Exame físico neurológico

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Exame físico neurológico 
Introdução 
 Quem é o paciente? 
 Época em que iniciaram os sintomas. 
 Modo de início e evolução cronológica: 
⚫ Agudo (minutos, horas, de “um dia p/ outro”) – doença vascular, causas infecciosas (meningite bacteriana); 
⚫ Subagudo (dias ou 1 semana) – doença inflamatória ou tóxica; 
⚫ Impreciso, de evolução gradual e progressiva: 
- Simétrica: doença degenerativa; 
- Assimétrica: doença expansiva. 
⚫ Em surtos, c/ períodos de melhora e piora – esclerose múltipla; 
⚫ Acessos paroxísticos, de curta duração, c/ intervalos longos de normalidade, e que se repetem 
periodicamente – epilepsia; 
⚫ Relação causa-efeito – traumas cranioencefálicos e raquimedulares. 
 “Considerando seu estado atual, e considerando a data do início da doença, você está piorando, melhorando 
ou continua igual?” 
 Interrogatório sintomatológico: 
⚫ Episódios de perda da consciência: epilepsia, síncope, lipotimia, síndrome de Adams-Stoke; 
⚫ Cefaleia: enxaqueca, aneurisma intracraniano, tumor cerebral, hipertensão intracraniana; 
⚫ Convulsões: epilepsia, intoxicações exógenas e hipoglicemia; 
⚫ Distúrbio esfincteriano: lesões medulares; 
⚫ Ambliopia/amaurose: tumor cerebral, esclerose múltipla, neurite óptica; 
⚫ Diplopia: lesão de nervos oculomotores com consequente paralisia ou paresia de músculos extrínsecos do 
olho; 
⚫ Hipoacusia/anacusia, zumbido: doenças do ouvido, tumor do ângulo pontocerebelar; 
⚫ Vertigem: labirintopatia, AVC do sistema vertebrobasilar, tumor do ângulo pontocerebelar; 
⚫ Náuseas/vômitos: enxaqueca, labirintopatia, tumor cerebral, hipertensão intracraniana; 
⚫ Disfagia/disfonia: lesões bulbares ou dos nervos responsáveis pela deglutição e fonação; 
⚫ Disfasia: lesões do hemisfério cerebral dominante por distúrbios vasculares ou neoplásicos; 
⚫ Dor/parestesia: lesões do SNP; 
⚫ Paralisia/paresia: lesões das vias motoras, centrais ou periféricas. 
 Antecedentes pessoais, familiares, hábitos de vida. 
 
Pescoço e coluna cervical 
 Carótidas: palpação e ausculta de ambas. 
 Região supraclavicular. 
 Movimentos da cabeça: pede-se ao paciente que execute movimentos de extensão, flexão, rotação e 
lateralização da cabeça. Eventual dificuldade ou limitação pode estar relacionada com doenças 
osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea. 
 Rigidez da nuca: o examinador coloca uma das mãos na região occipital do paciente em decúbito dorsal e, 
suavemente, tenta fletir a cabeça dele. Pode ocorrer resistência, defesa ou simplesmente rigidez da nuca. 
Frequentemente encontrada na meningite e na hemorragia subaracnóidea. 
⚫ Prova de Brudzinski (sinal meníngeo): o examinador repousa uma das mãos sobre o tórax do paciente em 
decúbito dorsal e membros estendidos e, com a outra, colocada na região occipital, 
executa uma flexão forçada da cabeça. A prova é positiva quando o paciente flete os MMII, havendo casos nos 
quais se observam flexão dos joelhos e expressão fisionômica de sensação 
dolorosa. 
 Transição craniovertebral: deve-se observar especialmente se existe o 
chamado “pescoço curto”, o qual pode denunciar deformidades ósseas, 
como redução numérica das vértebras cervicais, platibasia (crânio mais 
achatado) e impressão basilar. 
 
Coluna lombossacra 
 Movimentos: solicita-se ao paciente que execute movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização da 
coluna, e observa-se a eventual existência de limitação na amplitude dos movimentos e em que grau. As causas 
são as mesmas citadas para a coluna cervical. 
 Provas de estiramento de raiz nervosa: 
⚫ Prova de Lasègue (sinal meníngeo): com o paciente em decúbito dorsal e os MMII estendidos, o examinador 
faz a elevação de um membro inferior estendido. A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face 
posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30° de elevação); 
⚫ Prova de Kernig (sinal de meníngeo): consiste na extensão da perna, 
estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a 
coxa. Considera-se a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo 
do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. Outra manobra 
de Kernig é elevar ambos os MMII ao mesmo tempo; positiva se 
desencadear dor e flexão nos joelhos. Essas provas são utilizadas para o 
diagnóstico da meningite, da hemorragia subaracnóidea e da 
radiculopatia ciática. 
 
