Caso clínico

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE NUTRIÇÃO
FABIANA COSTA CARDOSO
Relatório: Caso Clínico DIP
Trabalho apresentado à Universidade Federal do Pará, curso de Nutrição, como parte das exigências da disciplina Nutrição em prática clínica.
Professora: Vanessa Lourenço. 
BELÉM
2020
INTRODUÇÃO 
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) é uma doença que atinge o sistema imunológico do ser humano, acarretada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). O vírus invade o núcleo genético das células CD4 +, que são linfócitos T-helper, principais agentes envolvidos na proteção contra infecções. A contaminação pelo HIV promove uma progressiva diminuição das células CD4 +, tal fato acaba por resulta na imunodeficiência. Nesse contexto, quatro estágios clínicos de evolução, após a infecção pelo vírus, podem ser observados: infecção aguda pelo HIV, latência clínica, infecção sintomática pelo HIV e progressão do HIV para AIDS (RODRIGUES, 2020; MAHAN; RAYMOND, 2018).
A transmissão do vírus ocorre, principalmente, por meio das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual, devido ao contato direto com fluidos corporais infectados, como sangue, sêmen, líquido pré-seminal e fluido vaginal. Além disso, o líquido cerebrospinal, que envolve o cérebro e a medula espinal, o líquido sinovial, que envolve as articulações, o líquido amniótico, que envolve o feto, e o leite materno são outros fluidos que podem transmitir o HIV, assim como, o compartilhamento de objetos perfurocortantes (seringas para o uso de drogas injetáveis). A Saliva, lágrimas e urina não contêm HIV suficiente para promover a transmissão (MAHAN; RAYMOND, 2018; BRASIL, 2016).
O diagnóstico pode ocorrer por meio de exames laboratoriais específicos e dos testes rápidos, que detectam os anticorpos contra o HIV em cerca de 30 minutos. A importância do diagnóstico positivo precoce, e que possibilita uma maior chance de receber o tratamento adequado. Tal fato, contribui para a prevenção e ocorrência de doenças oportunistas, ou mesmo diminui os impactos delas no indivíduo (BRASIL, 2018). 
A Terapia Anti-retroviral (TARV) é recomendada para todas as pessoas infectadas pelo HIV que sejam sintomáticos ou assintomáticos. O objetivo da TARV é retardar a progressão da imunodeficiência e/ou restaurar, tanto quanto possível, a imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada. Alguns dos anti-retrovirais e drogas para tratamento das doenças oportunistas podem provocar efeitos colaterais, que podem afetar o estado nutricional do indivíduo, por meio da interferência na ingestão, digestão e absorção dos nutrientes. Atualmente, também tem se observado o surgimento de efeitos secundários indesejáveis, decorrentes do uso dos TARV como a síndrome da lipodistrofia, caracterizada por alterações na distribuição da gordura corporal, alterações nos metabolismos da glicose, que podem levar a resistência a insulina e ao diabetes (BRASIL, 2006; SILVA, 2018).
As doenças oportunistas são uma preocupação da PVHA (pessoa vivendo com HIV e aids). Tal fato ocorre, principalmente, devido a baixa capacidade de defesa do seu sistema imunológico, dessa forma, agentes com baixa capacidade patogênica, acabam por causa danos à saúde deles, afetando gravemente órgãos e sistemas. A pele é um do órgão mais frequentemente afetado em pacientes portadores do HIV, as infecções oportunistas, podem levar ao desenvolvimento de lesões que causam a perda da continuidade do epitélio com exposição do tecido conjuntivo subjacente. A exemplo, temos o sarcoma de Kaposi (SK), um tumor mesenquimal, angioproliferativo caracterizada por angiogênese e infiltrado inflamatório, causado pelo vírus dos herpes vírus humano 8 (HHV-8), contudo, sozinho não é capaz de causa a neoplasia, necessitando-se, então, de fatores genéticos e imunológicos predisponentes. O sarcoma é uma doença agressiva que pode implicar em complicações, que podendo vim a serem fatais, sendo considerado o tumor mais prevalente nessa população (BORGES; REAL; SCHREINER, 2019; MARQUES; GARCIA, 2016; MELO, 2020).
