Nessa participação da luz ultravioleta dos raios solares, o complexo de histocompatibilidade está muito presente, a maior parte dos trabalhos que envolvem a luz solar, mostram que os complexos de histocompatibilidade são um dos grandes responsáveis pela apresentação desses antígenos próprios do indivíduo.
· Existem e também como fator ambiental o estresse, que faz a liberação de fatores oxidantes, esses agentes oxidantes são donosos a célula e também levam a liberação de citocinas inflamatórias que estão envolvidas no Lúpus.
No Lúpus temos 2 braços que agem na atividade da doença, que perpetuam e iniciam a doença, que são os autoanticorpos (como acontece no caso da lise celular- quenatinócitos, na presença dos raios ultravioleta) e a formação dos imunocomplexos. Essa associação entre os antígenos e os autoanticorpos, formam os imunocomplexos. Por afinidade desses imunocomplexos com diversos órgãos do nosso corpo, eles podem se ligar a esses órgãos e desencadear um processo inflamatório. A formação de imunocomplexos é muito vista e muito estudada na apresentação renal do Lúpus, quando esses imunocomplexos são depurados pelo tecido renal, eles acabam fazendo deposito desses imunocomplexos, gerando toda aquela atividade inflamatória. Então toda a atividade do LES está relacionada a formação dos autoanticorpos e na formação dos imunocomplexos. 
Na formação dos imunocomplexos, nós já temos a noção que eles são formados a partir de susceptibilidade genética, como acontece na Artrite Reumatoide, Sindrome de Sjogren. Nós sabemos que determinadas alterações no nosso DNA favorecem para que esses imunocomplexos sejam formados, a partir das alterações dos epítopos. Esses estudos foram confirmados pela manifestação diferenciada entre dois grupos, dos Gêmeos monozigotos e gêmeos dizigoticos. Os gêmeos monozigóticos, que tinham a mesma alteração desses epitopos, tinham uma propensão muito maior a desenvolver o LES, mostrando a importância da susceptibilidade genética.
Aqui vou mostrar isso para vocês de uma forma mais ampliada.
· Temos então uma susceptibilidade genética, que pode ser influenciada por um gatilho externo, como fatores hormonais, como falei para vocês que o estrogênio tem uma participação importante, nós já sabemos que essa participação do estrogênio existe, porque temos algumas proteínas ligantes e o estrogênio pode fazer com que elas se ativem, que acabam desencadeando um processo inflamatório através dessas proteínas.
· O estresse está mais relacionado com a produção de espécies reativas de oxigênio no meio intracelular, essas espécies favorecem para que as células tenham uma morte mais precoce, favorecem a apoptose. Essas mesmas causas relacionadas ao estresse que levam ao favorecimento do LES são as mesmas que levam ao envelhecimento precoce. Encurtamento dos telômeros e exposição de proteínas de forma errada.
· A participação de alguns vírus que podem fazer o papel de mimetismo celular na superfície das células
· Os raios solares, como falei para vocês, também relacionados a apoptose celular.· Existem alguns trabalhos que falam sobre o papel da alimentação no LES. Estão relacionados à ingesta de alimentos que são pró-inflamatórios, isso é visto também na doença aterosclerótica coronariana. O fato de você ter o colesterol normal não quer dizer que você não vai ter doença coronariana, por isso tem indivíduos que são magrinhos, tem colesterol bom, aí você pega o indivíduo na emergência com IAM, isso por causa da alimentação que é rica em alimentos pro inflamatórios, então ele pode ter colesterol bom porque o organismo dele favorece para que esse colesterol seja bom, mas ele come carboidrato demais, não ingere frutas, legumes e verduras, que são alimentos com potencial anti-inflamatório, então ele acaba tendo esse processo inflamatório em decorrência da dieta. Então tem vários estudos que correlacionam a questão alimentar com a produção de várias citocinas pró inflamatórias.
· Alguns fármacos, que tem como gatilho à susceptibilidade genética, estão relacionados a produção de alguns ligantes na superfície da célula ou a produção de autoimunidade.
Os fatores ambientais + susceptibilidade genética.
Então essa célula pode sofrer apoptose, ela libera o material intracelular, que é reconhecido por algum anticorpo como antígeno externo, ele é apresentado a célula dendrítica e essa célula vai produzir alguns fatores, como interferon-α, algumas citocinas inflamatórias, que vão perpetuar o processo inflamatório, ocorre a apresentação de algumas células, apresentação de linfócitos B, ativação de alguns linfócitos auto reativos e isso acaba iniciando o processo inflamatório de uma forma geral.