Marchas ou equilíbrio dinâmico 
 OBS: o paciente deve estar descalço e semidespido. Sempre que possível, solicitar ao paciente para realizar 
alguns passos s/ controle visual. 
 Marcha espástica ou em tesoura: hipertonia da musculatura extensora – lesão piramidal; pode 
ser uni ou bilateral. 
 Marcha escarvante: paralisia da musculatura dorsiflexora das articulações e 
pé, inervada pelo nervo fibular; pode ser uni ou bilateral. 
 Marcha atáxica cerebelar (“marcha ebriosa”): lembra indivíduo em estado de 
embriaguez alcoólica. 
 Marcha atáxica sensitiva: lesões no sistema lemniscal, sendo as mais 
frequentes aquelas afecções que se localizam nos funículos posteriores da 
medula (Mielinólise Funicular). Semelhante à marcha cerebelar (insegura e 
titubeante), entretanto, esta é rigorosamente fiscalizada pelo olhar. 
 Marcha petit-pas (simiesca ou do idoso): idosos portadores de 
arteriosclerose cerebral generalizada, paralisia pseudobulbar, atrofia cortical da 
senilidade. Caracterizada pelo paciente dar passos muito curtos e arrastar os 
pés. 
 Marcha vestibular: lateropulsão quando anda. Lesão no labirinto. 
 Marcha claudicante: a paciente manca p/ um dos lados. Ocorre na 
insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. 
 Marcha parkinsoniana: o doente anda como um bloco, enrijecido, s/ movimento 
automático dos braços. A cabeça inclinada p/ frente e os passos miúdos e rápidos, 
dando a impressão de que o doente vai cair p/ frente. Tem um modo característico de mudar 
sua direção, conhecido como “virar em bloco”. 
 Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, o paciente mantém 
o membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada 
em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não 
flexiona, por isso, a perna se arrasta descrevendo um semicírculo quando o paciente 
troca o passo. Ocorre na hemiplegia (doença vascular periférica). 
 Marcha anserina, de pato ou miopática: encontrada em doenças musculares e traduz 
diminuição da força dos MM pélvicos e das coxas. 
 Marcha tabética: p/ se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; 
os MMII são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os 
 calcanhares tocam o solo pesadamente. C/ olhos fechados, a marcha piora acentuadamente ou 
 é impossível. Indica a perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula 
 (tabes dorsalis – neurolues). 
 
Equilíbrio estático 
Disbasia: todo e qualquer distúrbio de marcha. 
 OBS: solicitar ao paciente p/ assumir a posição ereta, c/ os pés juntos e olhos abertos. O examinador deverá 
estar ao lado do paciente. Verificar se o paciente está utilizando o controle visual. Depois, pedir ao paciente 
que feche os olhos. 
 
Motricidade voluntária 
 Observar maior ou menor grau de dificuldade respiratória, denunciando déficit do diafragma e/ou dos 
músculos respiratórios. 
 Inspecionar energia e velocidade, simetria. 
 Movimentos finos: abotoar roupas. 
Motricidade espontânea 
 Afastadas as condições locais extraneurológicas (abscesso, anquilose, retração tendinosa), as causas de 
redução ou abolição do movimento voluntário são representadas por lesão dos neurônios motores e/ou de 
suas vias (sistema piramidal, colunas ventrais da medula e nervos). 
Força muscular 
 OBS: Repetir os movimentos anteriores, porém com oposição do examinador. 
 Padrão de fraqueza: n. periférico único; raiz nervosa única; difusa/simétrica/proximal > ou < distal; piramidal; 
 Provas deficitáriasvoluntárias: 
⚫ Mingazzini; 
⚫ Barré. 
Fraqueza 
 Generalizada ou localizada. 
 Progressiva ou abrupta. 
 Uni ou bilateral. 
 Proximal ou distal: 
⚫ Proximal bilateral: miopatias; 
⚫ Distal bilateral: polineuropatias; 
⚫ Piora com esforço: miastenia gravis. 
 
