Transtornos relacionados a trauma e estressores

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Transtornos relacionados a trauma e estressores
Consistem em: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de estresse agudo (TEA) e os transtornos de adaptação. São marcados pelo aumento do estresse e da ansiedade após exposição a um evento traumático ou estressante, tendo sido este presenciado, testemunhado ou vivido por alguém próximo.
Exemplos de eventos traumáticos: abuso sexual, agressão, sequestros, combates militares, tortura (física ou psicológica), catástrofes, dentre outros. Os eventos estressores são mais relacionados a questões do cotidiano, como trabalho, relações interpessoais, questões financeiras, etc.
Nesses transtornos, a pessoa reage à experiência com medo e impotência, revive persistentemente o acontecido e evita lembrar-se dele. O evento pode ser revivido em sonhos em pensamentos enquanto desperto através de flashbacks. Outros sintomas são depressão, ansiedade e dificuldades cognitivas, como falta de concentração.
A incidência de TEPT durante a vida é estimada em 9 a 15%, e sua prevalência durante a vida é estimada em 8%. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adultos jovens. Se não forem tratados, cerca de 30% dos pacientes se recuperam completamente, 40% continuam a ter sintomas leves, 20% continuam a tê-los moderados, e 10% permanecem inalterados ou pioram. Após um ano, cerca de 50% dos pacientes irão se recuperar. As taxas de comorbidade são altas em pacientes com TEPT, com cerca de dois terços tendo pelo menos dois outros transtornos.
Quanto aos transtornos de adaptação, estima-se que a prevalência seja de 2 a 8% da população em geral. Podem ocorrer em qualquer idade, mas são mais frequentes em adolescentes.
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT):
· ETIOLOGIA:
Por definição, o fator causal é um agente estressor, entretanto, esse agente isoladamente não é capaz de desencadear o transtorno. A resposta ao evento traumático precisa envolver medo intenso ou terror. Também deve-se considerar fatores biológicos e psicossociais pré-existentes. O significado subjetivo do estressor para o indivíduo também deve ser levado em consideração.
· DIAGNÓSTICO:
Os critérios do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) para TEPT especificam que os sintomas de intrusão, evitação, alternâncias de humor e cognição e hiperexcitação devem durar mais de um mês. 
OBS: Para pacientes cujos sintomas estiveram presentes por menos de um mês, o diagnóstico apropriado pode ser transtorno de estresse agudo (TEA).
· QUADRO CLÍNICO:
Indivíduos com TEPT apresentam sintomas em três domínios: 
· Sintomas intrusivos após o trauma
· Evitação de estímulos associados ao trauma 
· Experiência de sintomas de aumento da excitação autonômica
São exemplos de sintomas intrusivos: Flashbacks, lembranças ou sonhos com sofrimento e reações de estresse fisiológicas ou psicológicas à exposição a estímulos que tenham ligação com o trauma. Um indivíduo deve exibir pelo menos um sintoma intrusivo para satisfazer os critérios para TEPT. 
Os sintomas de esquiva incluem esforços para evitar pensamentos ou atividades relacionadas ao trauma, anedonia, capacidade reduzida de lembrar-se de acontecimentos relacionados ao trauma, afeto embotado, sentimentos de distanciamento e desrealização e uma sensação de futuro abreviado. 
Os sintomas de excitação aumentada incluem insônia, irritabilidade, hipervigilância e sobressalto exagerado.
· CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
· DSM-V:
Os critérios a seguir aplicam-se a adultos, adolescentes e crianças acima de 6 anos de idade. 
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas: 
1. Vivenciar diretamente o evento traumático. 
2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas. 
3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nos casos de episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental. 
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos; policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil). 
OBS: O Critério A4 não se aplica à exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho.
B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento traumático, começando depois de sua ocorrência: 
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático. Nota: Em crianças acima de 6 anos de idade, pode ocorrer brincadeira repetitiva na qual temas ou aspectos do evento traumático são expressos. 
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do sonho estão relacionados ao evento traumático. 
OBS: Em crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo identificável. 
3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente. (Essas reações podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema na forma de uma perda completa de percepção do ambiente ao redor.) 
OBS: Em crianças, a reencenação específica do trauma pode ocorrer na brincadeira. 
4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático. 
5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático. 
C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um ou ambos dos seguintes aspectos: 
1. Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático. 
2. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático. 
D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento traumático começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos: 
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático (geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros fatores, como traumatismo craniano, álcool ou drogas). 
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou mau”, “Não se deve confiar em ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”). 
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros. 4. Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou vergonha). 
4. Interesse ou participação bastante diminuída em atividades significativas. 
5. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros. 
6. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor). 
E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático, começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos: 
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física em relação a pessoas e objetos. 
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo. 