Outro fator a ser observado na PVHA são as mudanças significativas no estado nutricional. A síndrome consumptiva, é uma das complicações mais frequentes da infecção pelo HIV, ela acaba por prejudicar a saúde dos pacientes, que em muitos casos já estão debilitados. Essa comorbidade, causa uma perda excessiva e involuntária de mais de 10% do peso inicial por um período de um ano, ou mais de 5% por um período de 6 meses, resultando em uma redução de massa muscular, baixa ingestão de alimentos, diminuição de atividade física e rápida degradação de proteínas. Dessa forma, tem-se por consequência, uma série de alterações metabólicas e corpóreas como alterações do metabolismo da glicose e dos lipídios, alterações da distribuição da gordura corpórea, acidose lática, osteopenia, entre outros (BRASIL, 2006; NAIDU, 2018; GONÇALVES, 2019).
Para as pessoas que vivem com o HIV, a ingestão nutricional adequada e equilibrada é essencial para manter o sistema imunológico saudável e prolongar a vida. Uma alimentação saudável, adequada às necessidades individuais, contribui para o aumento dos níveis dos linfócitos T CD4, melhora a absorção intestinal, diminui os agravos provocados pela diarréia, perda de massa muscular, Síndrome da Lipodistrofia e todos os outros sintomas que, de uma maneira ou de outra, podem ser minimizados ou revertidos por meio de uma alimentação balanceada. Nesse contexto, deve-se realizar uma abordagem interdisciplinar do paciente, a fim de identificar quadros como Anemia (quadro clínico relativamente comum em pacientes, sintomáticas ou não, e se relaciona a subnutrição protéico-energética), desnutrição, diarréia, estados emocionais alterados, hipovitaminoses, isolamento social, bem como aspectos da vida pessoal, econômicos, psico-sociais e clínicos, que podem modificar o quadro de expectativa da evolução clínica do HIV/Aids (BRASIL, 2006; BRASIL, 2010; MAHAN; RAYMOND, 2018).
Segundo Brasil (2006), ao determinar as necessidades de energia, deve estabelecer se o indivíduo precisa ganhar, perder ou manter a massa corporal. Alterações nutricionais ocorrem já nos primeiros estágios da infecção pelo vírus HIV e têm um importante impacto sobre a morbidade e a mortalidade, de modo que pacientes com HIV/Aids estão em risco nutricional em todas as fases da doença. São objetivos da terapia nutricional para pacientes com HIV/Aids: 
· Detectar, prevenir e reduzir a ocorrência de problemas nutricionais; 
· Auxiliar na preservação da massa corporal magra, prevenir a perda ponderal e recuperar o estado nutricional; 
· Fornecer aporte adequado de nutrientes, a fim de evitar deficiências ou excessos, de acordo com as condições clínicas do paciente; 
· Contribuir para a eficácia da terapia medicamentosa; 
· Auxiliar no alívio dos sintomas e nas complicações relacionadas ao HIV e às infecções oportunistas; 
· Colaborar para o manejo dos transtornos associados à terapia medicamentosa; s promover educação nutricional em todas as fases da doença; 
· Contribuir para melhorar a qualidade.
Além disso, deve-se levar em consideração a importância do consumo dos alimentos fonte de micronutrientes como o ferro, cálcio, zinco, vitamina A, B12, C e D, pois contribuem na prevenção de anemia, osteopenia e contribuem para a melhoria da imunidade. Do mesmo modo, monitorar a ingesta sal, de bebidas alcoólicas de outros alimentos que constituem risco de dislipidemias, hipertensão arterial, devem ser observados. A presença de deficiências de micronutrientes são comuns em pacientes com HIV/Aids e são causadas, principalmente, pela má absorção, ingestão insuficiente e/ou aumento das demandas nutricionais (CUPPARI, 2014; SILVEIRA; FALCO, 2020).
Tabela 1- Recomendação de energia para adultos com HIV/Aids
	Estágio
	Energia
	Estágio A – assintomático, peso estável
	30 a 35 kcal/kg de peso atual/dia
	Estágio B – sintomático com complicações do HIV, necessidade de ganho de peso
