modulo dor - anestesiologia

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Problema 5 – intermediária – ANESTESIOLOGIA 
ANTI-INFLAMATORIOS: Ideal para o uso de dores leves e moderadas porem o uso em associação a opiodes para dores mais intensas é bastante utilizado potencializando o efeito do mesmo. Quando o tratamento é mais prolongado é preciso avaliar a interação medicamentosa com outros fármacos, precisando ajustar as doses do anti-inflamatório. Eles não exercem o antagonismo verdadeiro (bloqueando o receptor) mas sim, bloqueando a síntese de determinadas substancias, fazendo com que o efeito terapêutico ou colateral seja modificado.
ANTICONVULCIVANTES
Temos como exemplo a gabapentina e a pregabalina. Pode haver uma melhora na analgesia, tanto em repouso quanto em movimento e uma redução no consumo de opioides. 
OPIOIDES:
São substancias que reagem com receptores opioides como agonista ou antagonista. Podem ser opioides endógenos ou exógenos. Podem ser substancias naturais, sintéticas e semi-sinteticas. 
IMPORTANTE: se nosso corpo tem receptor opioide certamente é por conta dos opioides endógenos e não esperando que um dia venhamos a utilizar morfina. 
Endógenos: encefalinas, endorfinas, dinorfinas. São obtidos da clivagem de moléculas maiores. 
Essa moléculas interagem com os diferentes receptores opioides, como: mi, beta, gaba, k, nopr.
O mais importante é o receptor mi para obtenção da analgesia. Pois essas substancias atuam como agonistas de receptores mi. Porém além da anlgesia também vai se obter efeitos como: depressão respiratória, euforia, dependência física. 
É importante saber onde esse receptores se localizam. Os receptores coincidem justamente com as áreas encefálicas de dor. E o receptor mi está amplamente distribuído.
OBS: A MAIORIA DOS ANALGESIGOS OPIOIDES SÃO AGONISTAS DOS RECEPTORES MI.
Qual o mecanismo intracelular desses receptores quando há o opioide? Vai haver uma inibição de adenilato ciclase, abertura de canais de potássio e inibição dos canais de cálcio impedindo a passagem dos neurotransmissores, ou seja inibe a condução da informação dolorosa e vao provocar a analgesia. 
Como podem ser classificados os opioides? 
1-Naturais: opio, morfina, codeína
2- Semissintéticos: heroína, oxicodona
3- Sintéticos: metadona, meperidina, petidina, fentanil
TODOS SÃO AGONISTAS
4- Agonistas – antaginistas: buprenorfina, nalbufina, pentazocina.
5- Antagonistas puros: naltrexona, naloxona ( utilizados para desintoxicação por opioides agonistas)
Todos esse agonistas tem alta afinidade pelos receotores mi. Tem efeitos de analgesia,supressão da tosse e como efeitos colaterias euforia, náuseas, vômitos, constrição pupilar e depressão respiratória. Existe efeitos sobre o tgi tbm: como constipação, retardo de esvaziamento gástrico podendo alterar a absorção do medicamento, diminuição de força de contração uterina. A morfina libera histamina e mastócitos e alguns pacientes podem ter prurido, tbm é imunossupressor. 
Tolerância e dependência: é a perda do efeito precisando fazer um aumento de dose. Ocorre a perda de feito não apenas da anlgesia mas tbm da êmese, euforia, depressão respiratória, porem é menor a redução para constipação, por isso se aumentar a dose a constipação pode aumentar mais ainda. 
Síndrome de abstinência: podem surgir com a suspensão do uso. Como irritação, tremores, coriza...
Os principais usos clínicos para opioides são: analgesia, antidiarreico e antitussígeno. 
Obs: ESCALA DE ANALGESIA: 
DOR LEVE: AINE
DOR MODERADA: OPIOIDE FRACO MAIS AINE. Exemplo de opioide fraco é a codeína E TRAMADOL.
DOR INTENSA: OPIOIDE FORTE COMO MORFINA MAIS AINE. Pode ser associado a anticonvulsivante e antidepressivos tricíclicos. 
DOR REFRATARIA A FARMACOTERAPIA: procedimento intervencionistas, opioide forte mais AINE. 
OBS: O USO DE OPIOIDES COMO ANALGESICOS PODE SER COMO AGENTE PRÉ-ANESTESICO, COADJUVANTE DE OUTROS AGENTES OU AGENTE ANESTESICO PRIMARIO.
OBS: em doses menores o opioide pode ser utilizado como antidiarreico como: loperamida (imosec), elixir paregórico, difenoxilato. Eles pouco atravessam a barreira hematoencefalico. 
Vale lembrar que o tratamento precoce da dor pós –operatoria é de extrema importância pois a dor aguda pode causar grande sofrimento ao paciente, quadros depressivos graves e o estimulo da dor pode exacerbar a resposta endócrino metabólica secundária ao trauma cirúrgico. Por exemplo, um paciente com tratamento multimodal que passou por uma cirurgia de torax ou abdomen uma combinação de analgesia neuroaxial e analgésicos sistêmicos durante a recuperação pode resultar na diminuição do uso de opioides, redução no estresse hormonal e metabólico, melhor preservação do conteúdo proteico total, retorno mais rápido da função intestinal e rapidez da alta na unidade de terapia intensiva. 
A dor pós operatória tbm pode ter consequência a longo prazo pois, se for mal controlada pode desencadear uma dor pós-cirurgica crônica, ou seja uma duração de dor cirúrgica maior que o tempo normal. O controle multimodal da dor é uma tentativa de melhorar o conforto do paciente e diminuir o tempo de internação e seus custos. A abordagem multimodal vai envolver múltiplas medicações com a aplicação de analgesia através do bloqueio dos nervos periféricos. 
ANALGESIA PREEMPITIVA E PREVENTIVA: 
A analgesia preenpitiva é aquela que é administrada antes da lesão, ou seja antes do estimulo noxico com o objetivo de bloquear a transmissão periférica e central da dor, porém ainda não é muito bem explicado e n tem muita relevância clinica pois o período de estimulo a resposta inflamatória pode perdurar ate o pós operatório. 
No entanto, a analgesia preventiva é clinicamente relevante pois se observou que existe um completo bloqueio dos estímulos noxicos com extensão desse bloqueio para o pós operatório. Há uma prevenção da sensibilização central e seu prolongamento pelas entradas periféricas a analgesia preventiva juntamente com intervenções analgésicas multimosais pode teoricamente diminuir a dor pós operatória e dor crônica após a cirurgia.