Tônus muscular 
 OBS: Movimentação passiva realizada ao nível das articulações dos MMII e MMSS. Feito com o paciente em 
decúbito dorsal. 
 Movimentos passivos: 
⚫ Passividade: se há resistência (tônus aumentado) ou se a passividade está além do normal (tônus diminuído); 
⚫ Extensibilidade: se existe ou não exagero no grau de extensibilidade. Assim, na flexão da perna sobre a coxa, 
sugere-se diminuição do tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo fácil. 
-> Em um paciente, a percussão da região malar causa contração involuntária da hemiface homolateral (sinal 
de Chvostek) e, durante a verificação da pressão arterial, quando se inflou o manguito do manômetro aneroide 
houve uma contração espasmódica da mão em forma de “mão de parteiro” (sinal de Trousseau). Estas 
manifestações costumam se relacionar com a presença de hipocalcemia. 
Hipotonia e hipertonia 
 Na hipotonia, observam-se o achatamento das massas musculares no plano do leito, 
consistência muscular diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada e prova 
de balanço com exageradas oscilações. 
 Na hipertonia, observam-se consistência muscular e extensibilidade aumentadas, passividade 
diminuída e prova do balanço com reduzidas oscilações. 
⚫ Ocorre nas lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal: 
- Piramidal (espasticidade): observada comumente na hemiplegia, na diplegia cerebral infantil, 
na esclerose lateral amiotrófica e na mielopatia compressiva. Apresenta pelo menos duas 
características: 
* É eletiva, atingindo globalmente os músculos, mas com predomínio dos extensores dos MMII 
e flexores dos MMSS. Essas alterações determinam a clássica postura de WernickeMann; 
* É elástica, com retorno à posição inicial de um segmento do corpo no qual se interrompeu o 
movimento passivo de extensão. 
Postura em descerebração: inconsciência, braços aduzidos, cotovelos estendidos, 
pronação dos antebraços. 
- Extrapiramidal (rigidez): ocorre no parkinsonismo, na degeneração hepatolenticular e em outras doenças do 
sistema extrapiramidal. Apresenta duas características básicas: 
* Não é eletiva, portanto, acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista; 
* É plástica, com resistência constante à movimentação passiva; está geralmente associada ao 
sinal da roda denteada, que se caracteriza por interrupções sucessivas ao movimento. 
⚫ Também pode ser transitória e/ou intermitente, como ocorre em determinadas condições clínicas 
(descerebração, síndrome meníngea, tétano e intoxicação estricnínica). 
Outras alterações 
 Miotonia: relaxamento alentecido após contração muscular. Pode ser demonstrada solicitando ao paciente 
que cerre o punho e, em seguida, abra a mão rapidamente. Se houver o fenômeno miotônico, a mão se abrirá 
lentamente. Pode também ser elicitada após percussão com martelo neurológico no corpo do músculo. Ocorre 
na distrofia miotônica de Steinert e na miotonia congênita de Thomsen. 
 Distonia: contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, o que pode ocasionar posturas 
anômalas intermitentes ou persistentes. A postura adotada é, em geral, no extremo de extensão ou flexão. São 
exemplos o torcicolo espasmódico, a cãibra do escrivão e a distonia muscular deformante. 
 Paratonia ou gegenhalten: o paciente aparentemente se opõe à tentativa do examinador em movimentar seu 
membro. Ocorre em lesões frontais bilaterais. 
 Crianças, mulheres e idosos apresentam tônus diminuído. 
 Em determinadas condições locais (retração tendinosa), gerais (convalescença prolongada) ou fisiológicas 
(contorcionismo), o tônus muscular também costuma sofrer modificações. 
 
Coordenação 
 Manobra calcanhar-joelho. 
 Pesquisa do sinal do livro: paciente em decúbito dorsal, de braços fechados, fazer um abdominal. 
 Manobra índex-naso. 
 Disdiadococinesia: dificuldade de executar movimentos coordenados e alternados. Exemplo: pronação e 
supinação das mãos. 
 Eudiadococinesia: quando a função está preservada. 
 Adiadococinesia: quando há não somente a dificuldade de executar movimento coordenados e alternados, 
mas essa função está ausente. 
 Manobra do rechaço (Stewart-Holmes). 
 
