Doença Inflamatória Intestinal

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DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL- INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
Definição 
Qualquer processo inflamatório intestinal com causa conhecida ou não. Ex: parasitoses, enterocolite actínica, isquemia, Doença de Chron (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU).
Incidência
Brancos e judeus de ocidentais;
Mulheres > Homens; 2º - 3º década de vida e depois 6º década. Apresenta dois picos;
Grande em países desenvolvidos e regiões Sul e Sudeste do Brasil.
Fisiopatologia
- Fatores relacionados à mecanismo imune desregulado por fatores ambientais e genéticos;
- Mecanismo imune
· Desregulação imunológica;
· Aumento da resposta de linfócitos T.
- Fator genético
· Famílias apresentam mais casos entre si;
· Gêmeos homozigóticos;
· Parentes de primeiro grau;
· Judeus asquenaze – casamentos cosanguineos;
· Não respeita herança mendeliana – não é hereditária!
· Gene NOD2 no cromossoma 16 – relacionado à suscetibilidade à doença de Chron;
- Mutação em 9-27% dos pacientes;
- Mutação em ambos os alelos: risco 40x maior.
· OCTN 1 e 2 no cromossomo 5 – Chron;
· DLG5 no cromossomo 10 – Chron;
· Loco IBD2 no cromossomo 12 – RCUI.
- Fator ambiental
· Especialmente o Chron, apresenta maior incidência em zonas urbanas;
· Associação com ingesta de açúcar e alimentos industrializados e baixa ingesta de fibras;
· Infecções perinatais são mais incidentes;
· Apendicite aguda;
· Tabagismo – proteção pra RCU e risco/piora para Chron;
· Contraceptivos;
· Nível socioeconômico elevado;
· Agentes infecciosos: M.paratuberculosis e Sarampo;
· Queda nos níveis de lactobacilus e bifidobacterium e aumento de bactérias produtoras de sulfato de hidrogênio;
· DC: imunidade via TH1; RCU: imunidade via TH2;
· Aumento da produção de radicais livres.
- Fatores psicológicos
CLÍNICA DA DOENÇA DE CROHN
Da boca ao ânus;
Períodos de remissão e recidiva;
Mais comumente ileocecal, causando dores abdominais tipo cólica. Pode ser colônica e provocar sangramentos e diarréia. Se for entérica, causará dor, distensão de alças e náuseas. Raramente é perineal;
90% das vezes culmina com ileíte;
40-50% das vezes é ileocecal
Paciente se encontrará em desnutrição aguda;
Pode haver dor e massa palpável na FID;
Como é fistulizante, poderá haver acometimento extra-intestinal;
 Sintomas inflamatórios: enterite (diarreia, má absorção, perda de peso, dor abdominal), febre baixa, astenia, anorexia;
Sintomas fibroestenóticos: obstrução crônica – vômitos, cólicas, constipação – chegando a abdome agudo obstrutivo;
 Sintomas perfurativos/fistulizantes – peritonite, fístula gastro-cólica, fístula entero-cutânea, fístula perianal.
CLÍNICA DA RETOCOLITE ULCERATIVA
Retite + segmentos mais proximais (retossigmoidite, pan-colite);
 Padrão contínuo, com limites bem definidos;
Há períodos de remissão e recidiva (que vem com pródromo);
Aumento da frequência das evacuações com pouco volume evacuado e tenesmo;
Presença de sangue e muco nas fezes;
A diarréia e o tenesmo associados podem causar incontinência;
Dor no QIE + cólica seguida de evacuação;
Taquicardia + Febre + Desidratação são sinais de doença grave.
Diagnóstico
Imagem:
· US endorretal (Chron);
· Raio X de abdome;
· Exame contrastado do delgado – vê bem as estenoses; 
· Entero-TC de abdome e pelve ou entero-RM.
· EDA;
· Retossigmoidoscopia Utilizada quando o paciente está em crise, que não deve ser submetido ao preparo intestinal. Só vai até o ângulo esplênico. Assim que o paciente sair da crise deve ser realizada a colono.
· Colonoscopia
	Classificação colonoscópica da RCU
	RCU distal
	Proctite ou Retossigmoidite
	RCU esquerda
	Envolvimento até o ângulo esplênico
	Pancolite
	A partir do cólon transverso proximal
Exames de sangue – alterados mais na DC:
· Hemograma e perfil de ferro – anemia que pode ser normo/normo, hipo/hipo ou megalobástica;
· Leucocitose, aumento de PCR e VHS;
· Hipoalbuminemia por desnutrição.
Testes sorológicos
· ASCA + / p-ANCA - alta especificidade para Chron;
· p-ANCA + / ASCA - alta especificidade para RCU.