	35 a 40 kcal/kgde peso atual/dia
	Estágio C – infecção oportunista e/ou Aids (CD4 < 200)
	40 a 50 kcal/kg de peso atual/dia
	Estágio C – com desnutrição grave
	iniciar com 20 kcal/kg de peso atual/dia, aumentando gradualmente para evitar a síndrome de realimentação
	Obesidade
	20 a 25 kcal/kg de peso ajustado/dia
Adaptado de CUPPARI, 2014; MAHAN; RAYMOND, 2018.
Tabela 2- Recomendações de proteína para adultos com HIV/Aids
	Estágio
	Proteína
	Estágio A – assintomático, peso estável
	1,1 a 1,5 g/kg de peso atual
	Estágio B – sintomático com complicações do HIV, necessidade de ganho de peso
	1,5 a 2 g/kg de peso atual
	Estágio C – infecção oportunista e/ou Aids (CD4 < 200)
	2 a 2,5 g/kg de peso atual
	Estágio C – com desnutrição grave
	aumentar a oferta gradativamente, conforme a evolução das calorias
	Obesidade
	Utilizar o peso ajustado para cálculo das necessidades
Adaptado de CUPPARI, 2014; MAHAN; RAYMOND, 2018.
ATENDIMENTO NUTRICIONAL: 
Identificação do paciente:
Paciente POSS, sexo masculino, 47 anos, casado, natural de Salvaterra-PA, leito 313/B, matricula 24675718, encaminhado do HPSM Dr. Humberto Maradei Pereira, e admitido no Hospital Universitário João de Barros Barreto, internado no dia 02/12/2020, no setor de doenças infecto parasitarias (DIP).
 Dados clínicos: 
Deu entrada com um quadro de afecção da pele e do tecido subcutâneo, com presença de ulcerações profundas de mais de 10 cm na região da axilar esquerda, com presença de dor, o setor dermatologia indicou necessidade de realização de biopsia, realizada no dia 09/12/2020, com resultado previsto para 30 dias após a data de realização. O paciente está em tratamento para o HIV, diagnosticado em maio de 2020. Foi relatado não possui histórico familiar para Diabetes, HAS, doenças cardiovasculares e câncer.
Evolução e Interpretação dos exames físicos
No momento das visitas, o paciente estava comunicativo, orientado no tempo e espaço, deambulando, dormindo normalmente, afebril, acianótico, sem icterícia, sem ulcera de pressão, sem edemas e distensões abdominais, musculatura temporal atrofiada, perda da bola gordurosa de bichat, sinal de assa quebrada aparente, desidratado (pele xerótica), ausência da dentição superior, sem prótese, funções de eliminação normais e preservadas. Referindo ausência de náuseas, vômito, constipação, diarreia, disfagia e plenitude gástrica. Contudo, no segundo contato, observou-se que ele estava menos ativo e hipocorado.
Dados Antropométrico
· Peso usual (PU): 58 kg
· Peso atual (PA): 47,3 kg
· AJ: 53 cm
· Altura estimada (AE): Fórmula de Chumlea et al., 1994.
AE: 73,42+(1,79xAJ) =73,42+(1,79x53) =168,29 cm ≅ 1,68 m
· Peso ideal (PI): IMC adultos homens x Altura2= 22 x (1,68)2=62,09 kg
· %Adequação do peso: (PA x100) /PI= (47,3x 100) / 62,09= 76,17%
Classificação: Magreza moderada (adaptado de blackburgn, G.L & Thornton, P. A., 1979).
· %Perda de peso: (PU - PA) x100/PU= (58-47,3) x100/58= 18,44% 
Classificação: Perda de peso intensa (Blackburm, G.L. & Bristian, R.R., 1977).
· %Adequação do peso usual: (PA x 100) /PU= (47,3x100) /58=81,55%
Classificação: Desnutrição leve (Blackburn e Thornton,1979).
· IMC: kg/m2= 47,3/ (1,68)2= 16,75 kg/m2
Classificação: Magreza grau 2 (WHO, 2000).
· CB: 23,3 cm
Classificação: < 5 Depleção (Frisancho, 1990).
· CB P50: 32,6 cm
· %CB: (CB Obtida/ CB percentil 50) x 100= (23,3/ 32,6) x100= 71,47%
Classificação: Desnutrição moderada (Blackburn e Thornton (1979).
· CP: 26 cm
Avaliação: Ao se avaliar os dados antropométricos pode-se observa que o paciente se encontra em magreza moderada segundo a adequação do peso, Magreza grau 2 ao analisar o IMC e desnutrição moderada, com depleção da massa muscula pela análise da CB, bem como, perda de peso intensa a parti da análise do percentual perda de peso. Nesse contexto, o diagnóstico nutricional desse paciente é desnutrição moderada. 
Exames Bioquímicos
Tabela 3- Resultados dos exames bioquímicos
	Exames da série vermelha, branca e complementares
	Parâmetro
	Data
	