Há formação desses imunocomplexos, através da apresentação dos linfócitos, eles podem se depositar nos tecidos. Aqui (figura acima) vemos a possibilidade de lesão inflamatória tecidual, quando esses imunocomplexos acabam se depositando, aí você a atração de espécies reativas de oxigênio, interferon-γ, TNF, algumas interleucinas inflamatórias, fazendo uma cadeia de retroalimentação, você deposita mais imunocomplexos, ocorre mais apresentação de antígeno e você libera mais citocinas inflamatórias, então o processo acaba se perpetuando nos tecidos. Aqui é só um exemplo de deposito de imunocomplexos renal, mas isso pode acontecer em outros órgãos, como ocorre na pele também.
No Lupus é importante você saber a forma com que ele acontece.
Fizeram alguma pergunta e não consegui ouvir, mas ele respondeu: O Lúpus não tem muita relação com linfoma não, porque no Lúpus a participação do linfócito é um pouco menor, no Lúpus o que chama mais a atenção é a formação de imunocomplexos, diferente da síndrome de Sjogren onde você tem uma atração gigantesca de linfócitos. Então por isso não temos a relação com a malignidade.
A manifestação lúpica mais frequente do sistema hematopoiético é a anemia.
Manifestação Clínica
Como é uma doença sistêmica e há formação de imunocomplexos, diferente de quando se tem uma atração grande para linfócitos, ela tem uma possibilidade de fazer uma circulação maior, então a manifestação sistêmica é bem mais exuberante do que na síndrome de Sjogren por exemplo, vamos ter um acometimento muito mais amplo como manifestação clínica. 
· Então no Lúpus a gente vai ter desfecho cutâneo, e a maioria dos pacientes começam por um acometimento cutâneo. É o que mais chama a atenção do paciente, ele valoriza mais o que é visível. 
· Pode ter acometimento articular
· Acometimento renal, que é o mais grave, que leva a um pior desfecho do paciente, porque normalmente são lesões mais graves, levando a uma insuficiência renal crônica, com necessidade de fazer diálise, dependendo do estágio do diagnostico, então o prognostico é bem ruim para o paciente.
· Manifestações hematológicas,
· Manifestações pulmonares
· Manifestações cardíacas. Chama atenção para aquela definição lá de 1924, que é a endocardite de Libman Sacks.
· Manifestações neurológicas.
Pergunta: O paciente tem a lesão cutânea, se ele continua tomando sol, é possível que haja evolução? É possível. Tanto que um dos tratamentos quando se faz o diagnóstico de LES é evitar a exposição solar, fazer uso de protetor, porque se ele mantiver aquela lise celular pela ação dos raios ultravioleta, ele vai perpetuar aquele processo inflamatório e aí se ele tiver grande formação de imunocomplexos, eles podem se depositar em outros órgãos.
Outra pergunta: O paciente que começa com a manifestação da doença pela lesão renal vai ter uma doença mais grave do que aquele que começa a se manifestar pela lesão cutânea ou ele sempre vai começar pela lesão cutânea? Nem sempre ele começa a parte cutânea, ele pode começar com a parte renal. Esses pacientes que abrem com comprometimento renal ou neurológico, eles têm uma evolução muito pior.
Outra pergunta: A lesão do sol é por imunocomplexos também ou é só pela fotoexposição? A fotoexposição serve como gatilho para ativar a reação inflamatória de apresentação de antígeno, então você tem que ter essa apresentação de antígeno e a formação de imunocomplexos, se você não tiver isso a doença não se desenvolve. A luz solar no Lúpus é um dos fatores ambientais mais importantes, tanto que o paciente fica em acalmia por muito tempo, aí quando chega em época de verão ele decide ir para a praia, toma sol, não passa protetor solar e quando ele volta, a doença está em atividade.
Manifestações cutâneas- pode ser classificadas em específicas ou não específicas. Critério definido pela presença ou não de dermatite de interface na biópsia de pele. 
Dermatite interface- presença de infiltrado inflamatório distribuído ao longo da junção dermatoepidérmica
Específicas:
- Agudas- Rash malar, fotossensibilidade (lesão eritematosa em área exposta). Associa-se ao anti-Ro
- Sub- aguda: Lupus cutâneo subagudo- MMSS e parte superior do tronco, poupa face, pode simular psoríase, acometendo o dorso das mãos. Lesões eritemato escamosas em áreas de exposição solar.
- Crônica: Lupus discoide: pode se manifestar isoladamente, face, pescoço, couro cabeludo e pavilhão auricular- placas eritematosas – cicatriz despigmentada- aumenta o risco de carcinoma epidermoide, pode ocorrer na paniculite de kaposi. Normalmente lesões discoides que acometem o pavilhão auricular, couro cabeludo. 
NÃO ESPECÍFICA: 
- alopecia não discoide, vasculites cutâneas (20%), F. Raynould
É importante a gente saber identificar a diferença entre um e outro.