Macroscopia
 Lesões salteadas – áreas sãs seguidas de áreas doentes;
 Alça intestinal e mesentério espessados Projeções digitiformes do mesentério que “abraça” a alça;
 Múltiplas aderências pois o comprometimento é transmural e causa serosite.
Diagnóstico diferencial
	Características
	RCU
	DC
	Endoscópicas e Radiológicas
	-Inflamação difusa do cólon superficial;
-Reto comprometido;
-Erosão e úlceras pouco profundas;
-Sangramento espontâneo.
	-Lesão assimétrica, transmural, descontínua, propriamente ileocecal ou no cólon direito;
-Aspecto pavimentoso, úlceras longitudinais e fissuras profundas.
	Histopatológico
	-Inflamação difusa da mucosa e submucosa;
-Infiltração de polimorfonucleares;
-Distorção das criptas – abscesso de cripta é o achado mais específico.
	-Inflamação granulomatosa granuloma não caseoso (alta especificidade);
-Infiltrado linfoplasmocitário;
-Fissuras ou aftas;
-Inflamação transmural.
	Marcadores
	p-ANCA
	Asca
OBS!Menos de 20% das biópsias são positivas para Chron.
- Atente-se! A inflamação é transmural passível para formar fístulas fístulas evoluem para abscessos abscessos cicatrizam formando aderências estenosantes.
Complicações
- Câncer
· CA de Delgado (CA raro) – relacionado à DC;
· CA Colorretal – comum na RCU – alto risco, indicado rastreio anual com Bx seriada após 8 a 10 anos da doença.
- Megacólon tóxico
· RCU;
· Dor abdominal + sepse + distensão abdominal;
· Radiografia de abdome – distenção > 10 cm;
· Interna em UTI + faz volume + ATB.
Manifestações Extra-intestinais
Mais comum manifestação extra-intestinal na RCU;
Episclerite;
Musculoesqueléticas: osteopenia (50%) e artropatias (30%);
Cutâneas: Eritema nodoso (mais comum) e pioderma gangrenoso (mais grave);
Hepatobiliares: Colangite esclerosante primária, esteatose hepática, cirrose;
Coagulopatias: maior risco de TVP, trombose mesentérica e embolia pulmonar por aumento dos reagentes de fase aguda (fator V e VIII) e diminuição da proteína S e antitrombina III.
OBS! Esqueleto axial – pouco relacionada à atividade inflamatória. Esqueleto apendicular – muito relacionada à atividade inflamatória. 
	Atividade Inflamatória
	Relacionada à atividade inflamatória
	Artropatia reativa;
Episclerite;
Eritema nodoso
	Não relacionada 
	Sacroileíte;
Espondilite anquilosante;
Colelitíase (por não reabsorção dos sais biliares).
	Parcialmente relacionada
	Pioderma gangrenoso;
Uveíte;
Colangite esclerosante primária.
Tratamento 
Clínico
 Avaliar o grau de comprometimento e realizar tratamento do mais simples para o mais complicado:
Anti-inflamatórios tópicos  Corticóide (não usar a longo prazo)  Imunossupressores (Azatioprina)  Ciclosporina ou Infliximabe.
- Anti-inflamatórios 
· Tópicos;
· RCU responde melhor que DC;
· Sulfassalazina
· Necessita que a sulfa seja quebrada no intestino pela ação das bactérias;
· Mais usada por VO.
· Mesalazina 
· Metabolismo direto;
· Via retal por supositório ou enema.
· A medicação vai ser utilizada a depender do local da lesão;
· Toxicidade dose-dependente: náusea, anorexia, cefaleia, deficiência de folato, alopecia;
· Toxicidade dose-independente: infertilidade masculina, rash cutâneo, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitose.
- Corticóides
· Usado nas agudizações;
· Formas moderadas a graves;
· Não são eficazes na manutenção da remissão nem no tratamento das fístulas;
· Remissão dos sintomas em 4-6 semanas;
· Usar por curtos períodos de tempo 2-3 meses;
· Prednisona 40-60mg/dia (0,75-1mg/kg);
· Hidrocortisona 100mg 3-4x/dia;
· Enema de hidrocortisona, espuma de hidrocortisona – bom na retite actínica e RCU;
· Budesonida oral (3mg) ou retal (enemas 2mg/100mL).
- Imunossupressores
· Azatioprina;
· Mais utilizada;
· 3-4 meses para iniciar a ação;
· Usados junto aos imunobiológicos, pois diminuem a formação de anticorpos contra os imunobiológicos.
· 6-Mercaptopurina;
· Metotrexato;
· Ciclosporina;
· Usado na manutenção das recorrências clínicas e cirúrgicas.