	01/12/20
	02/12/20
	10/12/20
	Hemácia
	4,24 milhões/mm3
	-
	-
	Hemoglobina
	12,5 g/dL
	-
	12,4 g/dL
	Hematócrito
	37,8%
	-
	24%
	VCM
	89,2 fL
	-
	-
	HCM
	29,5 pg
	-
	-
	CHCM
	33,1g/dL
	-
	-
	RDW
	13,4%
	-
	-
	Leucócito
	6400 /mm3
	-
	9800 /mm3
	Plaquetas
	315000 /mm3
	-
	367000 /mm3
	Creatina
	-
	1,05 mg/dL
	-
	Ureia
	-
	38 mg/dL
	-
Tabela 4- Resultado do exame de qualificação da carga viral
	Exames de qualificação da carga viral
	Parâmetro
	Data
	
	15/08/2020
	CD4
	168 /mm3
	CD8
	1168/mm3
	CD4/CD8
	0,14
Avaliação: Os dados obtidos por meio da análise dos resultados laboratorial e retirados do prontuário, demostraram valores dentro do normal para as Hemácia, Hematócrito, VCM, HCM, CHCM, RDW, Plaquetas e Creatina. 
A Hemoglobina encontra-se abaixo do valor de referência de 13,5 g/dL para homens, indicando um quadro anêmico, que explicaria o cansaço do paciente durante a segunda visita, e que pode ser decorrente de uma deficiência na alimentação, ocasionada pela baixa ingesta de alimentos fonte de ferro, bem como, devido a presença da lesão ulcerativa que exige do corpo um maior aporte para promover a recuperação do tecido (BRASIL, 2006; COSTA, 2015).
Leucócito tiveram seus valore elevados de um exame para o outro, mesmo assim, seus resultados ainda estão dentro dos limites, não se pode observa os segmentos da série branca no prontuário, impossibilitando a identificação dos tipos de células responsáveis por esse aumento, contudo essa pode ser decorrente da reação do corpo a infecções oportunistas (COSTA, 2015).
Outro valor que apresentou-se alterado, estando acima do valor de referência de 25 mg/ dL foi a Ureia, resultado provável da baixa ingesta hídrica relatada pelo paciente, que encontrava-se desidratado, ao ser questionado sobre a ingestão de líquidos disse que não fazia uma boa ingestão, fato justificado segundo ele pelo sabor desagradável que a água possuía, esse sabor desagradável pode ser um efeito colateral da clindamicina, um antibacteriano que está sendo administrado 4 vezes ao dia no paciente e que pode levar a esse sintoma (BRASIL, 2006; DUARTE, 2010).
O CD4, CD8 e CD4/CD8 demostraram valores irregulares, o valor de CD4 normalmente deveria estar acima de 500/mm3, porém o observado é um valor abaixo de 200/mm3, essa baixa no valor deve-se ao fato de que existe um tropismo do vírus do HIV pelas células CD4, que após serem infectadas acabam sendo destruídas. Já as células CD8 estão maiores que 1000/mm3, elas são responsáveis pela destruição das células infectadas, podendo explica a queda dos valores de CD4. A relação CD4/CD8 está abaixo de 0,9, mostrando uma relação desigual entre CD4 e CD8 no sangue. Tais resultados podem ser resultado de um estado avançado de imunossupressão, ou devido a um diagnóstico tardio da contaminação, ou mesmo a não aceitação do tratamento ou ineficácia desse, necessitando de mais investigação (BRASIL, 2006; DUARTE, 2010; BRASIL, 2013; CUPPARI, 2014).
É necessário a realização de novos exames para que se possa determinar como está o estágio de imunossupressão atual do paciente, bem como, para monitorar a presença de anemia e infecções.
Avaliação subjetiva global
 A – Anamnese 
Peso corpóreo 
( 1 ) Mudou nos últimos seis meses 		( 1 ) Continua perdendo atualmente 
(x) sim ( ) não					 ( ) sim (x) não 
Peso atual: 47,3 kg				 Peso habitual: 58 kg 
Perda de peso (PP): 18,4 %	Se > 10% (2) (x) 
Se < 10% (1) ( ) 
Total parcial de pontos: 3
Dieta 
( 1 ) Mudança de dieta (X) sim ( ) não 
• Mudança foi para: Dieta branda, Hipercalórica e Hiperprotéica, a partir da análise do recordatório 24 horas.
( 1 ) ( ) dieta hipocalórica
( 2 ) ( ) dieta pastosa hipocalórica 
( 2 ) ( ) dieta líquida > 15 dias ou solução de infusão intrav. > 5 dias 
( 3 ) ( ) jejum > 5 dias 
( 2 ) ( ) mudança persistente > 30 dias 
Total parcial de pontos: 1 
Sintomas gastrointestinais (persistem por mais que 2 semanas) 
( 1 ) ( ) disfagia e/ou odinofagia ( 1 ) ( ) náuseas 
( 1 ) ( ) vômitos ( 1 ) ( ) diarreia 
( 2 ) ( ) anorexia, distensão 
Total parcialde pontos: 0 
Capacidade funcional física (por mais de duas semanas) 
( 1) (x) abaixo do normal ( 2 ) ( ) acamado 
Total parcial de pontos: 1
 
Diagnóstico: estresse 
( 1 ) (x) baixo ( 2 ) ( ) moderado ( 3 ) ( ) alto 
Total parcial de pontos: 1
 
