DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

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DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
O termo doença inflamatória intestinal aplica-se à 
Doença de Crohn (DC) e à Retocolite Ulcerativa (RCU), 
caracterizadas pela inflamação crônica do intestino; 
diferem quanto à localização e ao comprometimento das 
camadas do intestino, mas também pela fisiopatogenia. 
A DC e a RCU são doenças crônicas de etiologia 
desconhecida que compartilham muitas características 
epidemiológicas, clínicas e terapêuticas, mas também 
possuem importantes diferenças. 
Etiopatogenia 
Diversos fatores, incluindo os fatores ambientais 
(expossoma), a microbiota intestinal (microbioma) e a 
imunidade do hospedeiro (imunoma), interagem para 
iniciar e perpetuar a inflamação da mucosa 
gastrointestinal em indivíduos predispostos 
geneticamente (genoma / epioenoma). 
 
- Genoma: doença poligênica (>163 genes identificados 
para RCU e DC); gene NOD2/CARD15 fortemente 
associado a DC; familiares portadores de DC e RCU (8-
10x mais chances de desenvolver a doença); gêmeos 
monozigóticos (correlação 30% para DC e 15% para 
RCU); o fator genético não é o único envolvido na 
doença; importância da interação genética com o meio 
ambiente (epigenética), como sendo uma das causas 
hereditárias não identificadas na doença; fatores 
genéticos relacionados à DII explicam uma pequena 
parcela da doença. 
- Expossoma: grande influência do meio ambiente na 
etiopatogenia; diferenças geográficas na epidemiologia, 
a prevalência é maior em países desenvolvidos e 
ocidentalizados e com aumento progressivo em países 
em desenvolvimento. 
 Fatores protetores – aleitamento materno; 
apendicectomia; tabagismo para RCU (estudo 
em gêmeos) 
 Fatores desencadeantes – estresse psíquico; uso 
de ACP; exposição a vacinas; dieta rica em 
gorduras; dieta industrializada; menor 
exposição a microrganismos patogênicos / 
melhoria das condições sanitárias = doença 
autoimune; maior facilidade de uso de 
antibióticos, sobretudo no 1° ano de vida; maior 
incidência em descendentes que migram para 
países de alta incidência 
- Microbioma: pacientes com DII têm uma redução na 
diversidade da microbiota ainda pouco compreendida 
(formação nos primeiros 1000 dias de vida); acredita-se 
que essa pobreza na flora intestinal torna o indivíduo 
mais suscetível a variações decorrentes de alterações do 
meio ambiente; a dieta influencia diretamente o 
microbioma. 
- Imunoma: termo relativamente recente para designar 
os componentes que constituem o sistema imunológico; 
atualmente, sabe-se que o sistema imune mantém 
íntima relação com antígenos da luz intestinal por meio 
de células M, células epiteliais e captação intencional de 
antígenos da luz intestinal por células dentríticas, sem 
ruptura da integridade da barreira intestinal; existe um 
distúrbio na regulação da imunidade da mucosa 
intestinal. 
Epidemiologia 
 A RCU tem predominância discreta em homens 
e DC em mulheres 
 Gradiente norte-sul = países do Norte têm maior 
incidência 
 Maior na população branca, principalmente em 
judeus 
 Bimodal para homens (pico entre 15-40 anos e 
50-80 anos) 
Patologia 
Retocolite Ulcerativa 
 
Localização: doença exclusiva do reto e do cólon; quase 
a totalidade dos casos acomete o reto e a partir do reto 
pode ascender para o colo; doença superficial (mucosa 
e submucosa); formas clínicas = retite (acometimento 
restrito ao reto, 40-50% dos casos), reto-sigmoidite / 
procto-sigmoidite / proctite (acomete reto e sigmoide), 
colite esquerda (acomete reto, sigmoide e uma parte do 
colo descendente, até a flexura esplênica, 30-40% dos 
casos) ou pancolite (acomete reto, sigmoide e todo o 
colo, vai além da flexura esplênica, 20-30% dos casos). 
- Aspectos endoscópicos: desaparecimento do padrão 
vascular típico; hiperemia, edema, friabilidade, 
erosões, ulcerações e exsudação de muco, pus ou 
sangue; formação de pseudopólipos; mucosa pálida, 
atrófica, com aspecto tubular. 
 