· Lúpus Cutâneo agudo: Rush malar – Sinal da “asa de borboleta”. É uma lesão clássica, hiperpigmentada e normalmente com bordar elevadas que envolve a região malar- parte superior do maxilar e nariz, o dorso do nariz e poupa o resto da face. Então quando o paciente está em acalmia, resolve ir para a praia e há a ativação do Lúpus, ele não vai começar com aquelas lesões discoides no pavilhão auricular, no couro cabeludo, ele vai começar com rush malar. É bem diferente daquele indivíduo que está apenas “esturricado” pelo sol, porque esse indivíduo queima como um todo, ele faz fotossensibilidade no rosto como um todo, não poupa outras regiões, diferentemente do LES que faz acometimento em “asa de borboleta”. Pode durar em torno de 2 semanas e depois regredir, pode ter queixa de prurido e ardência nessa região.
· Lúpus Cutâneo Subagudo: Lesões eritemato escamosas. Normalmente acomete áreas que estão mais expostas ao sol, então por exemplo, se o indivíduo estava de regata e ficou exposto ao sol, ele vai fazer a lesão nas áreas expostas.
· Lúpus Cutâneo Crônico: Normalmente lesões discoides, com áreas centrais mais atrofiadas, que acometem pavilhão auricular, couro cabeludo. O paciente pode ter alopecia por doença crônica e acometimento no dorso auricular (normalmente acomete pessoas com o cabelo mais curto, não adianta procurar em mulheres com cabelo longo porque ela não vai apresentar). 
Posso ter sobreposição dessas manifestações cutâneas. O indivíduo pode começar com um Lúpus cutâneo agudo, ele mantém aquele processo de atividade inflamatória, se ele não tratar aquilo ele pode evoluir para um quadro subagudo e pode apresentar lesões eritematoescamosasem outras regiões. Vai depender do tempo de exposição do paciente e do tratamento ou não.
Aqui uma característica importante, o sinal da asa de borboleta no Lúpus cutâneo agudo, você vê que é no dorso nasal e na região malar, poupando a região perioral, a fronte também não fica acometida e região de queixo também não é afetada.
Aqui você vê um outro exemplo. Em pessoas negras a manifestação fica um pouco diferente, fica um pouco mais sobressaída, elevada, com manifestação da mesma forma, na região malar e dorso de nariz.
Essa aqui é uma manifestação de Lúpus subagudo, o indivíduo foi para a praia, tomou sol no dorso
Aqui um outro exemplo de rush malar, apresentando outras lesões (lábio inferior), que pode ser Herpes, mas pode ser uma sobreposição de manifestação cutânea, você tem que avaliar.
Aqui um outro exemplo de subagudo também, na região de dorso, as lesões são clássicas dessa forma mesmo, quando vocês pegarem um paciente com lúpus, vocês jamais vão esquecer.
Aqui a manifestação no couro cabeludo, se assemelhando muito a lesões descamativas, dermatites. As vezes o paciente fica tratando muito tempo com o dermatologista como dermatite ao frio, dermatite alérgica e quando você vai colher uma história um pouco melhor e descobre que é Lúpus. Isso é muito comum. Psoríase também tem lesões muito parecidas com as lesões do Lúpus.
Posteriormente o paciente pode fazer alopecia naquelas regiões onde existe uma atividade inflamatória grande. Aqui o paciente com alopecia e que desenvolveu lúpus crônico na cabeça. Então essas são as manifestações crônicas cutâneas do Lúpus.
 O Lúpus, pela formação de imunocomplexos e a possibilidade de fazer a atividade inflamatória a nível vascular, pode levar ao fenômeno de Raynaud, como acontece em várias outras doenças reumatológicas. Não é específico de lúpus, a partir do momento que você tem a formação de imunocomplexos e tem a possibilidade de fazer inflamação a nível de microcirculação, você pode fazer o fenômeno de Raynaud. Nem sempre você vê essa coloração azulada. Você vê que dá uma palidez imensa, depende da vasoconstricção periférica, mas o fenômeno se apresenta dessas duas formas.
Manifestação articular
Da mesma forma que nós temos a formação de imunocomplexos e a atividade inflamatória a nível vascular, também temos a atividade inflamatória na articulação, o paciente também pode ter artrite e artralgia, o que chama atenção em relação a essas manifestações articulares é que não temos lesões com destruição articular, diferentemente da artrite reumatoide. Tem deformidade da articulação, mas não tem lesão destrutiva. Então pode ter desvio de articulação, pode ter dedo em pescoço de cisne, mas você faz o raio X e a articulação está preservada.
· Acomete principalmente articulações das mãos, punhos, joelhos e cotovelos, de forma simétrica, distal, padrão migratório de articulações e intermitente, dependendo da atividade da doença. 
