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LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA Qualquer alteração do metabolismo dos lipides (HDL, LDL, triglicerídeos) HDL: fração boa LDL: fração aterogênico, é a pior pela formação de placas. A formação de placas é um processo a longo prazo, desde que nasce. Uma doença isquêmica não é repentina, é a longo prazo Carótida antes e depois do procedimento de desobstrução: A placa móvel é mais grave porque pode se mover e ir para um vaso mais estreito o Primaria: ▪ Por defeitos genéticos que causem defeito na metabolização dos lipídios ▪ Normalmente se apresenta em mais jovens ▪ São mais agressivas e mais difíceis de tratar ▪ Deposito de lipídios formando xantomas tendinosos (tendão abaulado), calcificaão acinzentada no arco corneano, xantelasma (pálpebra), xantoma tuberoeruptivo, xantoma eruptivo e xantoma palmar ▪ Excesso de triglicerídeos: sobrenadante cremoso (comum em dislipidemia primária); não consegue fazer analise de LDL e não calcula LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA o Secundaria: doenças, drogas ou hábitos de vida ↑TGL e ↓HDL ↑TGL e ↓LDL ↑LDL e ↓HDL ↑CT e ↓HDL ↑TGL, ↑CT e ↑HDL ↑TGL ↑TGL, ↑LDL e ↓HDL ↑TGL e ↓HDL Ç ↑ Hipotireoidismo Hepatopatia crônica Colestase Sindrome nefrótica Anorexia ↑ Obesidade Excesso de carboidratos DM Etilismo Uremia Estrogênio Sedentarismo Acromegalia Cushing HIV Gestação Hipotireoidismo ↓ Tabagismo Hepatite C Anabolizantes DM HIV Obesidade Sedentarismo NOTA: Ao pedir lipidograma vem tudo e não deve pedir só colesterol e sim colesterol total e frações! o Anamnese ▪ Idade e sexo ▪ Dieta: o que come em casa no dia a dia ▪ Exercícios: quantos dias, tempo por dia e o que ▪ Tabagismo, etilismo, drogas, medicamentos em uso ▪ Causas secundarias: tratar a doença de base ou retirar medicamentos causadores ▪ Patologias ▪ Histórico familiar (AVC, IAM em quem e idade quando teve) o Clínica: ▪ IMC ▪ Estigmas ▪ Circunferência abdominal o Laboratório: ▪ Exame de plasma ▪ Dosagem plasmática (CT, TG, HDL) ▪ Formula Friedewald (LDL: CT – HDL – TGL/5) → LDL = COLESTEROL TOTAL – HDL – TRIGLICERIDEOS / 5 (perde a fidedignidade quando tgl está maior que 400) ▪ Não-HDL colesterol: CT – HDL ▪ Glicemia de jejum ▪ Hemoglobina glicada ▪ FRn (função renal) ▪ FT (função tireoidiana) ▪ FHep (função hepática): analisa e vê o que tem necessidade de pedir o Pedir lipidograma se: LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA ▪ Doença arterial coronariana ou doença vascular aterosclerótica ▪ Alto risco: HAS, DM, obesidade ▪ História familiar positiva ▪ Estigmas de dislipidemia ▪ Pancreatite ▪ Medicamentos: TRH ou Roacutan ▪ Se não se enquadrar nos critérios acima, solicitar a partir dos 20 anos e a cada 5 anos o História familiar de evento cardiovascular prematuro (Mulher < 55 anos e Homem < 65 anos) o Hipercolesterolemia primária (LDL: 160-189 mg/dL e não-HDL: 190-219 o Sindrome metabólica o DRC (TFGe<60, não tratada com diálise ou transplante renal) o Condições inflamatórias crônicas (AR, HIV) o História de menopausa prematura (<40 anos) e de condições associadas a gravidez que aumentam posteriormente o risco cardiovascular (pré-eclampsia) o Raça/etnia de alto risco: ascendência do sul da Ásia o Hipertrigliceridemia primária (TGL > 175 em 3 medidas) o Aumento de PCRu: ≥2mg/dL o Aumento de Lp(a): ≥50mg/dL o Escores de risco: ▪ Escore de risco global ▪ Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) ▪ Reynolds Risk Score ▪ United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Risk Engine ▪ Framingham ▪ Calculadora