Obs.: À esquerda processo inflamatório uniforme e 
exsudato inflamatório. À direita é visível o limite 
geográfico entre área sadia (translúcida, vasos visíveis, 
mucosa transparente) e área doente. 
 
Obs.: Raio-X – à esquerda colo tubular e à direita colo 
com microulcerações (imagem de borda de selo). 
Doença de Chron 
Patologia: a DC pode acometer qualquer parte do tubo 
digestivo; a DC não acomete o trato intestinal de forma 
homogênea, lesões descontinuas (úlceras salteadas); na 
DC as alterações inflamatórias são transmurais (pode 
acometer todas as camadas); potencialidade para 
formação de fístulas e estenoses; a porção distal do íleo 
e o cólon ascendente mais comprometidos (70-75% dos 
casos); 10--20% acometimento exclusivo do cólon; o reto 
é frequentemente poupado, 20% têm doença limitada 
ao ID (ileíte de Chron); 1/3 tem doença perianal (fístulas, 
fissuras, abcessos); processo inflamatório transmural, 
levando a ulcerações aftoides, puntiformes ou lineares, 
mais profundas do que na RCU; fissuras, fistulas entre 
alças intestinais e órgãos vizinhos, parede abdominal e 
região perianal; áreas lesadas entremeadas de áreas de 
mucosa normal; aspecto em “pedra de calçamento” ( 
cobblestone) combinação de ulceração mucosa profunda 
e espessamento submucoso nodular; granulomas de 
células, gigantes, característicos, encontrados em 25-
80% dos casos. 
 