· Normalmente, não tem derrame articular, a cavidade articular está preservada.
A simetria é de acordo com o acometimento atual e não do que já passou. O indivíduo está em uma manifestação de mão, você trata ele, ele melhora da articulação de mão, ele tem uma crise daqui a um ou dois anos, não exatamente ele vai começar com a mão de novo, ele pode começar com outra articulação, então é simétrico a partir dali. Você não considera simétrico de acordo com o último evento. Ele começou a acometer mão aqui, ele vai acometer mão do outro lado, em um outro evento ele pode fazer simetria no punho, simetria no cotovelo, então é para cada acometimento da doença.
Artropatia de Jaccoud. O paciente pode ter todas aquelas manifestações da artrite reumatoide ectoscopicamente falando, pode ter dedo em pescoço de cisne, em martelo, desvio ulnar, mas se fizer radiografia você vai ver que não tem destruição articular. O fato de não ter destruição articular que diferencia da artrite reumatoide. 50 min??- clinica
Envolvimento Renal – Definido pela sociedade americana de reumatologia quando se tem pelo menos uma dessas manifestações:
· Presença de proteinúria persistente > 500mg/24horas e/ou Presença de cilindros celulares no sedimento urinário.
Para você fazer esse diagnóstico de proteinúria você precisa fazer um exame de urina 24 horas. Conseguimos ver a presença de cilindros através do EAS.
Se você pediu EAS para um paciente com diagnostico de Lúpus e ele não tem cilindros nesse EAS, você obrigatoriamente precisa fazer uma proteinúria 24 horas. Para ser considerado envolvimento lupico tem que ser acima de 500mg.
Lembrando que acima de 300mg já consideramos uma macro proteinúria. Então o Lúpus tem uma macro proteinuria no envolvimento renal.
Classificação histopatológica da Nefrite Lúpica
Pode ser classificada de I a VI. Sendo a VI a forma mais avançada da Nefrite Lúpica, quando o paciente já tem uma esclerose renal, considerado um comprometimento lúpico terminal, 90% dos pacientes tem depósitos de imunocomplexos em todos os glomérulos.
· Classe I (NL mesangial mínima) – Deposição de complexos imunes no tecido mesangial detectáveis por técnicas de IF. 
Quem faz o diagnóstico precoce da nefrite lúpica vai encontrar isso aqui, uma nefrite lúpica mesangial.
· Classe II (NL mesangial proliferativa) – Deposito de imunocomplexos no tecido mesangial detectáveis por técnicas de IF, de uma forma mais proliferativa do que acontece na classe I.
A diferença da classe I para classe II é que o deposito de imunocomplexos na classe II tem um deposito não limitado. Aqui já tive destruição nesse imunocomplexos, tem esse limite e eu já vejo a expansão dos imunocomplexos para fora desse glomérulo, por isso é chamada de proliferativa, está tendo uma proliferação de depósitos de imunocomplexos.
· Classe III (NL focal) – Glomerulonefrite endo/extracapilar, focal ativa ou inativa, segmentar ou glocal, que acometa <50% do tecido glomerular. Pode apresentar lesões ativas (A), lesões inativas crônicas acompanhadas de cicatrizes glomerulares (C) ou ambas (A/C).
Deposição e imunocomplexos de uma forma focal, então você vê lesões histopatológicas acometendo glomérulos e com espaços sem lesões focais. Então é importante quando fazer biopsia pegar mais de um pouco, pois pode ser que naquele ponto o paciente não tenha lesão focal. Faz uma glomerulonefrite focal.
 
· Classe IV (NL segmentar difusa ou global difusa) – Glomerulonefrite endo ou extracapilar, difusa ativa ou inativa, segmentar ou global que acometa ≥50% do tecido glomerular. Depositos imunes subendoteliais difusos, com ou sem alterações mesangiais, são comuns. Esta categoria é dividida em: segmentar difusa (IV-S), quando houver leões segmentares ≥50% do tecido glomerular, e global difusa (IV-G), quando houver lesões globais em ≥50% do tecido glomerular. Pode apresentar lesões A, C ou A/C.
Nefrite Lúpica segmentar difusa ou global difusa. Você pega vários focos ao mesmo tempo, mas com um componente muito importante de acometimento capilar. Na classe III nós não temos envolvimento de capilar renal, na classe IV nós já temos esse envolvimento de capilar renal.
· Classe V (Nefrite Lúpica membranosa) – Deposição imune subepitelial segmentar/global ou suas sequelas morfológicas, com ou sem alterações mesangiais. Detectável por MO, IF e ME. Pode correr em combinação com as classes III ou IV e pode apresentar esclerose avançada.
Começa a ter acometimento subepitelial, com a deposição de imunocomplexos, essa é a diferença da classe IV para a classe V, onde você já começa a ter esse acometimento subeptelial, o que não acontece na classe IV.
