Cirurgia- cirurgia segura

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Cirurgia- 23/09/20 
1 Lisandra Batista – 4° Semestre 
CIRURGIA SEGURA 
 
Na imagem temos uma sala de cirurgia. O centro cirúrgico é 
o local onde nós realizamos todos os procedimentos mais 
delicados e invasivos a serem feitos no paciente, sob 
supervisão do anestesista (seja anestesia geral, bloqueio). 
Mas os procedimentos, sejam eles terapêuticos como a 
cirurgia, ou procedimentos endoscópicos, ou procedimentos 
diagnósticos mais complexos, de modo geral, são realizados 
dentro do centro cirúrgico com o paciente anestesiado. 
O centro cirúrgico, para funcionar bem, tem uma série de 
regras e detalhes de funcionamento. Falaremos sobre isso 
nessas aulas introdutória teórico-práticas. Já falamos como 
funciona a equipe cirúrgica, a questão da antissepsia, 
paramentação, preparação do paciente. E hoje nós vamos 
falar dessa questão importante que é a cirurgia segura. 
 
Quando as regras de segurança não são observadas, ou 
quando são negligenciadas ou esquecidas, começa a haver 
margem para problemas, acidentes, intercorrências, 
complicações para nosso paciente cirúrgico que são 
absolutamente indesejáveis e que podem ter consequências 
muito danosas para o paciente e para todo o ambiente e equipe 
cirúrgica. 
DE ACORDO COM A OMS: 
Ocorrem 234 milhões de cirurgias por ano em todo o mundo; 
Cerca de 63 milhões dessas cirurgias são decorrentes de 
pessoas que sofrem traumas; 
Até 25% dos pacientes cirúrgicos sofrem complicações pós 
operatórias. A maior parte das complicações pós operatórias 
são complicações relativamente simples e tranquilas de serem 
resolvidas. Mas existem complicações graves que, às vezes, 
levam á incapacidade prolongada do paciente, as vezes à 
incapacidade permanente e até mesmo ao óbito do paciente; 
Metade dos prejuízos decorrentes de cirurgias poderiam ser 
evitados. 
BASES HISTÓRICAS: 
No passado não havia protocolos muito rígidos de segurança 
para com o paciente cirúrgico. 
Então a segurança desse paciente muitas vezes dependia da 
experiência do cirurgião que estava cuidando daquele 
paciente, ou da equipe de enfermagem. Então era tudo muito 
calcado, era tudo muito baseado no cuidado individual de 
cada cirurgião, nos cuidados individuais que ele aprendeu 
durante sua fase de treinamento (internato, residência médica) 
ou o cuidado que cada serviço de cirurgia utilizava de 
segurança. Mas isso é muito falho, porque dá margem a uma 
série de inconsistências que podem levar à piora da 
assistência e à diminuição da segurança e do cuidado do 
paciente cirúrgico 
Falhas de segurança: trocas de plantão, excesso de pacientes 
(profissional sobrecarregado), jornadas prolongadas (dobras 
de plantão), transferência do paciente para outros setores etc. 
As principais falhas de segurança acontecem nas transições 
que paciente pode encontrar ou sofrer. O que seria essa 
transição? O período de troca de plantão, por exemplo. 
Imagine uma situação que tenha uma equipe de enfermagem 
que está saindo do plantão por volta das 19:30 quase oito 
horas da noite, e a equipe já está bem cansada. Agora imagine 
que uma enfermeira fala para outra “Olha, o paciente do leito 
3 precisa tomar a dose da dipirona, do analgésico dele de 
horário, que ele ainda não tomou. Eu não pude aplicar porque 
o paciente tinha saído para fazer exame, agora que ele já 
retornou, aplica, por favor, a dose da dipirona no paciente do 
leito 3.” Imagine que isso aconteceu passado apenas 
verbalmente, não foi feita de forma adequada e enquanto essa 
enfermeira que estava chegando no seu plantão estava 
ouvindo essa informação ela teve um desvio de atenção por 
conta do barulho ou por conta do seu celular que tocou, por 
exemplo, e ela entendeu que era para fazer a aplicação no 
paciente do leito 2. E aí ela, sem fazer nenhuma checagem, 
sem verificar a prescrição, aplica o medicamento no paciente 
errado e esse paciente, por exemplo, é alérgico à dipirona e 
desenvolve uma anafilaxia, uma reação gravíssima que pode 
ser fatal. 
Então isso tudo poderia ser evitado se houvesse um protocolo 
melhor de passagem de plantão, se fosse feito de maneira 
cuidadosa com algum documento escrito etc. 