Obs.: Lesão ulcerada no colo direito com parede 
contralateral normal. 
Quadro Clínico 
Retocolite ulcerativa: variável dependendo da extensão 
e intensidade das lesões; início insidioso ou abrupto; 
ritmicidade (75% dos sintomas intermitentes e completa 
remissão entre ataques, 5-15% sintomas contínuos e 5-
10% apenas um surto); diarreia disenteriforme 
(colônica) = inúmeras evacuações / dia, fezes líquidas 
com sangue e pus, cólica abdominal, tenesmo, 
urgência, febre, perda de peso e mal-estar (fase aguda). 
- Avaliação clínica da RCU: S0 ou remissão, S1 ou leve, S2 
ou moderada, S3 ou grave; parâmetros (número de 
evacuações / dia; sangramento retal; FC; TC; HB; VHS). 
- Avaliação endoscópica da RCU: escore parcial de Mayo 
= Mayo 0 (remissão; exame normal); Mayo 1 (atividade 
leve; apenas enantema, redução do padrão vascular e 
minima friabilidade); Mayo 2 (atividade moderada; 
enantema mais intenso não é possível visualizar a trama 
vascular, friabilidade e erosões); Mayo 3 (atividade 
severa; sangramento espontâneo e ulcerações). 
Doença de Chron: diarreia crônica invasiva associada à 
dor abdominal; sintomas gerais como febre, anorexia e 
perda de peso; massa palpável no quadrante inferior 
direito (pode haver dor = diferencial de apendicite 
aguda); doença perianal; variável de acordo com a 
localização e a extensão da doença; semelhantes às da 
colite ulcerativa na colite de Chron; síndrome 
disabsortiva grave no acometimento extenso e crônico 
do delgado; DC gastroduodenal imita a DUP. 
Complicações 
 Hemorragia digestiva (hematoquezia) 
 Megacólon tóxico (DC e RCU mais grave) 
 Estenoses e fístulas (mais associadas à DC) 
 Câncer 
Obs.: Malignidade x RCU – fatores de risco (colite 
extensa; doentes > 8 anos; início na infância ou 
adolescência; antígeno sialosyl-Ta; história familiar; 
colangite esclerosante). 
Manifestações extraintestinais das DII 
Relacionadas à atividade da DII: artrite periférica; 
eritema nodoso; aftas orais, episclerite. 
Sem relação com atividade da DII: colangite 
esclerosante; espondilite anquilosante, sacroileíte; 
pioderma gangrenoso, uveítes. 
Imunomediadas: atropatias, lesões cutâneas. 
Não imunomediadas: colelitíase; nefrolitíase; anemia; 
tromboembolismo; TVP; osteoporose e osteomalácia; 
distúrbios nutricionais e metabólicos. 
Obs.: O acometimento articular é a manifestação 
frequente, em geral assimétrico, migratório, pode ser 
dividido em artropatia periférica tipo I (associada com 
atividade da doença, acomete grandes articulações < de 
5, aguda, assimétrica), artropatiaperiférica tipo II 
(poliartrite de pequenas articulações ex.: mãos, 
independente da atividade da doença), artropatia axial 
(sacroileíte e espondilite anquilosante sem relação com 
atividade da doença). 
Diagnóstico 
Para um diagnóstico correto, a exclusão de causas 
secundárias, principalmente infecciosas, é bastante 
importante, uma vez que a doença é idiopática. 
Fundamentos: quadro clínico; imagem; marcadores 
sorológicos; histopatologia. 
Diagnóstico laboratorial: anemia ferropriva; 
leucocitose; plaquetose; hipoalbuminemia; aumento de 
VHS, PCR e mucoproteínas; calprotectina fecal (avaliar 
recidiva, melhor correlação com atividade endoscópica). 
- Marcadores sorológicos: p-ANCA (maior positividade 
para RCU) e ASCA (maior positividade para DC). 
Enema opaco na RCU: pouco usado (preferência por 
entero-TC e entero-RNM); granulosidade difusa em 
áreas contíguas – erosões e ulcerações superficiais da 
mucosa (aspecto em papel rasgado ou borda de selo); 
perda de haustrações, afilamento e encurtamento do 
cólon; pseduopólipos; cólon em aspecto tubular; 
ulcerações assimétricas; fístulas; preservação do reto; 
íleo terminal comprometido, com refluxo de contraste. 
Endoscopia: retossigmoidoscopia com biópsias 
(preparação retrógrada; não precisa de laxantes orais); 
colonoscopia com biópsias (preparo total do reto e colo; 
preparação anterógrada com laxantes orais; extensão da 
doença; diagnóstico diferencial; prevenção do câncer). 
Doença de Chron: colonoscopia; avaliação do ID = 
enteroscopia com duplo balão, cápsula endoscópica, 
enterotomografia, enterorresonância, trânsito 
intestinal, USG, exame anatomopatológico. 
Diagnóstico Diferencial 
Antes de qualquer diagnóstico diferencial com outras 
doenças, diferenciar a DII entre elas (RCU ou DC). 
SCI (síndrome do cólon irritável): não apresenta 
características inflamatórias; enema opaco e 
sigmoidoscopia normais. 
Infecção: gastrointerites virais (autolimitadas e pouco 
inflamatórias); gastroenterites bacterianas (lesões 
características, ex.: colite pseudomembranosa). 
Amebíase: aspecto endoscópico semelhante; se já 
partimos de um exame de fezes antes da endoscopia, 
torna-se mais fácil diferenciar. 
Hemorroidas: sangramento retal. 
Carcinoma de cólon: devido à presença de sintomas 
crônicos e sangramentos retais intermitentes = 
importância da colonoscopia. 
Outras: enterite por radiação; tratamento com AINES, 
quimioterapia; gastroenterite eosinofílica; doença 
celíaca; colite isquêmica. 
 RCU DC 
Envolvimento retal Sempre Comum 
Lesões descontínuas Incomum Comum 
Envolvimento transmural Raro Comum 
Granulomas Ocasional Comum 
Doença perianal Ausente Comum 
Mucosa em ladrilhos Rara Comum 
Úlceras botão de camisa Comum Ocasional 
Envolvimento ID Raro Comum 
Envolvimento descontínuo Incomum Comum 
Fístulas Ausente Comum 
Constrições Ocasional Comum 
Úlceras aftosas Ausente Comum 
Preservação do reto Incomum Comum 
Úlceras lineares Ausente Comum 
Úlceras de IT Ausente Comum 
 
