PRÉ NATAL

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Julia Paris Malaco 
Medicina da família e comunidade 
 
Pré natal 
 
O pré natal é realizado com objetivo de diminuir a taxa de mortalidade materna e infantil, mas apesar disso 
menos de 10% das mulheres recebem as condutas recomendadas 
O ideal é começar precocemente na 10º semana 
 
O pré natal inclui: 
 Cuidados pré-concepcionais 
 Diagnóstico precoce da gestação 
 Avaliação pré-natal inicial 
 Consultas de acompanhamento pré-natais até o parto. 
 
Objetivos: 
 Identificar gestantes com fatores de risco para desfechos desfavoráveis (p. ex., diabetes gestacional, 
hipertensão arterial sistêmica, prematuridade); 
 Prevenir os agravos mais comuns para o binômio materno-fetal (p. ex., transmissão vertical de infecções); 
 Tratar enfermidades intercorrentes (p. ex., infecção do trato urinário, infecções vaginais, enfermidade 
sexualmente transmissível; 
 Educar a gestante para um estilo de vida saudável (p. ex., abandono do fumo e do álcool, correção 
dietética, uso seguro de medicamentos); 
 Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério. 
 
 Estratificação de risco 
(Os riscos podem mudar durante a gestação, a gestante que começa com risco habitual pode vir a ser alto 
risco) 
 Risco habitual: São gestantes que não apresentam fatores de risco individual, socio-demográficos, de 
história reprodutiva anterior, de doença ou agravo 
 Risco intermediário: São gestantes que apresentam fatores de risco relacionados às características 
individuais (raça, etnia e idade), socio-demográficas (escolaridade) e de história reprodutiva anterior, 
relacionados a seguir: 
o Gestantes negras ou indígenas; 
o Gestantes com mais de 40 anos; 
o Gestantes analfabetas ou com menos de 3 anos de estudo; 
o Gestantes com histórico de óbito em gestação anterior (aborto, natimorto ou óbito). 
 Alto risco: gestantes que apresentem fatores de risco relacionados há: 
o Condição clínica pré existente: hipertensão arterial; Dependência de drogas; Cardiopatias; 
pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (diabetes, tireoide); Hemopatias; Epilepsia; Doenças 
infecciosas ou autoimunes; Ginecopatias; Neoplasias; Obesidade mórbida; Cirurgia bariátrica; 
Psicose e depressão grave. 
o Intercorrências clinicas: doenças infectocontagiosas vividas durante a gestação atual; doença 
hipertensiva especifica da gestação na gestação atual; doenças clinicas diagnosticadas pela 
primeira vez na gestação; retardo do crescimento uterino; trabalho de parto prematuro; placenta 
previa; amniorrexe prematura (abaixo de 37 semanas); sangramento uterino; isoimunizaçao Rh (Rh 
negativo); má formação fetal. 
 
Calendário de consultas: mínimo 6 consultas 
 Mensal até 28ª semana 
 Quinzenal da 28ª a 36ª semana 
 Semanal após a 36ª semana 
Porta de entrada é a UBS, após confirmação da gravidez se dá início ao SISPRENATAL WEB, identifica-se o 
risco e a respectiva vinculação ao serviço hospitalar que realizara o parto. 
 
 
Julia Paris Malaco 
 Diagnostico da gestação 
 Sintomas de presunção: Náuseas e vômitos no primeiro trimestre; Aumento do volume e da sensibilidade 
das mamas; Polaciúria e nictúria; Percepção dos movimentos fetais pela paciente; Mudanças no apetite 
(desejos); Fadiga, tontura, sialorreia. 
 Sinais de presunção: atraso menstrual; congestão mamária e mastalgia; alterações cutâneas 
o A detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG) em sangue ou urina é a base da maioria 
dos testes de gravidez: ela começa a ser secretada após a implantação e pode ser detectada em 
8 dias após a concepção. 
o A certeza da gestação ocorre com a presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados 
por sonar (a partir da 10a semana gestacional), a percepção dos movimentos fetais (a partir da 18a 
a 20a semana) e por meio de ultrassonografia (US) (saco gestacional com 4 a 5 semanas, vesícula 
vitelina e atividade cardíaca como primeira manifestação do embrião com seis semanas 
gestacionais). 
 