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Outro momento que pode também ser bastante perigoso para 
o paciente (seja ele clínico, seja ele cirúrgico) é o momento 
de transferência do paciente para outro setor. 
Imagine que o paciente está na enfermaria ou no apartamento 
aguardando a sua transferência para o centro cirúrgico, e que 
esse paciente tem uma informação importante que precisava 
ser transmitida ao chegar no outro setor, que já foi transmitida 
para a equipe de enfermagem do setor que ele está. Mas essa 
informação, por um acaso, não é transferida para o setor que 
ele vai. Se essa transferência não acontece de forma 
protocolar, as informações importantes podem se perder. 
Então, por isso, é importante estarmos atentos a esses pontos, 
para evitá-los. E como já sabemos onde essas falhas mais 
acontecem devemos ter mais atenção para evitar que elas 
aconteçam. 
Em 2009 a OMS gerou um protocolo que é um Manual para 
Cirurgia Segura. Esse manual é bastante objetivo, bastante 
simples de ser seguido e o objetivo é que ele possa ser 
amplamente aplicado, que qualquer hospital, do mais simples 
ao mais sofisticado, seguindo as diretrizes bastante objetivas 
desse manual, diminuiria bastante o índice de falhas, de erros 
e de acidentes no tratamento do paciente cirúrgico. 
Ele fornece evidências e orientações a respeito dos 
componentes essenciais da assistência cirúrgica segura, que 
compõem a LISTA DE VERIFICAÇÃO (CHECKLIST). 
Então esse manual se baseia na formação de listas de 
verificação (que vamos aplicar para vocês). 
Essa lista de verificação é uma ferramenta prática que pode 
ser usada em qualquer hospital do mundo, que se for seguida 
de maneira rigorosa, diminui muito o número de falhas na 
assistência ao paciente, assegurando que as etapas pré, trans 
e pós-operatórias sejam cumpridas. 
Antes da cirurgia, os profissionais se certificarão se o local, 
procedimento e o paciente estão corretos e se todos os 
equipamentos necessários funcionam adequadamente. 
Então, por exemplo, o médico cirurgia vai realizar um 
procedimento cirúrgico em um paciente do leito 22. Aí ele vai 
fazer um contato com a enfermeira que coordena o centro 
cirúrgico e pede para ela chamar esse paciente do leito 22. 
O primeiro passo que ela faz é acionar a equipe de 
enfermagem do socorro dela, ou seja, os circulantes. Então a 
técnica de enfermagem circulante deve ir até a sala de cirurgia 
verificar se está tudo ok (se o ar condicionado, a iluminação, 
os focos cirúrgicos funcionam; se o bisturi elétrico está lá 
posicionado, se o carrinho de vídeo está posicionado e ligado 
(quando for utilizado); testar se o monitor e insuflador estão 
funcionando, verificar se há a necessidade de materiais 
descartáveis e se eles já estão dentro do centro cirúrgico ou se 
já estão disponíveis para serem levados para a sala de 
cirurgia, verificar se há necessidade de algum equipamento 
especial e se ele está disponível e estéril etc.). 
São coisas que parecem simples e básicas, mas que são muito 
importantes que sejam feitas de maneira rigorosa e 
protocolar, para que não haja nenhum problema, e que sempre 
seja feito dessa forma. Se algum desses pontos é 
negligenciado ou não é feito, vai gerar um atraso na cirurgia 
ou até mesmo uma falha na assistência ao paciente cirúrgico. 
SEGUNDO AS DIRETRIZES: 
Antes de buscar o paciente cirúrgico: 
- O centro cirúrgico (CC) liga para a unidade em que o 
paciente se encontra; 
- Checagem da identificação do paciente, de sua pulseira 
(todo paciente deve estar com sua pulseirinha que consta seu 
nome completo, sua data de nascimento, e em alguns 
hospitais ainda há o nome da mãe), seu prontuário (alguns 
hospitais usam o prontuário eletrônico enão o físico; mas é 
necessário que alguns papeis andem junto com os pacientes 
para aumentar sua segurança) e de seus exames pré-
operatórios (se estão ok e se estão prontos para transporte); 
Muitos hospitais também utilizam pulseiras coloridas, em que 
cada cor representa um risco que o paciente está mais sujeito 
de sofrer; 
- Checagem de termo de consentimento livre e 
esclarecido(TCLE- esse documento explica qual cirurgia o 
paciente vai fazer, as principais indicações, opções de 
tratamento, dificuldade do pós-operatório, tempo de 
recuperação e, principalmente, as complicações mais 
frequentes desse tipo de cirurgia) (cirurgia e anestesia), de 
avaliação pré-anestésica e demarcação de LATERALIDADE 
(de qual lado será o membro ou órgão operado) (essa 
demarcação pode ser feita com um X pela enfermeira, e na 
sala cirúrgica o cirurgião vai circular esse X, comprovando o 
lado, e só com a dupla marcação essa cirurgia será iniciada; 
É muito importante a demarcação da lateralidade!!! O 
professor usou um exemplo de um residentes que 
“anteciparam” a preparação do paciente de uma nefrectomia. 