B – Exame físico 
( 0 ) normal ( +1) leve ou moderado ( +2 ) gravemente depletado 
(+1 ) perda gordurosa subcutânea (tríceps, tórax)
(+1 ) músculo estriado 
(0) edema sacral 
(0) ascite 
(0) edema tornozelo 
Total parcial dos pontos: 2
Somatório de pontos: 8
C – Classificação: 
(8) Bem nutrido: < 17 pontos 
( )Desnutrido moderado: 17 a 22 pontos 
( )Desnutrido grave: > 22 pontos
Avaliação: A avaliação subjetiva global indica que o paciente está bem nutrido, contudo, o mesmo encontra-se em desnutrição moderada a parti da análise dos dados antropométricos, progredindo positivamente devido a intervenção nutricional adotada, com o aumento do aporte calórico e proteico na dieta observado no recordatório 24, e o uso dos medicamentos que minimiza os sintomas gastrointestinais, auxiliando em uma melhor ingesta de nutrientes.
Interação fármaco-nutriente: O paciente encontra-se em TARV, bem como, em tratamento da ulcera e infecções decorrentes dela, os principais medicamentos utilizados e suas interações estão abaixo: 
· Clindamicina: indicado no tratamento das infecções causadas por bactérias anaeróbicas susceptíveis, por cepas susceptíveis de bactérias aeróbias Gram-positivas como estreptococos, estafilococos e pneumococos. Pode levar a anorexia, diminuição do peso, aumento da sede e paladar metálico (DE OLIVEIRA, 2009; CARDOSO; MARTINS, 1998; DE FARIÑA; POLETTO, 2020; SIMÓN, 2019).
· Tenofovir+Lamivudina: Indicado para o tratamento de infecção por HIV-1 em adultos. A administração de tenofovir após uma refeição hipercalórica (~700 a 1.000 kcal, contendo 40% a 50% de gorduras) aumenta a biodisponibilidade oral. Já a lamivudina não necessita de nenhum ajuste da dose quando a é administrada junto com alimentos, visto não haver alteração da sua biodisponibilidade (FURINI, et al., 2015).
· SMT+TMP: Este medicamento é indicado para o tratamento de infecções causadas por microrganismos sensíveis à associação dos medicamentos trimetoprima e sulfametoxazol, como certas infecções respiratórias, gastrintestinais, renais e do trato urinário, genitais (homens e mulheres), infecções da pele, entre outros tipos de infecções. Os pacientes portadores de HIV têm o espectro de possíveis eventos adversos similar ao espectro dos pacientes não infectados tais como: Desordens hematológicas e do sistema linfático como a leucopenia (redução de glóbulos brancos do sangue), granulocitopenia (redução dos granulócitos do sangue) e trombocitopenia (redução das plaquetas do sangue); Desordens metabólicas e nutricionais, tais como a hipercalemia (aumento do potássio no sangue); Desordens gastrintestinais como anorexia (perda de apetite), náusea com ou sem vômito e diarreia (FURP-SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA, 2018; DANTAS et al., 2018).
· Dolutegravir: É indicado para o tratamento da infecção pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana) em combinação com outros agentes antirretrovirais em adultos. Pode causa insônia, tontura, sonhos anormais, ansiedade, vômito, flatulência, dor na porção alta do abdômen, dor e desconforto abdominal, erupção cutânea, prurido, fadiga e depressão, pode ser administrado acompanhado ou não de alimentos, sendo que eles aumentaram a extensão e reduziram a taxa de absorção do dolutegravir (BRASIL, 2015).
· Ceftriaxona: É um antibiótico capaz de eliminar uma grande variedade de microrganismos/bactérias responsáveis por diversos tipos de infecções, As reações adversas mais frequentemente reportadas para ceftriaxona são eosinofilia (aumento de um tipo de glóbulos brancos que geralmente indicam alergia ou infestação por vermes), leucopenia (redução de glóbulos brancos), trombocitopenia (redução das plaquetas, elemento do sangue que participa da coagulação), diarreia, erupção cutânea e aumento das enzimas hepáticas (substâncias que indicam lesão do fígado no exame de sangue). Os dados para determinar a frequência das reações adversas de ceftriaxona foram obtidos de estudos clínicos (DE OLIVEIRA, 2009; CARDOSO; MARTINS, 1998).
· Omeprazol: Anti-úcerativo, anti-secretório e anti-DRGE, Indicado no tratamento de certas condições em que ocorra muita produção de ácido no estômago, para tratar úlceras gástricas (estômago) e duodenais (intestino) e refluxo gastroesofágico (quando o suco gástrico do estômago volta para o esôfago). Pode causa cefaleia (dor de cabeça), diarreia, constipação, dor abdominal, náusea, flatulência (gases), vômito, regurgitação, infecção do trato respiratório superior, tontura, rash (erupção cutânea), astenia (fraqueza), dor nas costas e tosse. A presença de alimento afeta o nível, mas não a extensão da absorção do medicamento (DE OLIVEIRA et al., 2018).
Diagnóstico nutricional: Desnutrição moderada.
Recordatório 24 horas: 
Tabela 5- Recordatório 24 horas
	
	1 Recordatório: 15/12/2020
	2 Recordatório:16/12/2020
	Refeição
	Alimento
	Medida caseira
	Alimento
	Medida caseira
	07:00 
Café da manhã
	Café com leite 
	1 Copo Americano
	Café com leite 
	1 Copo Americano
	
	Bolacha doce 
	12 unidades
	Bolacha doce 
	12 unidades
	09:00 Colação
	Suco de abacaxi 
	1 copo grande
	Suco de abacaxi 
	1 copo grande
	
	Bolacha doce
	12 unidades
	Bolacha doce 
	12 unidades
	12:00 Almoço	
	Carne bovina (frito)
	2 bifes
	Peixe de água doce (inteiro, em posta, em filé, etc.) (frito)
	2 files 
	
	Macarrão Ao alho e óleo 
	2 pegadores
	Macarrão Ao alho e óleo 
	2 pegadores 
	
	
	
	Beterraba (cozida)
	1 colher de sopa
	
	Sopa (legumes, carne, etc.)
	2 conchas
	Feijão cozido (50% grão/caldo) 
	1 concha
	