 Anamnese 
 História clínica e familiar da gestante, identificando: hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, 
diabetes, infecções, DSTs, doenças psiquiátricas e doenças hereditárias. 
 Hábitos de vida 
 Uso de medicamentos 
 Atividade laborativa 
 História obstétrica prévia 
 Estabelecer IG de maneira fidedigna: Regra de Naegele (DUM) ou US obstétrica (CCN , saco 
gestacional) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exame físico 
 Primeira consulta - exame físico completo 
 Consultas subsequentes - a avaliação deve ser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação 
 O médico deve também estar alerta para sinais de violência doméstica e proporcionar espaço para 
que a gestante se sinta segura em falar sobre esse assunto. 
 PA: menor que 140 x 90mmHg 
 Altura uterina: distância entre a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino – 20ª semana. Avaliar 
monitoramento do crescimento fetal: 
o Medidas isoladas, abaixo do percentil 10 ou acima do 90 – erro cálculo da IG 
o Acima do percentil 90: macrossomia, gestação gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade. 
o Abaixo do percentil 10: morte fetal, oligoidrâmnio ou crescimento fetal restrito 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco 
Tamanho uterino X idade gestacional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Palpação obstétrica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exame especular, toque vaginal e rastreio de câncer de colo de útero 
o Primeira consulta - inspeção da genitália externa e exame especular, com objetivo de avaliação de 
anormalidades do trato genitourinário e investigação de infecções sexualmente transmissíveis. 
o Papanicolau em gestantes segue as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as 
demais mulheres: a partir de 25 anos, em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, e repetir 
a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. 
 
 Exame rotineiro das mamas 
o Embora a promoção do aleitamento materno seja uma tarefa importante a ser realizada durante o 
pré-natal, não se recomenda exame rotineiro das mamas com esse objetivo. 
o Os tratamentos propostos para mamilos planos ou invertidos mostraram-se ineficazes e 
contraproducentes, reduzindo a confiança materna em suas possibilidades de amamentar. 
o Problemas relacionados à amamentação devem ser identificados e corrigidos nos primeiros dias 
após o parto, pois podem ser beneficiados pela evolução da gestação e/ou pela pega adequada 
pelo bebê, e a amamentação ocorrerá normalmente 
 
 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais e movimentação fetal 
Julia Paris Malaco 
o A indicação primária deste exame em todas as consultas apresenta benefício psicológico para os 
pais. 
o Os BCFs podem ser identificados a partir de 5 a 6 semanas por US, a partir de 10 a 12 semanas de 
gestação com sonar Doppler e a partir de 18 a 20 semanas com estetoscópio de Pinnard. 
o No último trimestre, deve-se procurar realizar a ausculta com a gestante em decúbito lateral 
esquerdo, evitando compressão de grandes vasos abdominais e eventual diminuição dos BCFs 
(efeito poseiro) 
o Ritmo regular e frequências entre 120 e 160 bpm são normais 
o Após contrações uterinas, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, o aumento 
transitório dos BCFs (elevação de 15 batimentos por no mínimo 15 segundos) é sinal de boa vitalidade 
fetal. 
o Não é recomendada a avaliação de movimentos fetais como rotina, pois ela aumenta a ansiedade 
das pacientes, a quantidade de avaliações posteriores e a solicitação de exames, sem redução da 
incidência de morte fetal intrauterina. 
 
 Exames complementares 
 Os exames complementares no pré-natal buscam identificar situações e patologias que possam interferir 
diretamente na saúde da gestante e de seu filho: condições hematológicas, incompatibilidade Rh e 
ABO, doenças infecciosas, diabetes, distúrbios hipertensivos e outras afecçõesque possam interferir na 
saúde da gestante e de seu filho 
 A gestante deve ser sempre informada, de forma compreensível, sobre a finalidade de cada exame e 
sobre os seus resultados. 
 Sugere-se que o MFC registre sempre os exames solicitados e as datas, os resultados e a não realização 
por opção da gestante, se for o caso. 
 
Hemograma: 
 Solicitado na primeira consulta, segundo e terceiro trimestre 
 A deficiência de ferro é uma das carências nutricionais mais comuns entre gestantes. 
 A concentração de Hb menor do que 11 g/dL caracteriza a presença de anemia. 
 A anemia durante a gestação pode estar associada ao risco aumentado de baixo peso ao nascer, 
mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro. 
 Hb entre 8 e 11 g/dL indica anemia leve a moderada. 
 Hb abaixo de 8 g/dL é considerada anemia grave - referenciamento a um centro obstétrico para 
avaliação, e posterior acompanhamento em um serviço de pré-natal de alto risco. 
 Tratamento com 120 mg/dia de ferro elementar, uma hora antes das refeições, de preferência com suco 
de frutas cítricas, avaliar presença de parasitoses intestinal e novos exames em 30 dias 
 Tratamento mantido até que a Hb alcance níveis superiores a 11 g/dL e, a seguir, deve-se voltar à dose 
profilática (30-60 mg/dia de ferro elementar) até o terceiro mês pós-parto. 
 