Onde foi retirado um rim saudável, por conta do descuido da 
lateralidade. 
- Quando tudo está ok, a enfermeira faz o preenchimento de 
ficha de movimentação, ou seja, ela faz o checklist dizendo 
que conferiu tudo isso acima; 
- E quando está tudo ok, faz a solicitação de transporte do 
paciente. 
 
 
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NA CHEGADA DO PACIENTE AO CENTRO 
CIRÚRGICO: 
- Equipe de enfermagem se identifica para o paciente e checa 
sua pulseira de identificação contendo nome (completo) e 
data de nascimento junto ao prontuário; 
A questão do nome completo é muito importante, 
principalmente no serviço publico que pode ter vários 
pacientes com nomes e sobrenomes iguais. Então o que vai 
diferenciar esse pacientes que tem nomes iguais, vai ser a data 
de nascimento, ou nome da mãe (quando é identificada). 
Outro ponto importante é perguntar para o paciente o seu 
nome, para confirmar se foi o mesmo identificado na pulseira 
(por exemplo). 
OBS: ter o máximo de cuidado ao transferir um paciente para 
o centro cirúrgico, para não transferir o paciente errado. 
Sempre olhar o nome e o sobrenome completo. 
- Checagem a demarcação de LATERALIDADE e faz a 
monitorização do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
Checklist: 
Esse protocolo do Manual de Cirurgia Segura descreve 
exatamente o que é uma checklist. 
SIGN IN: antes da indução anestésica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A circulante de sala recebe o paciente na sala de cirurgia e a 
enfermeira entra na sala de cirurgia e identifica o paciente. 
Ela começa checando o nome do paciente, o local da cirurgia, 
o paciente tem que dizer o nome do procedimento que ele vai 
fazer e esse paciente vai checar o consentimento informado 
também. A enfermeira vai checar o nome do cirurgião e de 
todos os cirurgiões que vão participar, checar quem será o 
anestesista, o enfermeiro e circulante. Além disso essa 
enfermeira vai confirmar a lateralidade da cirurgia, e o 
cirurgião circula a demarcação de lateralidade que já tinha 
sido feita. Na sequência, ela vai confirmar com o anestesista 
as questões referentes ao carro de anestesia e os materiais que 
são utilizados, vai perguntar para o cirurgião se precisa de 
algum equipamento específico, vai checar o oxímetro de 
pulso, perguntar novamente ao paciente se ele tem alguma 
alergia (isso é muito importante, porque já vai ter sido 
registrado pela enfermeira do andar e será novamente 
registrado pela enfermeira cirúrgica), vai checar com o 
anestesista de existe dificuldade de via aérea, se existe risco 
de perda sanguínea maior que 500 mL, se ele conseguiu pegar 
um bom acesso venoso (calibroso). Resumindo, vai verificar 
tudo de acordo com a foto acima. 
Após o SIGN IN temos o TIME OUT, que é feito pela técnica 
de enfermagem imediatamente antes da incisão. Então ela vai 
confirmar novamente o nome do paciente com o cirurgião 
(geralmente nesse momento o paciente já está anestesiado), 
vai confirmar também a cirurgia proposta o antibiótico (ATB) 
profilático que foi feito e a sua dose e após isso, ela vai 
entregar à instrumentador cirúrgica a lâmina de bisturi a 
caneta de bisturi elétrico, ou seja, os instrumentos de corte 
para que se dê início a cirurgia. 
