Avaliação CIF

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Estágio Supervisionado em Lesões Neurológicas e musculoesqueléticas – DERDIC
Preceptora: Vivian 
Juliana Santos Faciulli – 15/04/21
Tarefa 1 – Explicar como é feita a avaliação de cada balão do mapa mental realizado
1. Anamnese
A anamnese será realizada através do primeiro contato e conversa com o paciente. Ela engloba dados pessoais do paciente (como nome, idade, profissão, endereço...), a queixa do paciente, a história regressa da moléstia atual, a presença de outras patologias que podem influenciar na queixa ou no tratamento do paciente, fatores que melhoram ou pioram a queixa do paciente, como é a rotina do paciente (quais são suas atividades de vida diária, seu sono, com quem vive, como é o ambiente em que vive, quais são suas dificuldades no dia a dia...), como é o perfil emocional do paciente, em quais atividades sociais ele se envolve, se ele possui antecedentes médicos, exames, tratamentos anteriores...
2. Queixa funcional
Praticaremos a escuta e buscaremos entender qual é a queixa do paciente, o que o incomoda nesta atividade, qual dificuldade ele sente ao realizá-la, onde ele tem dificuldade na realização da atividade e depois da escuta, avaliaremos a queixa do paciente. 
3. Avaliação da queixa
Avaliaremos a queixa do paciente o colocando na situação em que a queixa ocorre. Por exemplo, se a queixa do paciente for a marcha, pediremos que ele realize a marcha para podermos avaliá-la. Também podemos alterar aspectos em que a tarefa deve ser realizada buscando entender e analisar de maneira mais completa a queixa. 
4. Limitações de ADM/ Edemas/ Retrações/ Encurtamentos
É importante observar as limitações de ADM através dos movimentos realizados pela paciente e através de uma goniometria para dados mais precisos. Podemos relacionar essa limitação com os edemas, as retrações e os encurtamentos. Podemos avaliar se há a presença de edema e de retrações através da inspeção e palpação da região que está sendo avaliada. Através da inspeção e de testes específicos podemos verificar se há um encurtamento muscular que interfere na ADM de certa articulação, como por exemplo, podemos avaliar se há encurtamento de isquiotibiais com o paciente em decúbito ventral e realizando de maneira passiva no paciente uma flexão do quadril com o joelho estendido, e consequentemente, afastando a origem e inserção dessa musculatura. Há uma determinada amplitude que o paciente deve alcançar mesmo com a tensão de estiramento, e se essa amplitude não for alcançada, há um encurtamento muscular.
5. Força muscular
A força muscular pode ser realizada através dos testes de força muscular da Kendall, nos quais colocaremos uma força contrária à ação do musculo avaliado. Assim, podemos classificar a força do paciente de 0 a 5: 
· 0 = ausência de contração muscular
· 1 = contração muscular sentida à palpação, mas não há movimento articular
· 2 = há movimentação da articulação, mas a força do paciente não vence a gravidade
· 3 = a força do paciente vence a ação da gravidade, mas não vence a resistência do avaliador
· 4 = a força do paciente vence uma resistência leve aplicada pelo avaliador
· 5 = a força do paciente vence uma resistência mais intensa aplicada pelo avaliador 
6. Avaliação da cognição/ Mudança comportamental
É preciso ver se o paciente apresenta alguma alteração cognitiva que o impeça de realizar as atividades. Caso acharmos que o paciente possua essa alteração cognitiva, podemos avaliá-lo através de questionários e testes específicos. 
7. Tônus muscular
Podemos testar o tônus muscular do paciente realizando uma tensão no musculo que deve ser avaliado. Por exemplo: se quisermos testar o tônus do tríceps sural, colocamos o pé em dorsiflexão e o levamos para flexão plantar, observando se há a alteração do tônus. Assim realizamos o movimento de maneira lenta e rápida para vermos a resposta aos diferentes tipos de estímulos. 
8. Alteração de reflexos
O paciente pode ser hiporreflexivo ou hipereflexivo de acordo com o tipo de lesão neuronal. Podemos avaliar os reflexos através do martelinho para reflexos. 
9. Déficit de sensibilidade profunda e superficial
A sensibilidade profunda será responsabilidade de receptores mais profundos, como o fuso muscular e o OTG, e a sensibilidade superficial será responsabilidade de receptores mais superficiais, como por exemplo, mecanorreceptores, termoceptores, nociceptores. Podemos avaliar a sensibilidade profunda através de exercícios que demandem uma maior propriocepção do indivíduo. E podemos avaliar a sensibilidade profunda através da palpação, ou no uso de certas terapias, por exemplo: quando usamos a crioterapia em um edema, precisamos monitorar a percepção de frio do paciente.
10. Equilíbrio (Ajustes tônicos, antecipatórios, reativos)
É necessário correlacionar os itens anteriores com as alterações no equilíbrio. Podemos avaliar o equilíbrio observando o paciente em bipedestação, alterando a base de apoio do mesmo (posição com as pernas abertas, pernas fechadas, um pé na frente do outro, tirar um pé do chão...) e o privando de sentidos que influenciam no equilíbrio (pedindo para ele fechar os olhos, movimentar a cabeça e usando uma tábua de propriocepção).
Tarefa 2 – Anotações realizadas sobre o caso da Stéfani
· Pcte 20 anos, e teve um tumor cerebral que atingiu muitos pares de nervos cranianos e parte do tronco encefálico, causando alterações visuais, auditivas, fonéticas, paralisia facial, ataxia mista (equilíbrio prejudicado, alterações vestibular e cerebelar). Stéfani é muito independente, faz curso de inglês e “artesanatos” para vender, frequenta a DERDIC desde 2011, onde realizava fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. 
· Alterações posturais: joelhos valgos, rotação interna de quadril – tentativa de manter o equilíbrio através do aumento da base de apoio (?)
· Teste index-nariz: Realizou bem o teste nos lados direito e esquerdo, mas teve mais dificuldade com os olhos fechados, diminuindo a velocidade da movimentação. Na realização do teste, apresentou um pouco de dismetria, colocando o dedo um pouco acima ou abaixo da ponta do nariz. 
· Teste disdiadococinesia: Realizou o teste bem, mas teve dificuldade ao aumentar a velocidade. Com os olhos fechados, aumenta a incoordenação.
· Realiza flexão e abdução de ombro quando vai movimentar o braço. 
· Dificuldade de equilíbrio nas posições ajoelhada, ajoelhada com um pé apoiado (posição de pedido de casamento) e quando se é diminuída a base de apoio, como quando se coloca um pé na frente do outro. 
· Fraqueza de músculos do tronco, de extensores de joelho (lado esquerdo mais fraco que o direito), e de extensores de quadril (provavelmente glúteo) – Força muscular grau 3.
· Mostrou dificuldade de realizar tarefas em cadeia fechada.
· Hipotonia. 
Deficit Sensibilidade Propriocepção 
Equilíbrio (ajustes tônicos, antecipatórios, reativos)
Deficit Sensibilidade Superficial 
Tônus Muscular
Força Muscular
QUEIXA FUNCIONAL (marcha dentro de casa)
Avaliação da queixa
Alteração de reflexos (reflexos primitivos)
Nível Cognitivo/Alteração comportamental
Limitações de ADM/ edema (condição dos tecidos)/ retrações/ encurtamentos
Anamnese
- Como é a casa (o ambiente)?;
- HMA;
- Histórias pregressas (medicamento, cirurgias,...);
- Antecedentes;
- Rotina (AVDs) quais atividades mais dificuldade (independência)