Tipagem sanguínea e fator Rh: 
 Realização na primeira consulta 
 Se a gestante for RhD negativo, solicitar tipagem sanguínea com fator RhD do pai da criança e Coombs 
indireto à gestante. Se o Coombs for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24a 
semana 
 Quando for positivo (gestante sensibilizada), deve-se referir a gestante ao prénatal de alto risco. 
 
Pesquisa de hemoglobinopatias: 
 Recomenda-se a investigação de hemoglobinopatias no primeiro trimestre, com hemograma e 
eletroforese de Hb, em gestantes de descendência africana, mediterrânea ou do sudeste asiático, se 
tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica. 
 Gestantes sem essas características podem ser avaliadas apenas com hemograma. Se o exame 
apresentar anemia microcítica não ferropriva (com ferritina normal), a eletroforese de Hb deve ser 
solicitada. 
 Gestantes com eletroforese de Hb alterada devem ser referenciadas a um serviço de pré-natal de alto 
risco. 
 
Urina 1 + cultura: 
 Realizado na primeira consulta, no segundo e no terceiro trimestre 
Julia Paris Malaco 
 Em qualquer momento se queixas urinárias 
 Tratamento e conduta serão temas de outra conferência 
 
Glicemia - diabetes gestacional: 
 A avaliação de hiperglicemia durante a gestação é tema de grande discussão e controvérsias, com 
múltiplas estratégias de rastreamento e diferentes critérios diagnósticos 
 Rastreamento em dois momentos (primeira consulta de pré-natal e entre 24-28 semanas de gestação), 
utilizando como valores diagnósticos de DMG, uma glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL ou uma glicemia após 
TOTG com sobrecarga de 75 g ≥ 180 mg/dL em 1 hora ou ≥ 153 mg/dL em 2 horas 
 DM na gestação (≥ 126) 
 DM gestacional (92-125mg/dL) 
 
Pesquisa para disfunção da tireoide: 
 O diagnóstico de hipotireoidismo primário durante a gestação se baseia na tireotrofina (TSH) elevada, 
específica para cada trimestre 
 Acima de 2,5 no primeiro trimestre ou 3,0 no segundo e terceiro trimestre em conjunção com uma tiroxina 
livre (T4 L) diminuída. 
 As gestantes com disfunção da tireoide devem ser referenciadas a um serviço de pré-natal de alto risco. 
 As gestantes com hipotireoidismo estabilizadas, sem comorbidades deverão ser triadas na UBS seguindo 
o protocolo: 
o Hipotireoidismo com início prévio a gestação com TSH entre 0,5 e 3,5 manter acompanhamento na 
UBS 
o TSH entre 3,5 a 5,0, repetir exame, se mantiver valor iniciar Levotiroxina 25mcg ao dia para gestantes 
até 60kg ou 50mcg para gestantes acima de 60Kg. Se após 45 dias não normalizar, aumentar mais 
25mcg e encaminhar para o CMP 
o TSH maior que 5,0, repetido e confirmado, iniciar 0,8mcg/Kg e encaminhar para CMP 
 
Pesquisa toxicidade de rubéola: 
o Pesquisa de anticorpos IgM e IgG 
o Casos confirmados de infecção aguda materna devem ser referenciados a um serviço de pré-natal de 
alto risco, embora isso seja controverso, pois não há conduta específica para esses casos no Brasil (onde 
o aborto por risco de malformação é ilegal). Os riscos e os benefícios de um acompanhamento em outro 
serviço devem ser discutidos com a gestante e com quem ela quiser dividir o pré-natal – síndrome da 
Rubéola congênita 
o Vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) 
 
Pesquisa de toxoplasmose: 
o Recomenda-se solicitar IgG e IgM para toxoplasmose na primeira consulta de pré-natal e repetir o 
exame no segundo e terceiro trimestre, conforme resultado do primeiro exame. 
o IgG reagente e IgM não reagente indicam doença prévia e imunidade 
o Resultados IgG não reagente e IgM reagente indicam doença recente, com recomendação de iniciar 
o tratamento, referenciar ao pré-natal de alto risco e repetir os exames após três semanas, com 
expectativa de positivação do IgG. 
o Se IgG e IgM reagentes, existirão dúvidas quanto à época da infecção – Teste de avidez de IgG – Alta 
avidez x Baixa avidez (realizar tratamento) 
o As medidas de prevenção preconizadas são: lavar as mãos ao manipular alimentos; lavar bem frutas, 
legumes e verduras antes de se alimentar; não ingerir carnes cruas, malcozidas ou malpassadas, 
incluindo embutidos (salames, copa, etc.); evitar contato com o solo e terra de jardim. 
o O tratamento com espiramicina é usado na dose de 1 g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral. 
 