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SIGN OUT: antes do paciente sair da sala de cirurgia 
Ao final do procedimento cirúrgico a circulante de sala e a 
enfermeira responsável pela liberação do paciente vão tomar 
nota e registrar no prontuário o procedimento que foi feito (as 
vezes a cirurgia proposta não é a mesma que é feita, porque 
as vezes durante a cirurgia tem que mudar a conduta 
cirúrgica), vai procurar saber se houve coleta de peças 
anatômicas, se foi feito alguma ressecção biopsia e descrever 
quais e quantas peças foram removidas e fazer a etiquetagem 
delas (identificado com o nome do paciente). E a verificação 
de todos os outros itens da imagem abaixo: 
Um dos pontos importantes da tabela é sobre a contagem das 
compressas, antes e após a cirurgia. Durante a cirurgia as 
compressas utilizadas são jogadas em uma cesta diferente e 
antes de fechar o paciente é feita a contagem para confirmar 
que não ficou nenhuma dentro do paciente. 
NOTA: a compressa é branca, mas quando ela é usada e se 
enche de sangue, fica parecendo um coágulo e pode ser 
facilmente esquecida dentro do paciente. Por isso a 
importância da contagem antes e após a cirurgia. 
Além da contagem das compressas, também há a contagem 
dos instrumentos (pinças, tesouras, agulhas, lâminas etc.), 
porque qualquer um deles pode ser esquecido dentro do 
paciente também. 
Existe método em que a instrumentadora coloca uma pinça 
no seu avental cirúrgico para indicar que o médico deixou 
uma compressa dentro do paciente (propositalmente, para 
fazer algum procedimento necessário), e a partir daí ela fica 
chamando a atenção do médico a todo momento mostrando 
que a compressa ainda está lá dentro e ela só deixa o médico 
fechar o paciente após a retirada dessa compressa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREVENÇAO DE TROMBOSE VENOSA 
PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR 
Uma das complicações facilmente evitáveis num paciente é a 
Trombose Venosa Profunda (TVP) que pode evoluir para 
uma Embolia Pulmonar (EP). 
EP e TVP são responsáveis por cerca de 5 a 10% de todas as 
mortes hospitalares nos EUA. 
EP pode ter uma taxa de mortalidade altíssima (30%) se não 
for diagnosticada precocemente e tratada de modo adequado. 
E sua taxa de mortalidade pode cair para 8% (o que ainda é 
muito alta) se for tratada corretamente. 
Mas a chave para evitar perder pacientes para essas 
complicações é com a prevenção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Analisar os fatores de risco de acordo com a tabela acima. 
Os fatores de risco dados tromboembolia venosa são 
principalmente: idade avançada, hospitalização (seja 
domiciliar ou hospitalar), cateterismo venoso de longa 
permanência (na ponta do cateter pode formar um coágulo), 
doença neurológica (paraplégico, tetraplégico, paciente que 
tem paresia que fica muito tempo parado na mesma posição), 
paciente com alguma cardiomiopatia (infarto, insuficiência 
cardíaca). E existem outras patologias intrínsecas no paciente 
que podem fazer com que ele tenha riscos aumentados (olhar 
a tabela acima), pacientes com venha varicosas, 
principalmente varizes profundas, pacientes com DPOC, 
tabagistas, com algum câncer etc. 
A estase sanguínea é um dos principais fatores que levam à 
coagulação. 
Existe uma escala chamada de modelo de risco de Caprini, 
que é empregada no mundo todo e classifica o paciente de 
risco muito baixo a alto de desenvolver TVP e, 
consequentemente, a EP. Então quandoestiver de frente do 
seu paciente você vai verificar quantos pontos são marcados 
na tabelinha para ver qual o tipo de prevenção/profilaxia 
deverá ser feito para evitar a trombose venosa. Por exemplo, 
se o paciente tem até 60 anos ele marca 1 ponto, mas se ele 
tiver mais de 75 anos ele vai marcar 3 pontos e assim por 
diante, vai depender também se a cirurgia é de menor porte 
ou de maior porte, presença de veias varicosas, se é uma 
paciente que está grávida/puerpério, uso de 
anticoncepcionais, IMC, etc. 
Então de acordo com a presença dessas alterações eles vão 
marcando pontos e de acordo com a pontuação vai ser 
indicada uma medida profilática para ser exercida naquele 
paciente. 
 
 
 
Então, por exemplo, um paciente com muito baixo risco em 
cirurgias ambulatoriais não se faz praticamente nada. 
Paciente com baixo risco geralmente a gente indica medidas 
não farmacológicas (PNF). 
Medidas não farmacológicas: deambulação precoce, meias 
elásticas, compressão pneumática intermitente (aparelho com 
umas botinhas infláveis que criam uma espécie de 
pulsos/onda de fluxo venoso que evita a estase do sangue nos 
membros inferiores), exercícios ativos/passivos no leito 
(fisioterapia). 
