Endometriose: definição, sintomas e diagnóstico

Prévia do material em texto

Haíssa Maria Augusto Soares
Endometriose
Endometriose é definida como a presença de focos de endométrio fora da cavidade uterina. Podemos ter tecido endometrial nos ovários, ligamentos uterossacros (local mais comum em casos de dor pélvica crônica), peritônio, intestino (mais comumente em sigmoide e reto), vias urinárias. Podemos ter em locais extra-pélvicos, como pulmão, porém é bem mais raro. 
Cerca de 10% das mulheres no mundo têm endometriose
Nos ovários, podemos ter um foco de endometriose encapsulado, sendo chamado de endometrioma que é bem comum e frequente. É importante lembrar que endometrioma não é qualquer foco de endometriose.
Há diversas teorias que tentam explicar a origem da endometriose e a mais conhecida é a da menstruação retrógrada (Sampson), com refluxo da menstruação para as tubas uterinas e queda para a cavidade pélvica com formação de focos de endometriose. Mas é apenas uma teoria pois estudos demonstraram que cerca de 90% das mulheres tem um pouco de menstruação retrógrada, logo, a maior parte das mulheres que tem menstruação retrógrada não tem endometriose.
Dentre outras hipóteses, temos:
· Metaplasia celômica - tecido indiferenciado com capacidade de se diferenciar em células de endométrio por algum erro de diferenciação;
· Teoria de Javert ou teoria combinada - combinação da menstruação retrógrada e da metaplasia celômica;
· Teoria Imunológica - estudos mostram que as células natural killer e fagócitos deveriam destruir células ectópicas, mas, em alguns casos, elas ignoram esse endométrio ectópico, levando a uma endometriose;
· Teoria da Implantação - nas cesárias, acredita-se que, se utilizar o mesmo fio que fez a rafia do útero na aponeurose, é possível que haja implantação de células endometriais na aponeurose, é uma teoria mais de iatrogenia;
Dentre os fatores de risco da endometriose, temos:
· Brancas;
· Elevado nível socioeconômico;
· Fatores genéticos - mulheres com diagnóstico de endometriose é mais comum que as filhas também tenham. Irmã, mãe, tia;
· Baixo IMC;
· Ansiedade;
· Menarca precoce e menopausa tardia - maior janela estrogênica;
· Nuliparidade;
Os focos de endometriose são achocolatados e crescem pelo estímulo estrogênico, logo, não existe na infância nem no pós-menopausa, sendo assim uma doença do menacme. 
Na clínica, algumas mulheres podem ser assintomáticas, tendo a doença e nunca descobrir. Nas sintomáticas, o principal sintoma é a dismenorreia secundária (menstruação dolorosa) e é importante saber que a principal causa de dismenorreia secundária é a própria endometriose. A dor ocorre pela descamação endometrial na cavidade peritoneal, recrutando marcadores inflamatórios com um processo inflamatório doloroso. 
A dor é pélvica cíclica - dói, menstrua (piorando a dor) e depois passa
Além da dor, as pacientes podem se queixar de dispareunia (dor na relação sexual) que acontece por implantes de endometriose no fundo de saco de Douglas (perguntar se é profunda ou no início da penetração) e essas pacientes podem se queixar também de infertilidade pela reação inflamatória da tuba uterina, tornando o ambiente hostil à fecundação, por implantes grandes na tuba, ocluindo-a totalmente ou por endometriomas com disfunção ovulatória.
Uma das grandes causas de infertilidade feminina é a endometriose
A extensão da doença não tem relação com a intensidade dos sintomas, logo, podemos ter pacientes com pelve cheia de endometriose, mas não é muito sintomática e podemos ter pacientes com pouca endometriose e sintomas extremos.
O ideal é fazer o exame físico durante o período menstrual, pois é o momento em que a mulher está mais sintomática, porém é muito limitado, pois podemos não encontrar nada (exame físico normal) e, às vezes, é possível sentir nodularidades em fundo de saco vaginal (confusão com fezes). 
O USG transvaginal deve ser feito, mas é melhor que seja pedido com um preparo de intestino (para não ter resíduos que atrapalhem na interpretação do exame), podendo ver áreas sugestivas de implantes endometrióticos, além de ver, em casos de endometrioma, a presença de uma lesão encapsulada com áreas de permeio chamadas de sinal do "vidro moído". A USG é o exame de escolha quando temos a suspeita de endometriose por ser barato e fácil de encontrar. A RNM é ótima para ver endometriose, principalmente profunda, porém tem um alto custo. 
O exame padrão-ouro para endometriose é a videolaparoscopia
Pacientes com endometriose de longo tempo com muita atividade inflamatória podem evoluir com a formação de aderências. Na videolaparoscopia, o tratamento dos endometriomas é feito com a ressecção da cápsula e remoção do cisto (cistectomia laparoscópica - remoção da cápsula do cisto de endometrioma).
O bom da videolaparoscopia é que, além de fazer o diagnóstico, é possível fazer o tratamento no mesmo momento com a cauterização (mais comum) ou ressecção dos focos de endometriose. Também é possível desfazer as aderências que a paciente apresentar.
A síndrome de Allen-Master ocorre por endometrioses antigas que deixam fenestras no peritônio
O CA-125 é um marcador de câncer de ovário que pode estar elevado na endometriose, na DIP, na miomatose e adenomiose e, por isso, não é mais utilizado. Se estiver alto, não significa endometriose e, se estiver normal, não exclui endometriose.
O objetivo do tratamento da endometriose é deixar a paciente em amenorreia
O que divide o tratamento da endometriose é o desejo ou não de gestar da paciente:
· Não deseja engravidar - após a laparoscopia com cauterização dos focos, devemos indicar ACO combinado contínuo (amenorreia - a progesterona da pílula bloqueia o receptor endometrial de estrogênio), progesterona (dienogeste - atrofia bem os corpos de endometriose, mas pode ser qualquer progesterona), DIU de levonorgestrel (progesterona no útero leva à amenorreia), danazol ou gestrinona (esteroides sexuais sintéticos que deixam a mulher em amenorreia, mas leva a efeitos androgênicos) e análogos do GnRH (bloqueia o eixo do ciclo menstrual, melhorando muito os sintomas, mas gera um estado de pseudo-menopausa - indicado por, no máximo, 6 meses);
· Deseja engravidar - as taxas de fertilidade são bem maiores logo após a videolaparoscopia, logo, os primeiros 6 meses após o procedimento é o momento onde ela está mais fértil, sendo o mais indicado para ela tentar engravidar;
Nunca pensar que dor na menstruação é uma coisa normal
Em pacientes sem desejo de engravidar devemos pedir USG com preparo intestinal para ver se há focos endometriais e, mesmo se não for possível observar ou se tiver endometrioma menor que 6 cm, podemos tratar empiricamente, sem precisar fazer a videolaparoscopia. O tratamento empírico é feito com ACO combinado contínuo e reavaliação em 3 meses, se melhorar da dor, é muito provável que tenha endometriose. 
A principal indicação de videolaparoscopia na endometriose é o desejo de engravidar
O controle pós-tratamento é feito pela clínica (dado extremamente importante) e a recidiva da endometriose tem relação com o estádio da doença (diversos focos tem mais chances de recidivar). Sabe-se que ter endometriose aumenta em 2 a 3 vezes o risco de câncer epitelial de ovário.