Pesquisa de hepatite C: 
 Solicitar HbsAg na primeira consulta 
 Anti-Hbs 
 Anti-Hbc 
 HbeAg 
 Transaminases (TGO, TGP) 
 Encaminhamento para o Alto Risco – HbsAg ( + ) 
 Vacina – 3 doses (0, 30 dias, 6 meses) 
Julia Paris Malaco 
 Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, 
Sífilis e Hepatites Virais, não se recomenda a pesquisa de anti-HCV de rotina no pré-natal devido aos 
baixos índices de detecção do agravo em gestantes, e ainda não existe imunoprofilaxia ou intervenção 
medicamentosa que possam prevenir a transmissão vertical da hepatite C. 
 Deve-se realizar a sorologia em gestantes com fatores de risco como: infecção pelo HIV, ausência de 
infecção pelo HIV e uso de drogas ilícitas, antecedentes de transfusão ou transplante antes de 1993, 
mulheres submetidas à hemodiálise, mulheres com elevação de aminotransferases, sem outra causa 
clínica evidente e profissionais da área da saúde com história de acidente com material biológico. 
 
Teste rápido para sífilis: 
 Todas as mulheres devem ser rastreadas sorologicamente para sífilis precocemente na gestação, se 
possível, logo após o diagnóstico de gestação, por meio de testes rápidos disponíveis nas unidades de 
saúde. 
 Recomenda-se solicitar teste rápido para sífilis, ou VDRL, na primeira consulta de pré-natal, no terceiro 
trimestre de gestação, no momento do parto ou em caso de abortamento. → teste rápido e FTA Abs – 
testes treponêmicos 
 VDRL – teste não treponêmico 
 Os benefícios da detecção e do tratamento da doença são elevados para a mãe e a criança 
 
Teste rápido para HIV ou sorologia (anti HIV-1 E 2): 
 Recomenda-se realizar teste rápido para HIV na unidade de saúde na primeira consulta de pré-natal e 
solicitar sorologia (anti-HIV I e II) no segundo trimestre e no terceiro trimestre. 
 HIV ( + ) Referenciar para o Alto Risco 
 
US obstétrica e morfológica 
 A US é um exame realizado de maneira quase universal no acompanhamento pré-natal. Dessa forma, 
recomenda-se que seja solicitado em momentos nos quais possa acrescentar informações oportunas, 
com o máximo de fidedignidade. 
 A US deve ser solicitada precocemente na gestação quandohá incerteza sobre a DUM, quando a 
mulher apresenta ciclos menstruais irregulares - 11ª a 13ª semana 
 O melhor período para solicitar US sem indicação específica ao longo do prénatal é entre 18 e 20 
semanas de IG, quando a US ainda apresenta boa acurácia na avaliação da IG, poderá identificar a 
presença de malformações fetais (com baixa sensibilidade) e também determinar o sexo da criança. 
 Não há recomendação para solicitar US após 24 semanas de gestação nem para US morfológica de 
rotina, sendo um exame complementar na avaliação de suspeita de anomalia fetal, com base em 
história/exame obstétrico, resultados de exame laboratoriais ou USs obstétricas prévias. 
 US Morfológico – 20ª a 24ª semana 
 
 Queixas mais comuns no pré natal 
 Náuseas e vômitos são comuns até a 16a semana 
 Sintomas dispépticos devem ser manejados com fracionamento de refeições, uso de cabeceira 
elevada, evitar posição supina após refeições e a ingestão de alimentos agravantes. Caso necessário, 
podem ser prescritos antiácidos. 
 Constipação e hemorroidas devem ser manejadas com a normalização do hábito intestinal 
(incentivando o aumento da ingesta hídrica e de fibras), com banhos de assento e analgésicos locais, 
se necessário. 
 As síndromes hemorrágicas devem ser conduzidas conforme a IG e as condições clínicas da gestante. 
Na primeira metade da gestação, deve-se pensar em ameaça de abortamento, abortamento, gravidez 
molar, gestação ectópica e descolamento cório-amniótico. Na segunda metade, o MFC deve estar 
atento para possível placenta prévia e descolamento prematuro de placenta 
 Dores lombares podem ser manejadas com orientações posturais, uso de calçados adequados, 
aplicação de calor local e massagens e uso de analgésico adequado ao período gestacional, pelo 
menor tempo possível. 
 Candidíase vaginal 
 Em relação à infecção urinária, tanto a bacteriúria assintomática quanto a cistite/pielonefrite devem ser 
tratadas e acompanhadas com exames urinários de controle. Caso a gestante apresente duas cistites 
ou uma pielonefrite (nesta, o tratamento deve ser hospitalar), um tratamento profilático deve ser 
prescrito até o final da gestação. 
Julia Paris Malaco 
 Trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas), ruptura de membranas ou pós-datismo (a partir de 
41 semanas) requerem referenciamento hospitalar.