Apneia da Prematuridade

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Apneia da Prematuridade
Padrões de Respiração nos Recém Nascidos:
Durante o sono nos primeiros meses após o nascimento, as crianças a termo podem apresentar episódios quando a respiração regular é interrompida por pausas curtas. Esse padrão de respiração periódica, que se altera de uma ritmicidade regular para breves episódios cíclicos de apneia intermitente, é mais comum nas crianças prematuras, que podem apresentar pausas apneicas de 5-10 segundos seguidas por um disparo de respirações rápidas a uma taxa de 50-60 respirações/minuto durante 10-15 segundos. Esses episódios raramente apresentam uma alteração associada a coloração ou frequência cardíaca, e a respiração periódica com frequência é interrompida sem uma razão aparente. A respiração periódica, uma característica normal da respiração durante o período neonatal, não apresenta um prognóstico significativo.
Apneia:
A apneia é um problema comum nas crianças pré-termo que pode ser o resultado da prematuridade ou de uma doença associada. Nas crianças a termo, a apneia é sempre preocupante e exige uma avaliação diagnóstica imediata. A respiração periódica deve ser diferenciada das pausas apneicas prolongadas, considerando que esse último quadro clínico pode estar associado com doenças graves. A apneia é uma característica de muitas doenças primárias que afetam os recém-nascidos. Esses distúrbios produzem apneia por depressão direta do controle respiratório pelo sistema nervoso central (hipoglicemia, meningite, fármacos, hemorragia, convulsões), distúrbios no fornecimento de oxigênio (choque, sepse, anemia) ou defeitos de ventilação (obstrução das vias aéreas, pneumonia, fraqueza muscular).
· Causas Potenciais de Apneia e Bradicardia Neonatal:
A apneia idiopática da prematuridade ocorre na ausência de doenças predisponentes identificáveis. A apneia é um distúrbio de controle respiratório e pode ser obstrutiva, central ou mista. A apneia obstrutiva (instabilidade faríngea, flexão do pescoço) é caracterizada pela ausência de ar, mas com movimento persistente da parede torácica. O colapso faríngeo pode acompanhar as pressões negativas das vias aéreas durante a inspiração ou pode resultar da falta de coordenação da musculatura da língua e de outros músculos das vias aéreas superiores envolvidos na manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Na apneia central, que é causada pela redução dos estímulos do sistema nervoso central (SNC) para os músculos respiratórios, tanto o fluxo de ar como o movimento da parede torácica estão ausentes. A idade gestacional é o fator mais importante do controle respiratório, com a frequência da apneia estando inversamente relacionada à idade gestacional. A imaturidade dos centros respiratórios do tronco encefálico é manifestada por uma resposta atenuada ao dióxido de carbono e uma resposta paradoxal à hipóxia que resulta na apneia ao invés da hiperventilação observada após os primeiros meses de vida. O padrão mais comum de apneia idiopática nos recémnascidos prematuros é a apneia mista (50-75% dos casos), com a apneia obstrutiva precedendo (geralmente) ou apresentando-se após a apneia central. Episódios curtos de apneia normalmente são centrais, enquanto os episódios prolongados são mistos com frequência. A apneia depende da fase do sono; a frequência da apneia aumenta durante o sono ativo (movimento rápido dos olhos).
Manifestações Clínicas:
A incidência da apneia da prematuridade varia inversamente com a idade gestacional. O início da apneia idiopática pode ocorrer durante a primeira ou a segunda semana após o nascimento, mas muitas vezes é postergado quando ocorre a presença da síndrome do desconforto respiratório (SDR ou RDS) ou outras causas de desconforto respiratório. Os episódios apneicos têm sido observados com frequência no primeiro dia, bem como durante a primeira semana após o nascimento das crianças prematuras sem desconforto respiratório. 
Nas crianças prematuras, a apneia grave é definida como a interrupção da respiração durante um período superior a 20 segundos ou durante qualquer outro período de duração se estiver associada com cianose e bradicardia. A incidência de bradicardia associada aumenta com a duração da apneia precedente e se correlaciona com a gravidade da hipóxia. 