Então, nos pacientes de baixo risco as medidas não 
farmacológicas podem ser suficientes, mas nos pacientes com 
risco moderado ou alto risco são necessárias as heparinas não 
fracionada (HNF) ou, melhor ainda, as heparinas de baixo 
peso molecular (HBPM). As dosagens e a duração vão seguir 
o protocolo, e às vezes é preciso manter o tratamento mesmo 
depois de o paciente voltar para casa. 
 
PREVENÇÃO DE HIPOGLICEMIA E CUIDADO 
PERIOPERATÓRIOS EM PACIENTE 
DIABÉTICOS 
O paciente diabético é especial, ele tem um risco aumentado 
de complicações, tem uma taxa de mortalidade aumentada em 
comparação ao não diabético e, por isso, temos que ter um 
cuidado especial com ele. 
O diabetes mellitus (DM) é uma alteração no metabolismo de 
carboidratos, que pode levar à hiperglicemia e 
morbimortalidade perioperatória bastante aumentadas. 
O paciente com DM descompesado tem risco aumentado de 
infecções, piora na cicatrização cirúrgica, internamento 
hospitalar mais longo e custos mais altos. 
Pergunta: O que é mais perigoso para um paciente cirúrgico/ 
diabético, hiperglicemia ou hipoglicemia? 
Resposta: A hipoglicemia. Porque os neurônios precisam da 
glicose como fonte de energia, e quando falta glicose eles 
começam a usar os ácido cetônicos e isso pode desenvolver 
uma acidose metabólica e descompensar o paciente. 
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OBS: quando for prescrever insulina, coloquem como último 
item da prescrição de insulina, se a glicemia estiver abaixo de 
60, fazer 2 ou 3 ampolas de soro glicosado a 25% venoso 
imediatamente, e esse paciente tem que ser monitorado o 
tempo todo por uma enfermeira até ela perceber que o 
paciente conseguiu reverter. Porque se o paciente desenvolver 
uma hipoglicemia ele corre risco de morte. 
Então mesmo o paciente tendo diabetes vamos injetar glicose, 
porque é melhor ele descompensar e correr risco de infecções 
e má cicatrização do que evoluir para um coma ou até mesmo 
à morte. 
É importante lembrar que a hiperglicemia também pode 
causar problemas no pós-operatório por conta das infecções, 
da má cicatrização. Mas a hipoglicemia é grave em qualquer 
momento do pós ou do pré-operatório e precisa ser tratada 
imediatamente. 
 Avaliação pré-operatória: altos níveis de hemoglobina 
glicada (HbA1c) indicam um forte valor preditivo para 
complicações decorrentes do DM. 
Antes de o paciente entrar na cirurgia, ele tem que ser tratado 
e entrar o mais compensado possível. 
Metas: 
- redução do tempo de jejum 
-DM1: suplementar insulina em jejum para evitar cetoacidose 
- DM2: evitar o estado hiperosmolar hiperglicêmico; 
monitorar esse paciente de perto, suspender as medicaçoes 
hiperglicemiantes, fazer HGT de tempos em tempos e colocar 
insulina regular conforme a glicemia capilar desse paciente 
(todo hospital tem o esqueminha que mostra isso, quantas 
doses de insulina para cada valor de hemoglicoteste que a 
enfermeira encontra). 
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO EM PACIENTES 
DIABÉTICOS 
- diminuiçao do tempo de jejum 
- HGT entre 108 e 180 mg/dL, quanto mais baixo (perto de 
100/108, melhor) 
- manter a rotina do paciente, evitando ao máximo que ele 
passe um tempo em jejum 
- cirurgia no 1º horário, para diminuir o tempo de jejum do 
paciente 
- HGT: feito logo na enfermaria, na admissão do centro 
cirúrgico, antes da indução anestésica e cada hora durante o 
procedimento o anestesista deve fazer um nome 
hemoglicoteste/glicemia capilar. 
- Metforminae GLP(Glucagon LikePeptide) previnem níveis 
altos de glicose: não precisam ser suspensos 
-Suspender Metforminano dia da cirurgia em portadores de 
disfunção renal (porque eles podem aumentar o risco de lesão 
renal); reiniciar após 24-48h. 
- Sulfoniluréias induzem secreção de insulina: suspender a 
dose do dia da cirurgia ou até mesmo na véspera. 
- Sempre solicitar avaliação e orientação (por escrito) do 
Endócrino sobre o manejo dos hipoglicemiantes orais e da 
insulina