	
	
	Abóbora (Cozido)
	1 colher de sopa
	15:30 Lanche da tarde
	Suco de abacaxi 
	1 copo grande
	Suco de abacaxi
	1 copo grande
	
	Bolacha doce 
	12 unidades
	Bolacha doce 
	12 unidades
	19:00
 Jantar	
	Frango em pedaços (cozido)
	6 colheres de sopa
	Frango em pedaços (cozido) 
	6 colheres de sopa
	
	Arroz branco (cozido) 
	2 colheres de servir
	Macarrão Ao alho e óleo 
	2 pegadores
	
	
	
	Macaxeira (cozido)
	3 pedaços
	
	Sopa (legumes, carne, etc.) 
	2 conchas
	Sopa (legumes, carne, etc.) 
	2 conchas
	21:00 
Ceia	
	Mingau (fubá, aveia, farinha, etc.) 
	1 copo grande
	Mingau (fubá, aveia, farinha, etc.) 
	1 copo grande
O primeiro recordatório
Valores energético: 2.803,68 kcal-> 59 Kcal/Kg de peso
Macronutrientes
Proteína: 128,97 g (18,55%) -> 2,7 g/Kg de peso, 
CHO: 353,67 g (50,88%)
Lipídios: 94,45 g (30,57%)
Micronutrientes
Fibra 12,77 g-> baixa, recomendado 25 a 30 g.
Sódio 3.414,92 mg ->alto, recomendado é 2.300 mg.
Vitamina A (Retinol)	142,54 µg -> baixo, recomendado 625 µg.
Vitamina B12 (Cobalamina) 7,55 µg -> alto, recomendado 2,4 µg.
Ferro 17,82 mg-> baixo, recomendado 18 mg.
Zinco 20,28 mg-> alto, recomendado 9,4 mg.
Dieta Hipercalórica, normoglicêmica, normolipídica e hiperproteica, com baixa ingestão de micronutrientes essenciais para a melhora da imunidade do paciente.
Segundo recordatório 
Valores energético: 3.118,63 kcal-> 66 Kcal/Kg de peso
Macronutrientes
Proteína 146,78 g (18,98%) -> 3 g/kg de peso
CHO 446,57 g (57,74%) 
Lipídios 80,05 g (23,29%)
Micronutrientes
 Fibra 16,89 g-> baixo, recomendado 25 a 30 g.
Sódio 2.438,41 mg-> alto, recomendado é 2.300 mg.
Vitamina A (Retinol)	177,45 µg-> alto, recomendado 625 µg.
Vitamina B12 (Cobalamina) 7,72 µg-> alto, recomendado 2,4 µg.
Ferro	16,07 mg-> baixo, recomendado 18 mg
Zinco 10,68 mg -> alto, recomendado 9,4 mg.
Dieta hipercalórica, normoglicêmica, normolipídica e hiperproteica.
Prescrição dietoterápica: 
Gasto energético do paciente:
GET: 662 - (9,53 x I) + FA x (15,91 x P) + (539,6 x E) 
GET:662 - (9,53 x 47) + 1,3 x (15,91 x 47,3) + (539,6 x 1,68)
GET:662-447,9+978,3+906,5
GET: 2098,6 Kcal->47,3 Kcal/kg de peso.
Taxa metabólica basal:
TM: 66,47 + (13,75 x Peso) + (5 x altura) – (6,75 x Idade) 
TM: 66,47 + (13,75 x 47,3) + (5 x 168) – (6,75 x 47) 
TM: 66,47+650,3+840-317,25
TM: 1239,52Kcal
Gasto energético total do paciente:
GET: TMB x FA x FI x FT
GET: 1239,52x1,3x1x1
GET:1239,52 Kcal-> ≅25 Kcal/Kg de peso.
Avaliação: Levando em consideração a atual situação do paciente optou-se por:
VET: 40 Kcal/Kg de peso->1892 Kcal
Proteína: 2 g/Kg de peso->20%
CHO: 60%
Lipídio: 20% 
PADRÃO DE PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA 
	
	g/Kg PA/dia
	g/dia
	Kcal
	% VET
	Carboidratos
	6
	283,8
	1.135,2
	60
	Proteínas
	2
	94,6
	378,4
	20
	Lipídios
	0,89
	42,0
	378,4
	20
 