de risco cardiovascular brasileira: pacientes com IAM, derrame, obstrução carótida, algum evento parecido já sabe que é alto risco, não precisa colocar na calculadora LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA o Alvos: ▪ Não-HDL: 30 mg/dl acima da meta do LDL ▪ Mínimo de tempo para reavaliar o perfil lipídio após tto medicamentoso: 6 semanas MEV • Tabagismo • Álcool • Exercício físico: • Aeróbia 30 min 4-6x/sem (200 kcal/d) • Fortalecimento muscular • Diminuir TGL e aumentar HDL (quanto mais alto melhor, é um efeito protetor) • Dieta: orientação básica, mas encaminhar ao nutricionista • Dieta do mediterrâneo (oleaginosas, frutas, verduras, um pouco de vinho, azeites bons) é a com mais benefícios para dislipidemia: ação antioxidante com diminuição do LDL • Fitosteróis 2g/dia + Estatina → diminui LDL em 10% • Baixo risco: insistir em MEV por 6 meses • Risco moderado: insistir em MEV por 3 meses • Alto risco: MEV + medicamento FÁRMACOS • ESTATINAS (INIBIDORES DA HMG-COA REDUTASE): ➢ São os hipoglicemiantes de escolha na atualidade, sendo prescritas, geralmente em monoterapia. Além de baixar os níveis de LDL-c, as estatinas possuem efeito antiaterosclerótico independente do efeito hipolipemiante, pois são drogas “estabilizadoras do endotélio” (devido aos chamados efeitos pleiotrópicos, que incluem uma provável ação anti- inflamatória nas placas de ateroma) ➢ Tratar hipercolesterolemia ➢ Diminuir LDL ➢ Diminui LDL em 21-55% e TGL em 6-30% ➢ Aumenta HDL em 2-10% ➢ Ação maior noturna, deve usar a noite quando de meia vida curta (Sinvastatina) ➢ Meia vida longa pode tomar qualquer horário do dia (Rosuvastatina e Atorva) ➢ Ação: melhora função endotelial, estabiliza placa mole e instável evitando que se rompa, diminui inflamação e oxidação Lp, antitrombótico ➢ Efeitos colaterais: miopatia, hepatotoxicidade, aumento discreto da glicemia. Por isso é importante tratar quem precisa ser tratado e insistir no MEV quando possível, pela avaliação do risco/beneficio ➢ Não deixa de usar estatina porque o paciente é diabético, potencializa os medicamentos para diabetes e inicia a estatina ➢ Contraindicação: gravidez, lactantes e hepatopatias agudas ➢ Benefícios na prevenção primaria (primeiro AVC, IAM) e secundaria (evitar tem um segundo IAM, AVC...) ➢ Se não alcançar a meta pode dobrar a dose, mas baixa em torno de 6%, o ideal é adicionar outra medicação. Mas na pratica dobra a dose pelo custo Ê LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA ↓ > ROSUVA 20 a 40mg ATORVA 40 a 80mg ↓ ROSUVA 5 a 10mg ATORVA 10 a 20mg SINVA 20 a 40mg PRAVA 40 a 80mg FLUVA 40 a 80mg PITA 2 A 4mg LOVA 40MG ↓ < SINVA 10mg PRAVA 10 A 20mg PITA 1mg LOVA 20mg FLUVA 20 a 40mg 10 a 40 mg/dia 10 a 80 mg/dia 2 a 4 mg/dia 20 a 40 mg/dia 10 a 80 mg/dia 20 a 40 m/dia 20 a 80 mg/dia ➢ Equivalência: 10mg de Rosuva = 20mg de Atova = 4mg de Pita = 40-80mg de Sinva • INIBIDORES DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE COLESTEROL: ➢ Ezetimibe/Vytorin (opção secundaria): diminui LDL de 10 a 25% e quando associado a estatina diminui em + de 25%, efeitos colaterais são raros, mas aumenta o custo ➢ O ezetimibe é um medicamento que inibe a absorção de colesterol alimentar e biliar sem afetar a absorção de vitaminas lipossolúveis, triglicérides ou ácidos biliares. Na dose de 10mg, o ezetimibe diminui em até 50% a absorção intestinal do colesterol, resultando em queda de 15 a 20% do LDL. Sua eficácia é maior quando utilizado em associação às estatinas, “potencializando” o efeito hipolipemiante destas últimas. • FIBRATOS: ➢ Escolha em TGL>500 