- Antibióticos
· Metronidazol
· Uso prolongado (>4m) pode cursar com neuropatia.
· Ciprofloxacina
· Nãohá contraindicação de uso prolongado.
- Imunobiológicos
· Anticorpos anti-TNF – Infliximabe (5mg/kg)/ Adalimumabe
· Formas complicadas da DC, especialmente se fístula e manifestações extraintestinais;
· Usada para remissão e manutenção;
· Infliximabe é 75% humano, Adalimumabe é 100% humano;
· Pouco efeito colateral;
· Melhora clínica, histológica e endoscópica;
· Vedolizumabe – seletivo para intestino;
· Ustequinumabe – droga anti-interleucina não age contra TNF.
OBS! Não usar imunobiológico em paciente com lesão ativa (abscessos), pois pode provocar sepse grave. Os imunobiológicos são utilizados nas formas moderadas e complicadas da DC, principalmente na presença de fístulas, os mesmos obtém menos efeitos colaterais se comparados aos imunossupressores e corticóides. São drogas de efeito prolongado.
	Tratamento
	Doença de Cronh
	Moderada a grave
	Corticóides – Predinisona 60mg/dia
	Leve a moderada
	Budesonida 9mg/dia ou salicilatos (colônica ou ileocolônica com sulfassalazina 3-6g/dia e doença ileal mesalazina 4g/dia)
	Grave ou refratária
	Infliximabe
	Manutenção
	Imunossupressor e Imunobiológico (se grave)
	
	
	Complicações
	Tratamento
	Infecções ou abscessos
	Drenagem cirúrgica e ATB
	Fístula e doença perianal
	ATB, Infliximabe combinado ou não à cirurgia
	Doença oral (afta)
	Esteróide tópica
	Úlceras gastroduodenais
	IBP
	Doença difusa do delgado 
	Infliximabe combinado ou não com cirurgia (estenoplastias)
Cirúrgico
Teoricamente curativa, já que é restrito ao intestino grosso - RCU;
 Indicações
· Falha no tratamento clínico;
· Retardo no crescimento;
· Displasia, estenose ou CA;
· Perfuração;
· Megacólon tóxico;
· Sangramento.
Radicalidade oncológica quando houver coexistência de CA colorretal;
Via laparoscópica sempre que possível;
Proctocolectomia total + ileostomia definitiva: vantagem curativa e tempo único de realização da cirurgia. Desvantagem é a ileostomia definitiva, obstrução intestinal, disfunção sexual por lesão do plexo nervoso e cicatrização retardada da ferida perineal.
Colectomia Total + anastomose ileorretal: há a vantagem de preservar o reto, evitando a ileostomia e a disfunção urogenital. A desvantagem é que como preserva o reto, poderá haver recidiva da doença. Contraindicada quando há fibrose retal, displasia ou CA de reto, colite aguda grave ou situações de urgência.
Retocolectomia total + anastomose ileoanal: faz-se uma bolsa em “J”, para evitar a incontinência. Há queixas comuns de diarréia.
Tratamento da DC
Clínico Avaliar o grau de atividade da doença, extensão e o comportamento (inflamatório, estenosante ou fistulizante).
Em jovens com quadro complicado, o tratamento inicia-se já com o imunobiológico.
Cirúrgico
Indicado quando há instabilidade clínica, estenose cólica, obstrução intestinal, perfuração bloqueada e abscesso abdominal, perfuração livre e peritonite, fístulas externas e internas, manifestações extra-intestinais, retardo do crescimento, megacólon tóxico, colite fulminante, hemorragia digestiva baixa, neoplasias.
Princípios cirúrgicos: Reconhecer a extensão da doença através de exames como colonoscopia, endoscopia, TC, exame contrastado do intestino delgado e RM.
Enteroplastias prioritárias em relação às ressecções;
Utilizar anastomoses mecânicas latero-laterais com ampla boca anastomótica já que é doença estenosante;
Evitar anastomose em paciente desnutrido ou com infecção peritoneal;
Enteroplastias: cortes longitudinais com suturas transversais. Técnica de Heineke-Mikulicz quando a estenose é <7 cm. Técnica de Finney quando entre 7-15 centímetros.
OBS! Colite de Chron: Quando acomete apenas cólon direito (ileocolectomia direita). Quando acomete segmento único do cólon (colectomia). Quando mais de um segmento cólico, se for reto + doença perianal (proctocolectomia total + ileostomia terminal- única situação!) e se for reto livre, sem doença perianal, (colectomia total +IRA).
Indicação cirúrgica
Eletivas: Intratabilidade clínica, manifestações extra-intestinais, retardo do crescimento, malignização.
Urgências: Se houver HD baixa ou megacólon tóxico.