Monitora a ingestão de fibra 25 a 30 g/ dia, sódio não ultrapassar 2.300 mg/dia, vitamina A 625 µg/dia, vitamina B12 2,4 µg/dia, ferro 18 mg/dia e zinco 9,4 mg/dia. Recomendação de ingesta hídrica: 35 ml/kg->1,655 L/dia.
Conduta nutricional: O paciente encontra-se estável, e a partir da análise dos recordatórios pode-se observa que ele recebia uma dieta branda Hipercalórica, Hiperproteica, Normoglicêmica e Normolipídica, com aceitação de 100%, devendo-se manter essas recomendações. 
A dieta branda, foi a indicada uma vez que o paciente não apresenta uma dentição completa e nem fazia uso de prótese dentaria, uma das características dessa dieta é a presença de alimentos abrandados por cocção ou ação mecânica, fato que promove uma facilidade na mastigação e/ou digestão. 
A dieta hipercalórica associada a hiperproteica, tem por objetivo na conduta de oferece um maior aporte nutricional, já que o indivíduo está emagrecido, necessitando ganhar peso, CD4<200/mm3 e com uma lesão na pele, assim como, devido as características da própria doença de base (HIV/AIDS), que pode levar a um aumento do catabolismo metabólico. Outro motivo para a adoção dessa conduta, é em decorrência dos efeitos colaterais das medicações usadas pelo paciente, que podem levam a alteração do paladar, perda do apetite, náuseas, vômito e até mesmo levar a perda de peso, consequentemente, piorando o estado nutricional. Então a recomendação visa promover a recuperação do estado nutricional fornecendo um maior aporte calórico e proteico, favorecendo a recuperação da massa muscular depletada. 
Já a indicação de Normoglicêmica e Normolipídica, foi em decorrência da não presença de nenhuma necessidade especial e/ou cuidado aparente com relação a esses nutrientes no paciente, devendo-se apenas observa a qualidade da dieta oferecida, com fonte de lipídicas pobres em gorduras saturadas, e sempre que possível incluindo ácidos graxos como o ômega-3 na dieta, pois estão associadas a redução nos níveis de triglicérides, aumento do HDL-c e diminuição do risco de lipo-hipertrofia, assim com, restringir a ingesta de carboidratos simples, quando observado a presença de resistência à insulina ou DM. 
A dieta deve ser fracionada em pequenos volumes, indica-se realizar 6 refeições, sendo 3 principais (desjejum, almoço e jantar) e 3 pequenos lanches (lanche da manhã, tarde e ceia), com o intuito de atingir as necessidades diárias e evitar intercorrências gástricas (náuseas, vômito e outros). Deve-se também, evitar alimentos quentes, dando-se preferência aqueles em temperatura ambiente e frios, a fim de evitar náuseas e desconfortos. A quantidade de fibra presente será de 25g/dia a fim de ajuda na prevenção da ocorrência de episódios de diarreia ou constipação. A ingesta hídrica também deve ser monitorada, com recomendação de 35ml/Kg de peso por dia, o equivalente a 1,6 L de água, uma vez que o paciente estava desidratado. 
Cardápio 
Tabela 6- Sugestão de cardápio para três dias
	
	1º dia
	2º Dia
	3ºDia
	Refeição
	Alimento
	Medida caseira
	Alimento
	Medida caseira
	Alimento
	Medida caseira
	07:00
Café da manhã
	Café com leite
	1 Copo Americano
	Café com leite
	1 Copo Americano
	Café com leite
	1 Copo Americano
	
	Bolacha doce
	6 unidades
	Pão com margarina
	1 unidades
	Bolacha Salgada
	6 unidades
	09:00 Colação
	Vitamina de mamão
	1 copo médio
	Vitamina de banana com aveia
	1 copo médio
	Suco de goiaba
	1 copo médio
	
	Bolacha salgada
	6 unidades
	Bolacha salgada
	12 unidades
	Pão com margarina
	1 unidades
	12:00 Almoço
	Carne bovina (cozida)
	3 pedaços médios
	Frango em pedaços (cozido)
	3 pedaços médios
	Peixe (cozido)
	2 file
	
	Macarrão 
	1 pegadores
	Arroz branco (cozido)
	2 colheres de servir cheias
	Arroz branco (cozido)
	2 colheres de servir cheias
	
	Beterraba
	1 colher de sopa cheia
	
	
	
	
	
	Feijão caldo e grão
	1 concha pequena
	Cenoura (cozida)
	1 colher de sopa cheia
	Macaxeira (cozida)
	3 pedaços pequenos
	
	Banana
	1 unidade pequena
	Feijão caldo e grão
	1 concha pequena
	Feijão caldo e grão
	1 concha pequena
	
	
	
	Maça 
	1 unidade pequena cortada em pedaços
	Melão
	1 fatia pequena cortada em pedações
	15:30 Lanche da tarde
	Suco de abacaxi
	1 copo médio
	Suco de acerola
	1 copo médio
	Vitamina de banana com aveia
	1 copo médio
	
	Bolacha doce
	6 unidades
	Bolacha salgada
	6 unidades
	Bolacha doce
	6 unidades
	
19:00
Jantar
	Frango em pedaços (assado)
	3 coxas pequenas
	Carne bovina (cozido)
	3 pedaços
	Salpicão de carne
	3 colheres de servir cheias
	
	Arroz branco (cozido)
	2 colheres de servir cheias
	Purê de batata
	2 colheres de sopa cheias
	Arroz branco (cozido)
	2 colheres de servir cheias
	
	Abóbora (cozida) 
	1 colher de sopa cheia
	Couve (cozido)
	1 colher de sopa cheia
	Cenoura 
	1 colher de sopa cheia
	
