Síndrome Compartimental Abdominal

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Síndrome Compartimental Abdominal
Cirurgia Geral e Suas Especialidades - Aula 17/ 02/ 2021
Introdução:
A PIA é definida como a pressão uniforme e oculta no
interior da cavidade abdominal, oriunda da interação entre
a parede abdominal e as vísceras em seu interior,
oscilando de acordo com a fase respiratória e a resistência
da parede abdominal. O valor fisiológico no adulto é de até
5 mmHg, no entanto, em pacientes com condições
alteradas sem significado fisiopatológico, como em
obesos, pode oscilar entre 10 a 15 mmHg; nos pacientes
críticos, considera-se entre 5 a 7 mmHg.
Considera-se hipertensão intra-abdominal (HIA) quando,
após três mensurações com intervalos de 4 a 6 horas, a
PIA encontra-se aumentada > 12 mmHg. Por ser gradual,
pode evoluir para a síndrome compartimental abdominal
(SCA) quando ocorre a manutenção da PIA em níveis
maiores que 20 mmHg, associada a alterações ou à
falência orgânica.
Elevação sustentada ou repetida da pressão
intra-abdominal (PIA) > 12 mmHg (hipertensão
intra-abdominal), com ou sem uma pressão de perfusão
abdominal < 60 mmHg e que está associada a novas
disfunções/ lesões de órgãos. Pacientes com
PIA > 25 mmHg têm maior risco de desenvolver a
síndrome e se manifestam geralmente com efeitos
pulmonares (aumento da pressão pulmonar),
cardiovasculares (aumento da resistência vascular
sistêmica) e urinários (oligúria).
A elevação da PIA leva a uma disfunção multissistêmica.
Com esse aumento, ocorrerá uma hipoperfusão do
intestino e, consequentemente, uma hipofunção do TGI .
PPA (pressão de perfusão abdominal) = PAM (pressão
arterial média - PIA (pressão intra-abdominal)
Se a PIA for igual a PAM a perfusão será igual a zero. O
ideal é que a PPA seja maior que 50 mmHg. Já se a PPA
for menor que 50 mmHg não haverá uma irrigação
adequada do intestino, tendo que ser realizada uma
Laparotomia descompressiva.
Quando ocorre o aumento da pressão abdominal, pelo
diafragma uma parte da pressão atinge o tórax. Como
consequência, haverá problemas respiratórios e cardíacos.
Se a pressão subir muito, haverá uma alta na pressão
intratorácica, atrapalhando a ventilação do paciente. Além
de acontecer uma dificuldade em ocorrer o retorno venoso
do cérebro, também aumentando a pressão cerebral.
A Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) hiperaguda refere-se
à elevação da PIA por alguns segundos, devido ao risco,
tosse, espirro, defecação ou atividade física. A HIA aguda
ocorre por horas, sendo resultado de um trauma ou
hemorragia, podendo também levar à síndrome. A HIA
subaguda aparece ao longo de dias, podendo também
levar a síndrome. Por fim, a HIA crônica aparece aparece
durantes meses (gestação) ou anos (obesidade mórbida);
geralmente não causa a síndrome, mas o paciente tem
maior risco, se desenvolver uma HIA aguda.
A síndrome compartimental primária é decorrente de uma
lesão, doença ou intervenção na região abdominal. Já a
secundária se refere a condições que não se originam no
abdome ou pelve, por exemplo, reposição volêmica,
sepse, queimaduras.
O compartimento abdominal possui complacência limitada
e, quando é exercida uma pressão acima da fisiológica,
ocorre alteração da perfusão tecidual, com possível
desenvolvimento de isquemia e alterações circulatórias
importantes.
Hipoperfusão do TGI:
PIA > 10 mmHg
↓ Fluxo Hepático
↓ Fluxo Veia Porta
PIA > 20 mmHg
↓ Fluxo Artéria Mesentérica Sup.
↓ Fluxo da Mucosa intestinal
* acima de 40 mmHg
Fatores de risco:
Diminuição da complacência da parede abdominal: cirurgia
abdominal, trauma, queimaduras;
Aumento do conteúdo intraluminal: distensão gástrica, íleo
paralítico, pseudo-obstrução;
Aumento do conteúdo abdominal: hemoperitônio, infecção
ou abscesso intra-abdominal, gravidez (crônica), edema
visceral, ascite (crônica);
Reposição volêmica importante, controle de danos;
Outras: coagulopatia, reparo de hérnia incisional,
obesidade central (crônica).