Os episódios curtos de apneia (10 segundos) raramente estão associados à bradicardia, enquanto os episódios mais longos (> 20 segundos) apresentam uma incidência mais elevada de bradicardia. A bradicardia ocorre 1-2 segundos após a apneia em mais de 95% dos casos, e é mais frequente na forma sinusal, mas eventualmente pode se apresentar como nodal. As respostas vagais e, raramente, o bloqueio cardíaco são causas de bradicardia sem apneia. Episódios curtos de dessaturação de oxigênio observados com o monitoramento da saturação de oxigênio são normais nos recém-nascidos, e o tratamento não é necessário.
Tratamento:
As crianças que apresentam fatores de risco para ter apneia devem obter um monitoramento cardiorrespiratório. A estimulação tátil suave com frequência é a terapia adequada para os episódios leves e intermitentes. O início da apneia em um recém-nascido prematuro, previamente bem, após a segunda semana de vida ou em uma criança a termo em qualquer momento, é um evento crítico que justifica investigação imediata.
A apneia recorrente da prematuridade pode ser tratada com cafeína ou teofilina. As metilxantinas aumentam o impulso respiratório central reduzindo o limiar de resposta para a hipercapnia, bem como aumentando a contratilidade do diafragma e evitando a fadiga diafragmática. A cafeína e a teofilina são muito eficazes, porém a cafeína apresenta poucos efeitos colaterais (menos taquicardia e menor intolerância gástrica).
As doses de ataque de 5-7 mg/kg de teofilina (por via oral) ou de aminofilina (por via intravenosa) devem ser seguidas por doses de 1-2 mg/kg administradas a cada 6-12 h por via oral ou intravenosa. As doses de ataque de 20 mg/kg de citrato de cafeína são seguidas após 24h por doses de manutenção de 5 mg/kg a cada 24h, por via oral ou intravenosa. Essas doses devem ser monitoradas através da observação de sinais vitais e resposta clínica. 
As determinações séricas dos fármacos (níveis terapêuticos: teofilina, 6-10 μg/mL; cafeína, 8-20 μg/mL) são opcionais, considerando que os efeitos colaterais importantes desses medicamentos são raros. As doses mais elevadas das metilxantinas podem ser mais eficazes e não resultam necessariamente em efeitos colaterais mais frequentes, podendo reduzir as principais alterações do neurodesenvolvimento.
A não utilização de estimulantes respiratórios em crianças com a síndrome do desconforto respiratório (SDR) pode resultar na dependência ventilatória, aumento da displasia broncopulmonar (DBP) e morte. 
O doxapram conhecido como um estimulante respiratório potente age de forma predominante nos quimiorreceptores periféricos e é eficaz em recém-nascidos com apneia da prematuridade que não é responsiva às metilxantinas. A transfusão de concentrado de hemácias para reduzir a incidência de apneia idiopática é reservada para crianças gravemente anêmicas. O refluxo gastroesofágico é comum nos recém-nascidos, porém os dados disponíveis não comprovam a relação de causalidade entre o refluxo gastroesofágico e os eventos apneicos ou o uso de medicamentos antirrefluxo para reduzir a frequência da apneia nas crianças prematuras.
A pressão positiva contínua nas vias aéreas por via nasal (pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP], 3-5 cm H2O) e a umidificação de alto fluxo usando cânula nasal (1-2,5 L/min) são terapias para a apneia mista ou obstrutiva, mas a CPAP é preferida devido a eficácia e segurança comprovadas. A eficácia da CPAP está relacionada com a sua capacidade de “enrijecer” a via aérea superior e evitar a obstrução das vias aéreas.
Prognóstico:
A apneia da prematuridade não altera o prognóstico da criança a menos que seja grave, recorrente e refratária ao tratamento. Os problemas associados de hemorragia intraventricular (IVH), displasia broncopulmonar (DBP) eretinopatia da prematuridade são decisivos na determinação do prognóstico para as crianças apneicas.
A apneia da prematuridade geralmente é resolvida em 37 semanas de idade gestacional corrigida, embora possa persistir além da gestação a termo, especialmente nas crianças extremamente prematuras nascidas com menos de 28 semanas de gestação, e não apresenta relação obrigatória com episódios futuros de síndrome da morte súbita infantil (SMSI). Algumas crianças com apneia persistente são liberadas com o monitoramento cardiorrespiratório realizado em casa. Na ausência de eventos significativos, o monitoramento residencial pode ser descontinuado com segurança após 44 semanas de idade gestacional corrigida.