Classe VI (NL esclerótica avançada) – Nefrite Lúpica terminal. Já tem a esclerose total renal, levando a nefrite lupica terminal. 90% dos pacientes tem depósitos de imunocomplexos em todos os glomérulos.
Sempre que faz o diagnóstico do paciente com LES, temos que avaliar se há comprometimento renal. Porque quando o paciente está nessa classe I, ele vai ter a ureia e creatinina normal, então temos que usar aqueles dois critérios da sociedade americana de reumatologia,a proteinúria e presença de cilindros.
Por que o paciente tem cilindros? Como você tem a formação de imunocomplexos que ficam depositados nos glomérulos, você altera as proteínas de filtração glomerular, então ocorre a filtração de forma diferente, você acaba depositando esses cilindros na urina.
Pergunta: Quando eu faço a Biopsia? A gente reserva ela para quando existe dúvida quanto ao diagnóstico da insuficiência renal. É um paciente que abriu um quadro de lúpus, você ainda não tem o diagnóstico de lúpus, ele abriu um quadro de insuficiência renal, ele não é hipertenso, não é diabético, paciente jovem, você rastreou o diagnóstico e não achou, você faz a biopsia renal para diagnostico nesse sentido, a gente deixa mais para casos como esse, a gente não faz de rotina.
Da Classe III para baixo o paciente já pode fazer insuficiência renal. Se você pega, por exemplo, um paciente que abriu um quadro de Lúpus, com insuficiência renal, está até fazendo dialise, você encontra ele com uma nefrite lúpica focal, se você fizer um tratamento nele com um imunossupressor, você pode até recuperar a função renal.
Comprometimento Hematológico
O indivíduo pode fazer uma anemia de doença crônica, uma anemia normocítica e normocrômica, pode ter leucopenia, linfopenia e plaquetopenia (não tão extrema, fica entre 100 e 150 mil). A manifestação hematológica do Lúpus direciona mais para doença crônica. Neoplasias podem dar isso, IRC, Hepatite, Pancreatite, doença inflamatória intestinal também, ou seja, não te direciona para o Lúpus, essas manifestações só são importantes se estiverem associadas a outro contesto clínico.
Manifestações neurológicas
· Neurites periférica – Muito comum o acometimento de trigemio, como acontece também na Sindrome de Sjogren.
· Distúrbios de comportamento – Como Psicose, existe até um anticorpo que está relacionado a indivíduos que tem manifestações psicóticas relacionadas ao Lúpus.
· Convulsões.
O que tem sido estudado bastante é o distúrbio de comportamento.
Acometimento cardiopulmonar
· Podemos ter uma pleurite com ou sem derrame pleural, vai depender do acometimento da serosa, do processo inflamatório, de como está a atividade da doença.
· Paciente pode ter uma pneumonite lúpica: manifestando-se como infiltrado difuso predominantemente nas bases com ou sem derrame pleural, podendo ser uni ou bilateral.
· Pode fazer hemorragia pulmonar, por acometimento vascular pulmonar.
· Pode fazer hipertensão pulmonar (não tão frequente)
· Paciente pode fazer pericardite e miocardite.
· Endocardite Lúpica – A mais estudada é a Libman Sacks, acomete mais frequentemente a válvula mitral, necessitando da troca da válvula. Normalmente o paciente faz um quadro de endocardite, você acha que é por uma infecção de garganta, é o clássico que a gente conhece, e quando vamos ver a história clinica dessa doença, vemos que é uma endocardite lúpica. É muito difícil você fazer um diagnóstico de endocardite de Libman Sacks quando o paciente faz um quadro pura e simplesmente de endocardite, é muito difícil porque os dados clínicos não são muito robustos para você fazer o diagnóstico. Só faz esse diagnostico quando o paciente vai para a cirurgia, é retirada a válvula dele, colocada uma prótese, manda a dele para o histopatológico, aí é que encontra essas lesões verrucosas. Fora isso você só faz o diagnostico quando é um paciente que já tinha um diagnóstico Lúpus conhecido, não tinha doença cardiológica e em um acompanhamento de longo prazo o paciente faz uma endocardite, aí você tem que pensar em Libman Sacks, mas diagnostico primário é muito difícil de fazer, normalmente só é feito quando o paciente vai para a cirurgia.
Ferramentas que podem auxiliar no diagnóstico do LES.
Contou um caso: Me lembro que a 3 meses atrás, na 7ª enfermaria da UniRio, tinha um paciente com derrame pleural, infecção respiratória e era um paciente HIV+. Ficou sendo tratado como infecção respiratória e o paciente não melhorava. Ele tinha como diagnostico o LES. Ele era HIV+, mas tomava os antirretrovirais adequadamente, então ele estava com CV baixa e CD4 elevado, então ele conseguiu apresentar os antígenos e formar os imunocomplexos, mesmo sendo imunodeprimido.