Patogênese:
Ciclo vicioso da SCA:
Fisiopatologia:
Repercussões pulmonares:
Qualquer variação da pressão intra-abdominal que fique
entre 16 - 30 mmHg, levará a uma elevação da cúpula
diafragmática, como consequência, o pulmão terá
dificuldades de se expandir e poderá desenvolver áreas de
atelectasia pulmonar. Existem diversas manifestações
clínicas, como, aumento do CO2, hipertensão pulmonar,
diminuição da complacência, diminuição do retorno venoso
e consequentemente, do débito cardíaco, além de haver
um aumento da resistência vascular sistêmica e pulmonar.
Repercussões Cardiovasculares:
Pode ocorrer disfunções a partir
do momento que a PIA do
paciente ficar entre 16 - 30
mmHg. Por conta da diminuição
do retorno venoso, haverá uma
diminuição da pré-carga, levando
a uma diminuição do débito
cardíaco, seguido de um
aumento da resposta vascular
sistêmica e uma queda do
retorno venoso. Além de um
aumento da pressão venosa
central (PVC) por conta do
aumento da pressão torácica.
↓ Retorno venoso → Diminuição da pré carga → choque
→ queda do débito cardíaco → aumento da resistência
vascular periférica (RVS) → ↑ PVC por aumento da
pressão torácica
Repercussões Renais:
Quando a PIA chega aos 16 mmHg já à uma disfunção
renal, diminuindo o volume de urina (oligúria), no momento
em que chega a 30 mmHg o rim praticamente não
funciona mais, ele para de filtrar e gera um quadro de
anúria. Essa manifestação é desencadeada por conta do
aumento da resistência vascular renal e uma diminuição
na queda na taxa de filtração glomerular, Síndrome
Compartimental Renal, geralmente a sua causa é
pré-renal. Além de haver um aumento de pressão na veia
renal, levando a um aumento sérico de renina e
aldosterona.
Repercussões Gastrointestinais:
Haverá uma redução do fluxo sanguíneo esplâncnico e
hipertensão venosa mesentérica. Essas manifestações,
podem levar a uma translocação bacteriana, pois ocorre,
diminuição do fluxo, aumento da pressão e má irrigação
intestinal. Sendo assim, o paciente pode evoluir para uma
sepse.
Repercussões da Parede Abdominal:
A parede abdominal quando muito distendida por conta do
aumento da PIA, pode ter uma redução do fluxo sanguíneo
para o músculo reto abdominal.
Diagnóstico:
A medida indireta e menos invasiva da PIA é realizada
pela bexiga. São injetados 25 mL de solução salina na
bexiga vazia, enquanto isso o cateter está associado a um
aparelho medidor de pressão. No momento da expiração
final a pressão é medida, o paciente fica em posição
supina. A pressão de perfusão abdominal e a pressão
arterial média são menores que a PIA. Também pode se
usar um transdutor, essa é uma forma direta de se medir a
PIA, sendo um método pouco usado por ser muito
invasivo.
Os exames de imagem não são muito úteis para
diagnóstico nesses casos, uma radiografia de tórax pode
mostrar volumes pulmonares diminuídos, atelectasias ou
hemidiafragmas elevados. A TC de abdome pode mostrar
compressão extrínseca da veia cava inferior, compressão
ou deslocamento do rim, espessamento da parede
intestinal ou hérnia inguinal bilateral.
Classificação:
Grau I: 10 - 15 mmHg
Grau II: 16 - 25 mmHg
Grau III: 26 - 35 mmHg
Grau IV: > 35 mmHg
Tratamento:
O tratamento se baseia nos cuidados de suporte e, se
necessário, na descompressão abdominal.
Suporte: Deve-se evitar a hiper-hidratação após a
reanimação inicial; liberação de conteúdos
intra-abdominais, como, hematoma e ascite; colocar o
paciente em decúbito dorsal (a cabeceira elevada aumenta
a pressão intra-abdominal); melhorar a complacência
abdominal (controle da dor, sedação ou paralisia química).
Promover suporte ventilatório e hemodinâmico. Não
administrar volume em excesso, porém alguns pacientes
se beneficiam de administração de certo volume, porque
melhora o débito cardíaco, o fluxo sanguíneo renal,
produção de urina e perfusão visceral.
Descompressão abdominal: A maioria dos cirurgiões
realiza a descompressão e mantém o abdome fechado de
forma temporária. A descompressão percutânea pode ser
eficaz e é menos invasiva, quando há líquido ou sangue
na cavidade. Não há um padrão certo de para quais
pacientes a descompressão cirúrgica é indicada, porém,na prática, algumas abordagens são feitas para:
- Paciente com PIA > 25 mmHg;
- Determinar a indicação de acordo com a pressão de
perfusão abdominal (PPA) - PPA < 50 mmHg foi preditor
de mortalidade, de acordo com um estudo.
Peritoneostomia profilática, laparotomia descompressiva,
drenagem percutânea, escarotomia.
Em casos de complicações da Laparotomia
Descompressiva