Tratamento 
Medicamentos: aminosalicilatos (1ª linha); corticoides 
(controle nas formas mais graves); antibióticos 
(acometimento infeccioso); imunossupressores (casos 
mais graves em que há dificuldade no desmame do 
corticoide); agentes biológicos (casos selecionados). 
- Aminosalicilatos: com sulfa (sulfassalazina) e sem sulfa 
= derivados do 5-ASA (mesalazina), menos efeitos 
colaterais; mecanismos de ação do 5-ASA (inibição da 
cascata do ácido araquidônico; inibe produção de 
radicais livres; inibe função linfo-monocitária e produção 
de imunoglobulina; inibe IL-1); não devem ser usados 
nas formas graves; efeitos colaterais (náuseas, mal-
estar, cefaleia, mialgias, hemólise, agranulocitose, febre 
exantema, hepatite, pancreatite, piora da colite, 
pneumonia, diminui absorção de folato e alteração de 
espermatozoides). 
- Corticoides: controle das formas agudas moderadas 
ou graves; não devem ser usados para manutenção 
(suspender assim que houver controle da doença); 
formas = VO (prednisona 40mg/dia), EV (hidrocortisona 
ou metiltprednisolona) e tópico (clister de 
hidrocortisona ou budesonida nas formas mais 
localizadas no reto). 
- Antibióticos: pouca atuação na RCU; restrita ao 
tratamento de colites graves ou tóxicas e no momento 
da bolsite; não é útil para casos menos graves e muito 
menos para manutenção 
- Imunosupressores: usados em doses não 
imunossupressoras, mas sim em doses menores, com 
atividade anti-inflamatória; medicamentos = azatioprina 
2-2,5mg/kg/dia e mercaptopurina 1,5mg/ka/dia; 
indicações = pacientes com altas doses de corticoide, 
pacientes refratários ao tratamento padrão, fechamento 
de fistulas intestinal e perianais, manutenção em casos 
de intolerância à mesalamina; efeitos colaterais = 
pancreatite alérgica e neutropenia; ciclosporina EV = 
RICU grave ou fulminante refratário a corticoterapia. 
- Agentes biológicos: infliximab e adalimumabe SC – 
anticorpo anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF); 
usado em casos graves; eficaz na indução e manutenção 
de remissa clínica; uso sob supervisão médica; agentes 
anti-integrina = vedolizumabe (entyvio) humanizado. 
Obs.: Manutenção: aminosalicilatos, nunca corticoides; 
tempo indefinido (mínimo de 2 anos); menor dose capaz 
de impedir recidivas; qualquer sintoma de recidiva = 
dose plena; dieta = pacientes com constipação (rica em 
fibras); pacientes com cólicas ou diarreias (menos frutas 
e vegetais frescos); pacientes com perda de sangue 
(reposição de ferro); pacientes com sulfassalazina 
(reposição de ácido fólico). 
Tratamento cirúrgico da RCU 
Indicações de colectomia: megacólon tóxico ou colite 
fulminante; perfuração; hemorragia incontrolável; 
complicações graves dos medicamentos; displasia de 
alto grau ou câncer; refratariedade ao tratamento 
clínico. 
 
Obs.: A colectomia total tem proposta curativa; a 
retirada de apenas uma parte do colo favorece recidivas. 
Doença de Chron 
Fatores de risco DC agressiva: idade jovem; doença 
perianal; presença de doença estenosante; necessidade 
de corticoterapia. 
Tratamento DC leve/moderada: recomenda-se a 
estratégia conhecida como step up = iniciar o tratamento 
com drogas menos potentes (aminosalicilatos). 
Tratamento DC moderada/grave: estratégia step down; 
a droga de 1ª escolha para induzir remissão são os 
biológicos; agentes anti-TNF; terapia dupla = agentes 
anti-TNF + imunomodulador = mais eficaz e menor 
sensibilização. 
Obs.: Cirúrgico DC: ser o mais conservador possível 
(diferente da RCU); deve ser restrita às complicações 
locais = obstrução intestinal (estricturoplastia), abcessos, 
fístulas refratárias, hemorragias maciças, refratariedade 
ao tratamento clínico, displasia de alto grau, câncer. 
Obs.: As manifestações extra-intestinais são controladas 
com o próprio anti-inflamatório. A doença não tem nada 
a ver com alergia alimentar, portanto a dieta é livre, a 
não ser que haja ele esteja na fase aguda diarreica 
(produção de lactose comprometida) ou possua alergia 
ou intolerância,