Reflexos 
Reflexos exteroceptivos ou superficiais 
 Reflexo cutaneoplantar (L4-S2). 
⚫ Se ocorrer bilateralmente, é compatível c/ normalidade; 
⚫ Na abolição, é um dos sinais de lesão do Neurônio Motor Periférico (Inferior) – neuropatia periférica; 
⚫ Se ocorrer extensão do hálux, c/ frequente abertura em leque das demais articulações e flexão involuntária 
do joelho, temos o Sinal de Babinski – sinal mais fiel de lesão piramidal. 
 Reflexos cutaneoabdominais: paciente em decúbito dorsal, parede abdominal em completo relaxamento, o 
examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis: superior (T7-T10), médio e inferior 
(T10). 
⚫ Resposta normal é a contração dos músculos abdominais, que determina um leve deslocamento da cicatriz 
umbilical para o lado estimulado. 
 Reflexo anal superficial: estimula a mucosa anal de leve, ocorrendo contração. 
⚫ Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, 
mesmo na ausência de alterações do SN (obesidade, pessoas idosas, multíparas). 
 Reflexo cremastérico (L1-L2): tem contração testicular, no calor ele relaxa, e no frio ele contrai. 
 Reflexo bulbocavernoso: apertar a glande, tanto do pênis, como do clitóris, e haverá contração do ânus. 
 Pesquisa do sinal de Tromner: dedo do paciente em pinça, pega a parte proximal do 3º dedo e dá um 
peteleco nele, tem que ver se há uma união do 3º e do 1º dedo, se ocorrer uma junção dos dois, é patológico. 
 Pesquisa do sinal de Hoffman. 
 Reflexo flexor dos dedos de Wartenberg: pode ser observado em pessoas normais, mas é exacerbado na 
síndrome de liberação piramidal. É desencadeado pela percussão dos dedos da mão do observador sobre os 
dedos do paciente, com a mão em supinação, desencadeando a flexão dos dedos. 
Reflexos profundos, miotáticos ou de estiramentos fásicos 
 MMII: 
⚫ Reflexo patelar (L3-L5); 
⚫ Reflexo aquileu (S1 nervo ciático). 
 Nos pacientes com lesão do cerebelo é comum a resposta em pêndulo do reflexo patelar (reflexo patelar 
pendular), consequência da hipotonia. 
 MMSS: normalmente hipoativos. Hiperatividade é sempre patológica. 
⚫ Reflexo bicipital (C5-C6 nervo musculocutâneo); 
⚫ Reflexo tricipital (C7 nervo radial); 
⚫ Manobra de Jendrassik: pedir ao paciente para fazer um gancho com as duas mãos bem forte, olhando para 
cima, o que pode causar contração dos MMII. 
 O reflexo fotomotor direto ausente sempre é patológico, servindo ainda como critério diagnóstico da morte 
cerebral. 
 
Sensibilidade 
 SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA: 
⚫ Sensibilidade dolorosa epicrítica: possui sistema neuronal bem definido (Sistema Extralemniscal); 
⚫ Sensibilidade táctil. 
 SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA CONSCIENTE: 
⚫ Cinestesia; 
⚫ Artrestesia ou sensibilidade postural: segurar hálux pelas faces laterais, o coloca-se lentamente p/ cima ou p/ 
baixo. Maioria das lesões no Sistema Lemniscal exibe comprometimento da sensibilidade cinético-postural, mas 
em lesões mais amenas, o comprometimento postural precede ao da cinestesia; 
⚫ Palestesia ou sensibilidade vibratória; 
⚫ Barestesia; 
⚫ Grafestesia. 
Estereognosia 
 Astereognosia ou agnosia tátil: quando se perde esta função, é indicativa de lesão do lobo parietal 
contralateral. 
 Havendo alterações, o registro será feito em esquemas que mostram a distribuição sensitiva corporal ou, 
então, discriminativamente: 
⚫ Diminuição da sensibilidade tátil; 
⚫ Abolição da sensibilidade vibratória; 
⚫ Aumento da sensibilidade superficial dolorosa. 
 
Função cortical superior(função cognitiva) 
 Nível de consciência: alerta, confuso, sonolento, torporoso (redução da sensibilidade e dos movimentos 
corporais), comatoso (em coma). 
 Orientação pessoal, tempo e espaço. 
 Linguagem e fala (afasia, disfasia, disartria, etc.). 
 Agnosia: perda da capacidade de reconhecimento. 
⚫ Agnosia visual: “enxerga, mas não vê”. 
 Apraxia: perda da atividade gestual consciente e intencional, falta de 
codificação da sequência do movimento, na ausência de qualquer 
alteração de força e sensibilidade. 
 Cognição: conjunto de funções intelectuais que estão localizadas no 
córtex cerebral (funções corticais superiores). Engloba a memória, praxia, 
gnosia, inteligência, leitura, escrita, interpretação, capacidade emocional, julgamento. 
 Testes de triagem: mini mental, relógio, moca, animal, 1 minuto. 
 Doença de Alzheimer: altera a cognição. 
 Córtex até o corno anterior: 1º neurônio motor ou neurônio motor superior (trato corticoespinhal). Lesões 
aqui causam perda de força. 
 Corno anterior até a 1ª estrutura que sai dele (estruturas periféricas): 2º neurônio motor ou neurônio motor 
inferior. Lesões aqui causam perda de força. 
 Coreia: movimentos involuntários repetitivos, breves, irregulares e relativamente rápidos que começam em 
uma parte do corpo e passam para outra parte, de modo abrupto, imprevisível e, geralmente, contínuo. 
 Balismo: movimento involuntário anormal, do tipo coreico, de grande amplitude, violento, em arremesso, 
envolvendo a musculatura apendicular proximal e axial. 
 Atetose: caracterizado pelo movimento lento, involuntário, contorcido e com tremor dos dedos, mãos, pés e, 
em alguns casos, braços, pernas, pescoço e língua. 
 Fasciculações: uma contração muscular pequena, local, momentânea e involuntária que pode ser visível sob a 
pele ou detectada mais profundamente.