Por que muitos pacientes que são imunodeprimidos não tomam os medicamentos? Para não ter uma resposta imunológica exuberante, então se eles têm alguma infecção, eles ficam menos sintomáticos, tem uma sensação de suportar melhor um quadro infeccioso.
· Histórico da doença, ou seja, uma anamnese bem colhida
· Avaliação física minuciosa. Fez um apelo sobre a importância do exame físico e para não pedir exames sem antes fazer um exame físico.
· Exames laboratoriais – São exames complementares, complementam o diagnóstico.
· Biopsia de pele e biopsia do rim.
Já vi casos onde o diagnóstico de LES foi feito diretamente da biopsia da lesão de pele. A biopsia é um procedimento invasivo, muitas vezes se consegue fazer o diagnóstico sem precisar submeter o paciente a biopsia. Como em casos que é feito o disgnotico de lesão renal inicial por biopsia, sendo que os marcadores poderiam ter sido usados para esse diagnóstico. A biopsia só é utilizada em casos de dúvida diagnostica e não como propedêutica inicial.
As pessoas estão muito preocupadas em pedir exame e esquecem do exame físico. 
Diagnóstico – Critérios descritos pela sociedade americana e a sociedade brasileira os incluiu. Eles nos auxiliam no diagnóstico de LES.
1- Rush malar
2- Lesão discoide no couro cabeludo e pavilhão auricular
3- Fotossensibilidade. É aquele paciente que chega no seu consultório sem manifestação nenhuma, mas descreve para você que toda vez que ele toma sol ele fica cheio de manchas na pele.
4- Ulcera oral, acomete principalmente o palato duro.
5- Artrite não erosiva de 2 ou mais articulações, como Artropatia de Jaccoud.
6- Serosite, como derrame pleural, derrame pericárdico ou peritonite
7- Proteinúria >500mg/24 horas e/ou cilindros urinários.
8- Manifestação Neurológica: convulsões ou psicose
9- Manifestação Hematológica: Anemia hemolítica (não tão frequente), leucopenia (<4.000), linfopenia (<1.500) e plaquetopenia (<100.000).
10- Alterações imunológicas: principalmente AC Anti DNA, Ac Anti-Sm e Ac Antifosfolipídeos. Sindrome de Sjogren também tem a presença de Ac Antifosfolipídeos, então são doenças que se sobrepõem muito, então o que vai fazer valer é a manifestação clínica, como por exemplo a síndrome seca, que é uma coisa que vamos ver no Sjogren, mas não falamos em momento nenhum sobre isso aqui no LES.
11- Ac Antinucleares (FAN)
Esses são os critérios revisados para o diagnóstico de LES, sempre que você tiver 4 ou mais desses critérios, você tem que pensar em LES. Desses 11 critérios, 7 são de diagnóstico clínico, sem exame complementar nenhum. Você consegue fazer avaliação clínica de derrame pleural por exemplo? Consegue, só no exame físico. Peritonite? Consegue, com o exame físico.
Auto-anticorpos – fazem o processo inflamatório inicial do Lúpus. Eles acabam fazendo uma reação imune contra o material intracelular exposto, do próprio individuo, por isso são denominados auto-anticorpos.
· FAN (Fator Antinuclear) – Mais frequente, mas quando está presente, não confirma o diagnóstico de lúpus. Ele tem um valor preditivo negativo muito grande, se ele tiver negativo, a probabilidade de ter lúpus é quase zero.
· Anti-dsDNA (Anticorpo Anti DNA nativo) - Quando está presente é porque tem uma doença ativa e geralmente com comprometimento renal. Além daqueles parâmetros para avaliar o comprometimento renal, você também pode lançar mão desse auto anticorpo, para ver se o paciente tem comprometimento renal ou não. Vale ressaltar que a sociedade americana e a brasileira não colocam esse auto anticorpo para você definir se o paciente tem comprometimento renal. Você pode utiliza-lo quando se tem um paciente tem insuficiência renal e está em hemodiálise, paciente jovem, você não quer fazer a biopsia, você pode lançar mão de um Anti DNA nativo, se ele estiver positivo existe uma possibilidade grande de ter um acometimento renalem consequência do Lúpus. Com isso você está autorizado a fazer uma prova terapêutica, com imunossupressão desse doente.
· Anti-Sm - Não é muito frequente, mas quando presente, confirma o diagnóstico, mas se tiver negativo, não posso descartar o Lúpus. É o mais importante no lúpus, porque ele confirma o diagnóstico.
· Antinucleossomo – Ele se relaciona muito com o Anti DNA nativo. Há também estudos que relacionam ele com o comprometimento renal do Lúpus.