mg/dl, abaixo de 500 deve insistir em MEV e tratar LDL com estatinas (o TGL não tem papel na formação de placas, por isso é mais importante manter o LDL na meta) ➢ Diminui TGL em 20 a 35% e o LDL é variável entre 10 e 20% ➢ Aumenta o HDL em 6 a 18% ➢ Efeitos colaterais: dor muscular/mipatia (pede dosagem de CPK e se tiver acima de 7 a 10x o limite superior, precisa avaliar a suspensão da estatina porque o risco de rabdomiólise é maior), astenia, prurido, cefaleia, gastrointestinais ➢Atenção: se insuficiência renal usar genfibrozila (não usar se TFG<15) ➢ Contraindicação: litíase biliar, alteração da função hepática, gestantes ou lactantes ➢ Ciprofibrato (Lipless): 100mg/dia em uma tomada ➢ Fenofibrato (Lipanon): 250 mg/dia em uma tomada ➢ Gemfibrozil (Lopid): 900mg 1x/dia ou 600mg em duas tomadas ➢ Benzafibrato (Cedur): 500 mg/dia em uma tomada ➢ Etofibrato (Tricerol): 500mg/dia em uma tomada ➢ Clofibrato (Lipofacton): 1,5-8 mg/dia em duas a quatro tomadas ➢ Dislipidemia mista e TGL < 500mg/dl (DM com TGL > 204 e HDL < 34): Fenofibrato com Rosuva ou Atorva e tomar em horários distintos, para evitar interação • ÁCIDO NICOTÍNICO: ➢ Escolha para HDL ➢ Aumenta HDL em 15 a 35% ➢ Diminui LDL em 5 a 25% e TGL em 20 a 50% ➢ Dose de 500 mg até 2g ➢ Efeitos colaterais: prurido, náuseas, tontura, hiperglicemia, rubor facial (associar AAS 30 min antes ou Laropipranto – Cordaptive) ➢ Ineficaz para reduzir eventos cardiovasculares LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA ➢ Suspensão do mercado, mas pode fazer manipulado • RESINA SEQUESTRADORA DE ÁCIDOS BILIARES: ➢ Na pratica não usa ➢ Reduz absorção enterohepática de colesterol ➢ Diminui LDL em 15 a 25% e TGL em 2 a 16% ➢ Aumenta HDL em 3 a 8% ➢ Escolha: período reprodutivo e crianças, mas hoje tem estatinas para esse grupo ➢ Colestiramina (Questran): 4g 2x/dia até 24g/dia ➢ Colestipol ➢ Colesevelan ➢ Colestimide ➢ Efeitos colaterais: plenitude abdominal, flatulência, constipação, náuseas • OMEGA-3: ➢ Peixes gordos (salmão, mequerel, tuna, sardinha) e óleos de peixe ➢ Diminui TGL em 27 a 45% e CT em 7 a 10% ➢ Aumenta HDL em 5 a 10% ➢ Alto custo ➢ Efeitos colaterais: eructações, flatulência, piora glicemia no DM ➢ Pode causar aumento paradoxal de aumento de LDL em 5 a 10% ➢ Estudo REDUCE IT (2019): 4g de ácido etil eicosapentaenóico (VASCEPA) diminuiu em 25% eventos CV; FDA instituiu a terapia adjunta a estatina de DCV ou DM + 2 fatores de risco par DCV • INIBIDOR DA PCSK-9: ➢ É o mais potente para baixar colesterol ➢ A enzima PCSK-9 se liga ao receptor do LDL e ele não volta a superfície, resultando em menos LDL na superfície e mais juntando placa dentro da corrente sanguínea. O remédio inibe a enzima ➢ Alirocumab (Praluent) ➢ Evolocumab (Repatha) ➢ Diminui: LDL em 48 a 71%, não-HDL em 49 a 58% e CT em 36 a 42% ➢ Alto custo (tto crônico, aplicação subcutânea nos mesmos sítios de insulina): 1500 reais/mês ➢ Indicação: adultos com hipercolesterolemia primaria (família heterozigótica e não familiar) ou dislipidemia mista (adjuvante a dieta) que não alcançaram meta com outras drogas ➢ Incapacidade de atingir os níveis alvos predefinidos do LDL com o máximo de estatina tolerada, em combinação a estatina ou a estatina associada a outras terapias hipolipemiantes ou nos intolerantes a estatina ➢ Diminui evento primário e secundário o Não é recomendado inicio de estatina em diabéticos dialíticos (pré dialise pode) o Diabético em IRC que iniciam dialise usando estatina, deve mantê-la o Não é recomendado inicio de estatina em pacientes com DM com insuficiência cardíaca classe III e IV