3. Hipervigilância. 
4. Resposta de sobressalto exagerada. 
5. Problemas de concentração. 
6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono agitado). 
F. A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês. 
G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativoe prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicamento, álcool) ou a outra condição médica. 
· Determinar o subtipo: 
· Com sintomas dissociativos: Os sintomas do indivíduo satisfazem os critérios de transtorno de estresse pós-traumático, e, além disso, em resposta ao estressor, o indivíduo tem sintomas persistentes ou recorrentes de: 
· Despersonalização: Experiências persistentes ou recorrentes de sentir-se separado e como se fosse um observador externo dos processos mentais ou do corpo (p. ex., sensação de estar em um sonho; sensação de irrealidade de si mesmo ou do corpo ou como se estivesse em câmera lenta). 
· Desrealização: Experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade do ambiente ao redor (p. ex., o mundo ao redor do indivíduo é sentido como irreal, onírico, distante ou distorcido). 
OBS: Para usar esse subtipo, os sintomas dissociativos não podem ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., apagões, comportamento durante intoxicação alcoólica) ou a outra condição médica (p. ex., convulsões parciais complexas). 
· Especificar se: 
· Com expressão tardia: Se todos os critérios diagnósticos não forem atendidos até pelo menos seis meses depois do evento (embora a manifestação inicial e a expressão de alguns sintomas possam ser imediatas).
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Os sintomas de TEPT podem ser difíceis de distinguir daqueles dos transtornos de pânico e de ansiedade generalizada porque todas as três síndromes estão associadas a ansiedade proeminente e excitação autonômica. O segredo para diagnosticar corretamente TEPT envolve um exame cuidadoso do tempo decorrido entre o evento traumático e o surgimento dos sintomas
· TRATAMENTO:
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), como sertralina e paroxetina, são considerados tratamentos de primeira linha para TEPT devido a seus índices de eficácia, tolerabilidade e segurança. 
Os ISRSs reduzem os grupos de sintomas de TEPT e são eficazes na melhora de sintomas peculiares ao transtorno, não somente daqueles semelhantes aos de depressão ou outros transtornos de ansiedade. A buspirona é serotonérgica e também pode ser útil.
OBS: Evitar benzodiazepínicos.
As intervenções psicoterápicas para TEPT incluem terapia comportamental, terapia cognitiva e hipnose. Poderá ser necessária hospitalização quando os sintomas forem particularmente graves ou quando existir risco de suicídio ou outra forma de violência.
TRANSTORNOS DE ADAPTAÇÃO:
Os transtornos de adaptação são caracterizados por uma resposta emocional a um evento estressante. O complexo de sintomas que se desenvolve pode envolver afeto ansioso ou depressivo ou se apresentar com uma perturbação da conduta. Os sintomas devem se iniciar no período de até três meses após o estressor. 
O estressor, no geral, envolve problemas financeiros, uma doença clínica ou problemas de relacionamento. Estressores podem ser únicos (como perda do emprego), ou múltiplos (como a morte de uma pessoa importante que coincide com a perda de um emprego do próprio paciente). Os estressores podem ser recorrentes, como dificuldades sazonais nos negócios, ou contínuos, como doença crônica ou pobreza.
O transtorno pode ocorrer em qualquer idade, e seus sintomas variam de modo considerável, com características depressivas, de ansiedade e mistas.
O paciente com um transtorno de adaptação tem comprometimento do funcionamento social ou profissional e apresentam sintomas que vão além da reação normal e esperada ao estressor.
· CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
· DSM-V:
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Outros transtornos dos quais o transtorno de adaptação deve ser diferenciado incluem os transtornos depressivo maior, psicótico breve, de ansiedade generalizada, relacionado ao uso de substâncias, da conduta e TEPT.
A presença de um estressor é uma exigência nos diagnósticos de transtorno de adaptação, TEPT e transtorno de estresse agudo. O TEPT e o transtorno de estresse agudo têm a natureza do estressor mais bem caracterizada e são acompanhados de uma constelação de sintomas afetivos e autonômicos bem definidos. No entanto, o estressor no transtorno de adaptação pode ter qualquer grau de gravidade, com uma ampla variação dos possíveis sintomas.
· TRATAMENTO:
A psicoterapia continua sendo o tratamento de escolha para transtornos de adaptação.
Intervenção em crise e manejo de caso são tratamentos de curta duração que visam ajudar as pessoas com transtornos de adaptação a resolverem suas situações rapidamente por meio de técnicas de apoio, sugestão, tranquilização, modificação ambiental e até mesmo hospitalização, se necessário. 
Nenhum estudo avaliou a eficácia das intervenções farmacológicas em indivíduos com transtorno de adaptação, mas poderá ser adequado usar medicação para tratar sintomas específicos por um curto espaço de tempo.