· C3 e C4 – Sistema complemento baixo fala a favor de lúpus.
· Anti Ro (SSA) – Quando ele está positivo, você sempre tem que pensar na associação de síndrome de Sjogren e Lúpus. Esse anticorpo tem uma facilidade de atravessar a barreira placentária, podendo levar ao Lúpus no feto, o chamado lúpus neonatal. A mãe acaba passando esses autoanticorpos para o feto, causando reação inflamatória intrauterina, e quando ele nasce fica com essa reação inflamatória enquanto ele tiver com esses autoanticorpos circulantes. Esse anticorpo também é muito visto na manifestação cutânea do Lúpus subagudo.
· Anti La (SSB) – Pensar também na associação com a Sindrome de Sjogren.
· Anti-RNP – Pode estar positivo, mas não é muito frequente
· Anti P ribossomal – Muito associado com a psicose lúpica.
· Anti-histona – está presente no Lúpus causado por drogas. Pode ser causado por hidralazina. As vezes se faz o diagnóstico de lúpus nesse paciente e essa droga pode passar despercebida. Existem várias drogas que podem causar esse Lúpus e você tem que conhecer para conseguir fazer o diagnóstico, mas as mais comuns são a hidralazina e a procainamida.
Tenho que pedir a dosagem de todos esses anticorpos? Eu uso a anamnese e a história clínica para eu saber qual anticorpo vou pedir.
Por exemplo: Eu tenho um paciente que eu suspeito de LES e ele tem apenas a manifestação cutânea do Lúpus. Na anamnese eu vejo que ele não faz uso de nenhuma droga que tenha envolvimento com lúpus, então não preciso fazer anti-histona, vou pedir um marcador que é muito especifico do Lúpus, que é o Anti-SM, o FAN e o complemento. Se é um LES subagudo eu posso pedir um Anti-RO, porque eu sei que ele está muito presente no LES subagudo. Outro cenário é uma criança que nasce, faz aquelas lesões cutâneas clássicas do Lúpus e você pensa em Lúpus neonatal, então não posso deixar de pedir Anti-RO para esse paciente, além dos principais (Anti-SM, o FAN).
Se eu pego uma paciente jovem com suspeita de LES e que fez vários abortos prévios, 3 ou 4 abortos prévios ou que tenha TVP espontânea, sem nenhum fator de risco (paciente jovem, não fuma, não usa ACO, não ficou imobilizada durante muito tempo), tenho que pedir Ac Antifosfolipídeos. Nesse cenário, se você não tiver conhecimento que a presença desse anticorpo Antifosfolipídeo pode estar relacionado com a presença de aborto espontâneo, TVP espontânea, você não vai dosa-lo e ele é um dos critérios diagnósticos para LES.
Tratamento 
· Uso do protetor solar (para evitar a lise celular das células da pele)
· Estimular o consumo de alimentos anti-inflamatórios
· Prática de atividade física. Já existem vários trabalhos mostrando que o paciente que faz atividade física, liberando endorfina, diminui o estresse celular, diminui a produção de espécies reativas de oxigênio, automaticamente também diminui a apoptose celular, então faz parte do tratamento.
· Controle da HAS, para evitar maior comprometimento renal, que já acontece no Lúpus, se você não fizer o controle dessa HAS, você vai somar agressões renais, como também acontece no diabetes, levando esse paciente com LES a um comprometimento renal de forma mais precoce.
· Tratamento do Diabetes
· Tratar dislipidemia
Manter essas doenças crônicas com extremo controle, a diabetes, HAS e a dislipidemia, que é pró inflamatória.
Regras básicas para o tratamento do Lúpus.
· Tratamento deve ser individualizado. Uma manifestação cutânea, sem envolvimento sistêmico, você pode tratar com corticoide tópico, com protetor solar. As vezes o paciente entra em acalmia, sem você apresentar nenhuma imunossupressão, um paciente que estava tento a formação de imunocomplexos, fazendo a reação inflamatória, a partir da exposição solar e ele para de tomar sol, aquilo pode regredir.
· Depende da manifestação clínica do LES – Então posso ter que fazer desde tratamento cutâneo, até troca valvar ou transplante renal
· Nem todo paciente irá responder da mesma forma. As vezes o paciente tem somente uma manifestação cutânea e só com tratamento tópico você não consegue resolver e alguns pacientes se resolvem sozinhos, sem você tratar.
· Quanto mais precoce o diagnostico melhor o desfecho.
Tratamento medicamentoso do LES
· Anti-inflamatório não esteroides- forma de tratamento sintomático. Aquele paciente que tem um processo articular, uma artralgia frequente, esse paciente você pode utilizar esses AINES, como por exemplo ibuprofeno.