	Repolho (cozido)
	1 colher de sopa cheia
	Tomate 
	2 fatias pequenas
	Chuchu 
	1 colher de sopa cheia
	
	Sopa (legumes e carne)
	1 concha pequena
	Sopa (legumes, carne, etc.)
	1 concha pequena
	Sopa (legumes, carne, etc.)
	1 concha pequena
	
	Maça 
	1 unidade pequena cortada em pedaços
	Mamão 
	1 banda pequena
	Banana 
	1 unidade pequena
	21:00
Ceia
	Mingau fubá de milho
	1 copo médio
	Mingau aveia
	1 copo médio
	Mingau tapioca
	1 copo médio
Nutrientes
Tabela 7- Distribuição dos nutrientes para os três cardápios
	Nutrientes
	1º Dia
	2ºDia
	3ºDia
	Vet
	1.988,32 kcal
	1.949,82 kcal
	1.931,49 kcal
	Macronutrientes
	CHO
	237,80 g (47,69%)
	213,96 g (43,66%)
	297,22 g (61,39%)
	Proteína
	104,78 g (21,01%)
	102,28 g (20,87%)
	76,47 g (15,80%)
	Lipídio
	69,34 g (31,29%)
	77,23 g (35,46%)
	49,08 g (22,81%)
	Micronutrientes
	Fibra
	11,97 g
	15,10 g
	13,06 g
	Sódio 
	2.011,39 mg
	2.652,00 mg
	2.629,75 mg
	Vitamina A
	211,67 µg
	1.066,38 mcg
	701,38 mcg
	Vitamina B12
	5,47 µg
	5,09 mcg
	5,07 mcg
	Ferro
	10,73 mg
	11,22 mg
	9,57 mg
	Zinco 
	13,69 mg
	13,75 mg
	6,17 mg
Evolução do prontuário: 
Paciente POSS, sexo masculino, 47 anos, deu entrada com um quadro de afecção da pele e do tecido subcutâneo, com presença de ulcerações profundas de mais de 10 cm na região da axilar esquerda, com presença de dor. O paciente está em tratamento para o HIV, diagnosticado em maio de 2020. 
Paciente comunicativo, orientado no tempo e espaço, deambulando, dormindo normalmente, afebril, acianótico, sem icterícia, sem ulcera de pressão, sem edemas e distensões abdominais, musculatura temporal atrofiada, perda da bola gordurosa de bichat, sinal de assa quebrada aparente, desidratado (pele xerótica), ausência da dentição superior, sem prótese, funções de eliminação normais e preservadas. Referindo ausência de náuseas, vômito, constipação, diarreia, disfagia e plenitude gástrica. Contudo, no segundo contato, observou-se que ele estava menos ativo e hipocorado. Estar recebendo dieta branda, com boa aceitação da dieta (100%). 
Avaliação Antropométrico
· Peso usual (PU): 58 kg
· Peso atual (PA): 47,3 kg
· AJ: 53 cm
· Altura estimada (AE): ≅ 1,68 m
· Peso ideal (PI): 62,09 kg
· %Adequação do peso: 76,17%
Classificação: Magreza moderada (adaptado de blackburgn, G.L & Thornton, P. A., 1979).
· %Perda de peso: 18,44% 
Classificação: Perda de peso intensa (Blackburm, G.L. & Bristian, R.R., 1977).
· %Adequação do peso usual: 81,55%
Classificação: Desnutrição leve (Blackburn e Thornton,1979).
· IMC: 16,75 kg/m2
Classificação: Magreza grau 2 (WHO, 2000).
· CB: 23,3 cm
Classificação: < 5 Depleção (Frisancho, 1990).
· CB P50: 32,6 cm
· %CB: 71,47%
Classificação: Desnutrição moderada (Blackburn e Thornton (1979).
· CP: 26 cm
Diagnóstico nutricional: Desnutriçãomoderada
Necessidade nutricional: 40 Kcal/ kg de peso e proteína 2 g/kg de peso
Recordatório 24 horas: hipercalórica, hiperproteica, normolipídica e normoglicídica. 
1º) Valores energético: 2.803,68 kcal-> 59 Kcal/Kg de peso
Proteína: 128,97 g (18,55%) -> 2,7 g/Kg de peso, 
CHO: 353,67 g (50,88%)
Lipídios: 94,45 g (30,57%)
2ª) Valores energético: 3.118,63 kcal-> 66 Kcal/Kg de peso
Proteína 146,78 g (18,98%) -> 3 g/kg de peso
CHO 446,57 g (57,74%) 
Lipídios 80,05 g (23,29%)
Conduta nutricional: Manter dieta branda, sendo essa hipercalórica, hiperproteica, normoglicídica e normolipídica.
Exames laboratoriais: Os últimos exames indicaram valores muito baixos de CD4<200/mm3, e alteração nos níveis do leucograma, sendo necessário novas investigações para avaliar as causas dessas mudanças.
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