· Antimaláricos (por ex: hidroxicloroquina) – Para Rashes cutâneos não graves ou a própria artrite.
· Corticoesteroides- Reservados para crises mais severas e para tratamento de manutenção, quando usado em baixas doses.
· Drogas imunossupressores - para crises ainda mais intensas, associadas aos corticoides
Tratamentos adicionais
· Manter a hipertensão sob controle
· Tratar os processos infecciosos
· Tratar lúpus cerebral. Como por exemplo o paciente com psicose lúpica, que necessita de um tratamento psiquiátrico.
· Trombose, presença de Ac Antifosfolipídeos. Você tem que usar anticoagulante oral para evitar os eventos
· Desordens hematológicas
Para trombose tenho um adendo – Você tratou a trombose em um paciente que tem LES, dosou o Ac Antifosfolipídeos, você usou um anticoagulante oral para tratar o quadro agudo de trombose, ele respondeu de forma positiva, ele não tem trombo mais, tenho que continuar dando anticoagulante? Tenho que avaliar os riscos de embolia sistêmica, para avaliar esse risco eu tenho que usar o critério CHA2DS2VASc. Esse escore vai me dizer se eu tenho que coagular cronicamente esse paciente ou não. Vamos supor que você decidiu anticoagular esse paciente, mas ele apresenta desordem hematológica também.
- Paciente fez uma TVP
- Tem o Ac Antifosfolipídeo positivo
- Anti-SM positivo
- CHADSVASC 4 (Acima de 2 tem que anticoagular)
- Plaqueta de 50.000 (que está baixa e aumentaria o risco de sangramento)
Tenho que anticoagular esse paciente? Aqui não existe uma resposta exata, você tem que dosar o risco e o benefício. Quando o paciente tem CHADSVASC de 4 o paciente tem um risco anual de 8,5% de fazer uma embolia sistêmica ou AVC.
Quando tenho que ver a chance do paciente ter sangramento tenho que usar um outro escore, o HAS-BLED (acima de 3 ele tem risco alto de sangramento). 
No HAS-BLED, o H é de hipertensão, então o paciente que tem níveis pressóricos acima de 170 (no quadro está PAS ≥ 160mmHg), ele eleva o risco de sangramento. Idosos acima de 70 anos (quadro diz 65) tem maior risco de sangramento. Uso de álcool e drogas ilícitas também aumentam a chance. Todos esses critérios ganham 1 ponto.
Disfunção hepática e INR lábil (para avaliar o tempo da atividade da protrombina TAP). INR lábil é aquele que se altera muito de um exame para o outro, de uma semana para outra, esse paciente tem maior chance de sangrar.
Se você controlar esses fatores de risco, você pode diminuir em muito a taxa de sangramento, então nesse cenário a gente passa o anticoagulante e reduz aqueles fatores que aumentam a chance de sangramento.
A plaqueta isoladamente não é uma contraindicação para você anticoagular.
Casos especiais
· Lúpus induzido por medicamentos
· Causados principalmente por Hidralazina e Procainamida.
Existem vários trabalhos a respeito do tratamento desse tipo de lúpus, que é um Lúpus que responde de uma forma diferente do que o Lúpus convencional. Normalmente a gente trata eles com:
· Tratamento com fatores anti TNF
· Temos a presença de Ac Anti Histonas
· Lúpus gestacional
· Pré-eclâmpsia, Eclampsia, sofrimento fetal e morte. Os estudos que avaliaram a eclampsia e a pré-eclâmpsia fizeram um link do aumentodessas patologias pela presença de vasculite nos vasos que irrigam a placenta ou mesmo pela presença acometimento renal da mãe lúpica, por isso que aumentam essas taxas de pré-eclâmpsia, eclampsia e sofrimento fetal.
· Tratamento com Glicocorticoides e Hidroxicloroquina. Aqueles outros imunomoduladores tem efeitos teratogênicos, com isso a gente usa mais os glicocorticoides e os anti-maláricos.
· Lúpus neonatal
· Anticorpos maternos que atravessam a placenta: Anti Ro e anti La (os anticorpos mais frequentes na síndrome de Sjogren).
· Normalmente se trata com Dexametasona e Betametasona.
É muito comum quando a mãe está no pré-natal e o médico coloca o sonar para escutar o coração do bebê e esse bebê está com BAVT congênito. Então o Lúpus é responsável pelo BAVT congênito. Normalmente esse Bloqueio Cardíacos Fetais se dá pelos autoanticorpos que atravessas a barreira placentária. Quando a criança nasce esses anticorpos reduzem, pois tem relação com a mãe. Algumas crianças melhoram esse bloqueio cardíaco, outras não melhoram e necessitam de colocar um marca-passo cardíaco. Tem que saber que existe uma relação do Lúpus Neonatal e BAVT.